Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (40) 2012

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти мужчин и женщин в Европе и обусловливают половину всей смертности на континенте. Причинами высокой заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России послужили глобальные социальные потрясения, вследствие чего с 2001 г. наблюдается рост смертности от инфаркта миокарда (ИМ) (Ощепкова Е.В., 2009).

Психогенные, личностные и социально-психологические факторы играют ведущую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Последствием развития цивилизации является резкое повышение психических и информационных нагрузок, усложнение социальной адаптации. Снижается уровень активности, инициативности индивидуума. Наступает социальная дезадаптация, меняются смысл жизни и ее ценности.

В последние годы возрос интерес к коморбидности аффективных нарушений и инфаркта миокарда.

Основная стратегия профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний — снижение общего кардиоваскулярного риска, что имеет наибольший медико-социальный эффект (Оганов Р.Г., 2007). Все это диктует необходимость своевременного выявления и адекватного лечения психоэмоциональных расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Актуальным является поиск новых психологических факторов, роль которых в патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС) еще предстоит определить (Гафаров В.В. и соавт., 2006; Chi J.S., Kloner R.A., 2003).

Клиническая характеристика обследованных больных и методов исследования

Представлены результаты обследования 117 больных ИМ (90 мужчин в возрасте 52,50 ± 6,98 года и 27 женщин в возрасте 54,07 ± 5,96 года). Контрольную группу составили 30 относительно здоровых лиц (20 мужчин, 10 женщин) без признаков ИБС и с отсутствием ишемических изменений сегмента ST во время проведения пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия).

У обследованных лиц основной группы были выявлены следующие ФР: мужской пол у 90 человек (77 %), возраст 55 лет и старше у 25 мужчин (33 %), отягощенная наследственность у 89 (76 %), активное курение до госпитализации у 71 (66,3 %), ИМТ более 25 кг/м² у 94 больных (80 %), наличие АГ в анамнезе у 68 (64,7 %), уровень ОХ более 5 ммоль/л у 69 (65,7 %), СД у 17 человек (14,78 %), МП у 19 женщин (86,3 %).

Обследованные в ходе проведения работы больные ИМ имели следующие социальные характеристики: отсутствие высшего образования (ВО) — 78 человек (64,4 %), занимали руководящую должность — 55 лиц (47 %), хронический психоэмоциональный (ПЭ) стресс в анамнезе — 68 человек (58,1 %), неблагополучное семейное положение — 24 обследованных больных ИМ (21,6 %).

Большинство пациентов были госпитализированы по поводу первого ИМ (93 человека), 24 — с повторным ИМ. Стабильная стенокардия напряжения (СтСН) имелась, по данным анамнеза, в течение года до развития заболевания у 51 человека; у 39 лиц ИМ развился на фоне «полного благополучия» со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС). Поражение передней стенки ЛЖ было выявлено у 76 пациентов, нижней — у 51 больного ИМ. Своевременно за медицинской помощью при возникновении симптомов острого коронарного синдрома (ОКС) обратился 31 больной (31,95 %). Пациентам была проведена тромболитическая терапия. ИМ без формирования зубца Q на ЭКГ развился у 33 человек, ИМ с формированием патологического зубца Q — у 76 лиц.

У обследованных лиц основной группы имели место следующие осложнения инфаркта миокарда: синусовая тахикардия, пароксизм фибрилляции предсердий, развитие кардиогенного шока (КШ) в острейшем периоде ИМ, острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) (Killip II–IV классов).

Тестирование лиц основной (направленное ретроспективно) и контрольной групп проводилось по опроснику смысложизненных ориентаций (СЖО) (Леонтьев Д.А., 2006), методикам исследования ролевых паттернов (МИРП) (Александрова Ю.В., 2001) и качества жизни (SF-36, McHorney C.A., 1993), самоактуализационному тесту (САТ) (Гозман Л.Я. и соавт., 1995).

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с использованием пакетов Statistica 6.0 for Windows и Statgraphics 6.0 Plus for Windows. Достоверность различий для дискретных показателей определяли по критерию Манна — Уитни. Статистическая достоверность присваивалась при значении p < 0,05. Для проверки гипотезы о независимости двух признаков использован ранговый коэффициент корреляции Спирмена. С целью выявления скрытых закономерностей (факторов), влияющих на наблюдаемые показатели, применяли линейный факторный анализ.

Обсуждение результатов

Социально-экономические преобразования в обществе позволяют прогнозировать увеличение роли психоэмоциональных факторов в развитии ССЗ (Сидорен­-ко Г.И., 2004). В возникновении ИБС и ее прогрессировании большое значение имеют изменения образа жизни и поведенческих стереотипов. Не влияя на эти составляющие, приостановить развитие заболевания невозможно (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007).

Смысложизненные ориентации, самоактуализация личности и поведенческие паттерны ранее не были рассмотрены как факторы риска развития инфаркта миокарда у лиц без ИБС и/или у пациентов, перенесших его.

Обследованные нами больные ИМ имели патологически высокую целеустремленность и представляли себя сильными личностями, обладающими достаточной свободой выбора, чтобы построить жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о ее смысле. У них было большее количество невротических профессиональных, родительских и супружеских паттернов; они имели менее опытное, чем лица без признаков ИБС, отношение к детям. Больные ИМ были относительно независимыми, «изнутри направляемыми» индивидуумами; они принимали себя такими, как есть, и имели более творческую направленность личности по сравнению с лицами без признаков ИБС.

Перечисленные характеристики пациентов с инфарктом миокарда перекликаются с некоторыми составляющими поведенческого типа А, оригинальное понятие которого включает гнев, враждебность, агрессивность, конкурентоспособность, безотлагательность времени, настороженность, нетерпение, побуждение достижения (Rebollo I., 2006). Невротические супружеские паттерны косвенно характеризуют низкую социальную поддержку, получаемую в пределах непосредственного социального круга человека, то есть его семьи. Существует точка зрения, что низкий уровень подобной поддержки положительно коррелирует с риском развития индивидуального дистресса (Fagg J. et al., 2008). Люди, которые испытывали отрицательные аспекты близких отношений, имели более высокий риск инцидента коронаротромбоза (De Vogli R., 2007). Конфликты с партнером по браку и напряжение в семейных отношениях положительно связаны с увеличенным риском развития ССЗ и общей летальностью (Eaker E.D. et al., 2007). Нарушения семейных взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию ИБС и составлять фрактал кардиогенной семьи. В нем отношения между родителями часто характеризуется конфликтом доминантности. Социогенез ИБС также начинается с дисгармонии семейных отношений. Надежда родителей сконцентрирована на достижениях детей (Сидоров П.И., 2009).

У лиц до развития ИМ имелись положительные корреляционные связи (КС) между величинами шкал «процесс жизни», «результативность жизни», «локус контроля — я» теста СЖО и значениями шкалы умственного здоровья, определенными по методике SF-36; прямые КС между влиянием эмоционального состояния на ролевое функционирование и величинами шкал поддержки, ЦО, представлений о природе человека и синергии. Показатели шкалы умственного здоровья коррелировали с величинами шкал «поддержка», «ценностные ориентации», «синергия» и «познавательные потребности» САТ. Выявлены прямые КС между значениями шкалы «живучесть» и величиной шкалы «поддержка» САТ.

Наличием личностных особенностей (ЛО) было обусловлено 61,98 % общей дисперсии выборки. Это говорит об их значительном вкладе в развитие инфаркта миокарда.

Женщины отличались от контрольной группы по меньшему количеству шкал всех примененных в работе методик. Они, как и мужчины, имели более высокий показатель шкалы «цели в жизни» теста СЖО, большее количество невротических родительских и супружеских паттернов. Однако у женщин, госпитализированных по поводу ИМ, были выявлены меньшее количество невротических профессиональных паттернов согласно тестированию по МИРП и менее выраженная склонность к принятию агрессии согласно САТ. Найденные отличия подтверждают теорию Sandra Bem о важности ролевых ориентаций и об отсутствии протективного влияния уровня «женственности» на сердечно-сосудистую летальность у женщин (Hunt К., 2007). Половая принадлежность не была связана с показателями тестов СЖО, САТ и МИРП у больных ИМ. У мужчин ЛО объяснили 59,84 % общей дисперсии выборки, тогда как у женщин такого же возраста — 81,81 %, что говорит о большем вкладе психологических факторов в развитие ИМ у женщин.

Мужчины, у которых первый ИМ развился в возрасте до 55 лет, более выраженно отличались по тесту СЖО от контроля, чем больные старшего возраста: они имели более высокие общий показатель осмысленности жизни, величину шкалы «цели в жизни» и представляли себя «хозяевами жизни». Для них было характерно большее количество невротических профессиональных и родительских паттернов и менее опытное отношение к детям, определенное по МИРП, по сравнению с лицами без признаков ИБС. Пациенты с ИМ, развившимся в возрасте до 55 лет, были склонны принимать себя такими, как есть, и имели более творческую направленность личности относительно контрольной группы согласно САТ. У мужчин старшей возрастной группы были выше показатели шкал всех трех невротических паттернов, выраженная склонность принимать себя такими, как есть, и увеличенный показатель шкалы «познавательных потребностей» по сравнению с контролем. У молодых пациентов с ИМ (средний возраст 48 ± 6 лет) выявлялись повышенные уровни беспокойства и враждебности по сравнению с пожилыми больными (средний возраст 75 ± 3 года), что, возможно, объясняло развитие ИМ в более раннем возрасте (Гафаров В.В., 2005; Lavie C.J., 2006). Значения шкал примененных методик не коррелировали с возрастом пациентов, кроме величины шкалы «представлений о природе человека» САТ. ЛО объяснили 57,16 % общей дисперсии выборки у больных ИМ моложе 55 лет и 73,45 % дисперсии у пациентов более пожилого возраста.

Отягощенная наследственность по ССЗ является независимым ФР возникновения и прогрессирования ИБС (Грацианский Н.А., 2004; В.В. Гафаров, 2006; Rosengren A., 2004; Lanas F., 2007). Нами она была выявлена у 78 % больных ИМ. По данным литературы, психологические черты и ЛО являются устойчивыми в течение долгого времени и, вероятно, также имеют генетические составляющие (Sturmer T., 2006). Психогенез ИБС предполагает наличие определенных врожденных особенностей: слабый и среднеслабый типы нервной системы, высокую эмоциональную неустойчивость. Психофизиологические характеристики определяют величину физиологического ответа на стрессор (Сидоров П.И., 2009). Больные ИМ без отягощенной наследственности по ССЗ имели более выраженные ЛО по МИРП и САТ, чем лица контрольной группы. Они были намного более независимыми от воздействий «извне» личностями по сравнению с пациентами с отягощенной наследственностью. Выявлены отрицательные корреляционные связи между наличием отягощенной наследственности и величинами шкал «поддержка» и «самопринятие» САТ. При проведении ЛФА было установлено, что личностные особенности объяснили 63,87 % общей дисперсии выборки у лиц с отягощенной наследственностью по ССЗ и 73,65 % у больных без указаний на наличие этого фактора риска.

У 64,40 % больных было выявлено отсутствие высшего образования, что, по данным литературы, является ФР развития ИМ (Huisman M., 2008). Найдены отрицательные корреляционные связи между отсутствием ВО и общим показателем осмысленности жизни, величинами шкал «цели в жизни» и «локус контроля — жизнь» опросника СЖО. Кроме того, по данным литературы, низкий уровень достигнутого образования значительно связан с развитием беспокойства и депрессии (Bjelland I., 2008). Больные ИМ с высшим образованием были более целеустремленными, «изнутри направляемыми» личностями по сравнению с контрольной группой, убежденными в том, что могут сами контролировать свою жизнь. Возможно, именно перечисленные личностные особенности привели к развитию ИМ у лиц с ВО, тогда как само оно является протективным фактором относительно развития ИМ (Гафаров В.В., 2006; Bjelland I., 2008). Они имели большую удовлетворенность самореализацией и «управляемость жизни» и меньшее количество невротических родительских паттернов по сравнению с больными ИМ без ВО. ЛО объяснили 67,78 % дисперсии выборки у больных инфарктом миокарда без высшего образования и 59,15 % у лиц более высокого образовательного уровня.

Престижной профессиональной деятельностью руководящей направленности до развития заболевания занимались 47 % обследованных больных. Они имели большую целеустремленность, результативность и управляемость жизни по сравнению с лицами контрольной группы, но были меньше удовлетворены своими достижениями относительно больных ИМ менее престижного труда. Однако субъективное восприятие личного социального статуса может отражаться на здоровье вне эффектов объективного социально-экономического статуса (Ghaed S.G., 2007). Поэтому имевшие место у больных ЛО, возможно, препятствовали реализации «защитного эффекта» высокого социально-экономического положения (СЭП).

Пациенты неруководящих должностей были более склонны принимать себя такими, как есть, и имели большее количество всех трех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя относительно лиц без ИБС. По данным литературы, у лиц, которые выполняли работу «синего воротничка», была большая распространенность доклинической стадии ИБС по сравнению с людьми, которые имели «беловоротничковую» работу (Nordstrom C.K., 2004). В группах ручного труда повышенный риск развития ССЗ объяснялся совместным влиянием личностных особенностей и пяти традиционных факторов риска развития ИБС (курение, АГ, низкий уровень ЛПВП, избыточная масса, СД) (Power C., 2008).

Руководящий характер труда был связан с количеством невротических профессиональных паттернов, проявляющихся в жесткости по отношению к своим конкурентам. Результаты совпадают с данными литературы о том, что пациенты с ИБС, которым присущ репрессивный стиль, имеют увеличенный риск развития сердечно-сосудистого события, несмотря на ощущение ими низкого эмоционального дистресса (Denollet J., 2008).

Наличие руководящей должности отрицательно коррелировало с числом невротических родительских паттернов. По данным литературы, мужчины, получавшие образование дольше 11 лет и занятые неручным трудом, имели меньший риск развития сердечно-сосудистой смерти. Эти ассоциации оставались после учета других маркеров СЭП, образа жизни и обычных факторов риска (Tillin T., 2008). ЛО объяснили приблизительно одинаковый процент дисперсии выборки у лиц с различным характером труда — 61,25 % у больных управленческого труда и 62,44 % у лиц менее престижной профессиональной деятельности. Существуют данные, что у лиц, имевших более низкое образование, и у рабочих ручного характера труда был более высокий риск ИМ, однако после коррекции на уровень образования подобная ассоциация характера труда и риска развития ИМ исчезала (Huisman M., 2008). Возможно, именно поэтому ЛО внесли одинаково весомый вклад в развитие инфаркта миокарда у наших больных с различным характером выполняемого труда. Кроме того, мужчины, которые испытали отрицательные, напряженные, связанные с работой события жизни, имели, по данным литературы, более плохое психологическое состояние в последующем, независимо от категории рабочего.

До развития ИМ курили 66,30 % обследованных пациентов, что подтверждает важность данного ФР (Грацианский Н.А., 2004; Гафаров В.В., 2006; Rosengren A., 2004; Lanas F., 2007). У больных ИМ, активно куривших до развития заболевания, было большее количество всех трех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя, что согласуется с отнесением фактора никотинизации к поведенческим факторам риска развития ИМ (Телкова Л.И., 2008). Они имели большую независимость от влияния «извне», были склонны принимать себя такими, как есть, и являлись более творческими личностями. Некурящие пациенты были более целеустремленными личностями с высокой степенью управляемости жизни и достаточной свободой выбора. Не установлено достоверных КС между наличием фактора никотинизации и величинами шкал анкет СЖО и МИРП. Наблюдались положительные КС наличия курения со значениями шкалы «принятия агрессии» САТ. У курящих больных ИМ психологические особенности объяснили 61,30 % общей дисперсии выборки, тогда как у некурящих — 77,06 %.

Артериальная гипертензия присутствовала в анамнезе у 64,70 % обследованных лиц основной группы. Являясь независимым фактором риска развития ИМ, она не предопределяла наличия изменений по тесту СЖО (Грацианский Н.А., 2004; Гафаров В.В., 2006; Roseng­ren A., 2004; Lanas F., 2007). Пациенты-гипертоники имели меньшую компетентность во времени и были не склонны принимать себя такими, как есть, вне зависимости от своих недостатков; они хуже отдавали себе отчет о своих потребностях и чувствах, чем лица без ИБС. Исследование контингента лиц средних лет в США с предгипертонией показывает, что у мужчин с высокими показателями гнева есть ассоциация с прогрессией гипертонии и ССЗ. Длительное психологическое напряжение связано с развитием сердечно-сосудистой смерти у людей с предгипертонией.

Существует точка зрения, что имеется связь психологических особенностей с возникновением АГ (Правило В.С., 2007). Однако обследованные нами больные без АГ в анамнезе в большей степени отличались от лиц контрольной группы по САТ и МИРП, чем пациенты, имевшие АГ до ИМ. Возможно, именно ЛО обусловили развитие ИМ у лиц без АГ. Значения шкал тестов СЖО и МИРП не были связаны с уровнем АД у больных до развития ИМ. Имелись отрицательные КС между величинами шкалы «самоприятие» САТ и цифрами максимального АД. Как у лиц-гипертоников, так и у больных без артериальной гипертензии в анамнезе психологические особенности объяснили более 50 % дисперсии выборки (65,37 и 61,71 % соответственно).

Избыточная масса тела была диагностирована у 78 % обследованных лиц с ИМ. Пациенты с нормальной массой имели более высокие общий показатель осмысленности жизни, величину шкалы «цели в жизни» и обладали большей свободой выбора по данным тестирования по опроснику СЖО по сравнению с лицами без ИБС. Больные с ИМТ выше 25 кг/м², кроме того, выше оценивали результативность своей жизни относительно пациентов с нормальной массой тела. Больные с ИМТ более 25 кг/м² имели более высокие показатели шкал «поддержка», «самопринятие», «познавательные потребности» и «креативность»; больные с ИМТ менее 25 кг/м² имели большую склонность к целостному восприятию мира и людей по сравнению с контролем согласно самоактуализационному тесту. У лиц с избыточной массой тела отмечалось увеличенное количество всех трех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя, что дает возможность предположить сосуществование изученных нами поведенческих паттернов со стереотипом пищевого поведения, ведущего к ожирению. Известно, что особенности нерационального питания формируются в детстве: на них влияют бедный пищевой рацион матери во время беременности и низкое социально-экономическое положение в детстве (Galobardes B., 2007).

По результатам корреляционного анализа, изменения исследуемых нами личностных особенностей явились независимыми от ИМТ факторами риска развития ИМ. Они объяснили 63,68 % дисперсии выборки у больных инфарктом миокарда с избыточной массой тела и 72,10 % общей дисперсии у лиц с нормальной массой тела.

Повышение уровня общего холестерина (ОХ) более 5 ммоль/л было выявлено у 65,70 % обследованных лиц основной группы, что совпадает с данными литературы (Грацианский Н.А., 2004; Гафаров В.В., 2006; Roseng­ren A., 2004; Lanas F., 2007). Больные ИМ с гиперхолестеринемией имели более высокие общую осмысленность жизни, целеустремленность и большую свободу выбора по сравнению с лицами без ИБС, были склонны принимать себя такими, как есть. Для них было характерно наличие увеличенного числа невротических профессиональных и родительских паттернов. Пациенты без гиперхолестеринемии проявляли меньшую способность контролировать события собственной жизни по сравнению с больными с уровнем ОХ 5 ммоль/л и более; они были «изнутри направляемыми» личностями с высоким стремлением к приобретению знаний об окружающем мире. У больных с нормальным уровнем ОХ крови имелись достоверно более высокие показатели шкал всех трех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя по сравнению с лицами без ИБС. По данным литературы, такие психологические особенности, как большое депрессивное расстройство и эпизоды гнева, связаны с увеличенным уровнем ОХ (Fraguas R., 2007). Обозначенные выше ЛО, выделенные по результатам тестирования по опросникам СЖО и МИРП, были независимыми от уровня ОХ крови факторами риска развития ИМ. Имели место отрицательные КС между уровнем общего холестерина и величинами шкалы «принятия агрессии» САТ. У лиц с нормальным уровнем ОХ крови личностные особенности объяснили больший процент дисперсии выборки, чем у больных с гиперхолестеринемией (68,43 и 60,57 % соответственно).

СД был диагностирован у 14,15 % обследованных лиц основной группы. Пациенты без СД были более независимыми от воздействий «извне» и имели большее число всех трех невротических паттернов по сравнению с лицами контрольной группы. Больные ИМ, развившимся на фоне СД, имели большее количество целей в жизни и обладали достаточной свободой выбора; они принимали себя такими, как есть, и лучше, чем лица без СД, отдавали себе отчет в своих потребностях и чувствах. У них было выявлено большее количество невротических родительских паттернов по сравнению с пациентами с нормогликемией. Выделенные нами ЛО, диагностированные по тестам СЖО и МИРП, были не связанными с наличием СД факторами риска развития ИМ. Имелись положительные корреляционные связи между наличием СД и показателями шкалы «сенситивности к себе» и отрицательные — с величинами шкалы «синергии» САТ. У больных ИМ, развившимся на фоне СД, ЛО объяснили 92,41 % общей дисперсии выборки, у лиц без этого ФР — 59,22 %. По данным литературы, различные аффективные и пограничные расстройства встречаются у 71–92,7 % больных СД 2-го типа (Чазова Т.Е., 2007).

Большинство (59,18 %) лиц основной группы связало развитие ИМ у себя с воздействием хронического психоэмоционального напряжения. Личностные особенности предопределяют реакцию индивидуума на воздействие ПЭ стресса и развитие его последствий (Glei D.A., 2007). Данная точка зрения подтверждается полученными нами данными. У лиц с инфарктом миокарда, ассоциированным с влиянием ПЭ напряжения, были выявлены более высокие показатели всех шкал теста СЖО, они имели более выраженные отличия по САТ и МИРП в сравнении с контрольной группой. У больных, не связывавших развитие ИМ у себя с хроническим ПЭ стрессом, регистрировались меньшие общий показатель осмысленности жизни и величины шкал целеустремленности, эмоциональной насыщенности, результативности и управляемости жизни относительно лиц, связавших возникновение ИМ с влиянием длительного ПЭ напряжения.

ЛО, выявленные при тестировании по самоактуализационному тесту и методике исследования ролевых паттернов, были независимыми от ПЭ стресса ФР развития ИМ. Установлены положительные КС между общим показателем осмысленности жизни, величинами шкал, характеризующих целеустремленность, результативность и управляемость жизни и наличием ИМ, ассоциированным с ПЭ стрессом. Это совпадает с данными литературы о важности рассматриваемого ФР развития ИМ (Грацианский Н.А., 2004; Сыркин А.Л., 2005; Гафаров В.В., 2006; Rosengren A., 2004; Lanas F., 2007).

У больных ИМ, ассоциированным с ПЭ стрессом, ЛО объяснили 56,27 % общей дисперсии выборки. У пациентов, не связывавших развитие ИМ у себя с ПЭ стрессом, психологические особенности имели большую значимость и обусловили 71,92 % дисперсии. Мы видим, что, несмотря на имеющиеся положительные КС между величинами выявленных особенностей личности и наличием ПЭ стресса как фактора риска развития ИМ, они внесли более выраженный вклад в развитие инфаркта миокарда у пациентов, не связывавших развитие заболевания у себя с психоэмоциональным стрессом.

Больные ИМ, развившимся на фоне «полного благополучия» со стороны ССС, неадекватно воспринимали свои потребности и чувства по сравнению с пациентами со СтСН до ИМ и имели большее количество всех трех невротических паттернов. Возможно, данные психологические качества препятствовали ранней диагностике ИБС у обследованных нами больных. ЛО у них объяснили 66,37 % общей дисперсии выборки, тогда как у больных с имевшейся до ИМ СтСН — 61,69 % дисперсии. У пациентов с наличием СтСН в сочетании с беспокойством и депрессией на протяжении последующих 2 лет выше риск развития СС события (Frasure-Smith N., 2008).

Пациенты, госпитализированные по поводу первого инфаркта миокарда, имели более высокий общий показатель осмысленности жизни и обладали достаточной свободой выбора; они принимали себя такими, как есть, и были склонны к субъект-субъектному общению. У них было выявлено большее количество невротических профессиональных, родительских и супружеских паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя. Больные с первым инфарктом миокарда имели больше невротических супружеских паттернов, чем лица с повторным ИМ.

У больных с повторным ИМ имели место более высокие целеустремленность и результативность жизни по сравнению с лицами без признаков ИБС. Они были более склонны к принятию агрессии. Эти личностные особенности у пациентов с повторным инфарктом миокарда объяснили 73,18 % дисперсии выборки и имели большее значение, чем у больных с первым ИМ (62,22 %). У больных с наличием беспокойства повторные ИМ развивались чаще и раньше (Benninghoven D., 2006; Shibeshi W.A., 2007).

У пациентов с отсроченным обращением за медицинской помощью при возникновении симптомов ОКС были выше общий показатель осмысленности жизни и величины шкал целеустремленности, управляемости жизни. Они считали себя способными построить свою жизнь в соответствии с собственными целями и представлениями о ее смысле согласно результатам тестирования по опроснику СЖО. Патологически усиленное убеждение в том, что человеку дано самому контролировать свою жизнь, у больных ИМ могло препятствовать обращению за медицинской помощью при появлении у них первых симптомов ОКС. По данным литературы, время от начала болевого синдрома при развитии ИМ с элевацией сегмента ST и обращением за помощью было больше у лиц с более высоким показателем депрессии (Wang C.K., 2008). Обозначенные психологические особенности объяснили 62,38 % дисперсии выборки у пациентов с отсроченным обращением за медицинской помощью.

Лицам, своевременно обратившимся за медицинской помощью, была присуща большая степень СА личности: они имели более высокие величины ценностных ориентаций, спонтанности и принятия агрессии относительно аналогичных шкал у больных, не получивших ТЛТ. Личностные особенности у них объяснили 80,39 % общей дисперсии выборки, то есть являлись значимым фактором, определяющим своевременность обращения за медицинской помощью.

У пациентов с формированием патологического зубца Q отмечались выраженная независимость от воздействий «извне», повышенные познавательные потребности и креативность по САТ; они имели менее опытное отношение к ребенку родителя и увеличенное количество трех невротических паттернов по МИРП. ЛО у них объяснили 58,37 % дисперсии выборки. Больные ИМ без формирования зубца Q на ЭКГ имели менее выраженные отличия от лиц группы контроля, однако ЛО объяснили у них 81,52 % общей дисперсии выборки. В развитии ИМ без зубца Q ведущая роль принадлежит коронароспазму, вызванному эпизодом гнева (Strike P.C., 2006). Считается, что определенные ЛО, в частности гнев, ведут к ухудшению эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации (Shimbo D., 2007). Большее количество ИМ, протекающих без формирования патологического зубца Q, характерно для лиц с психогенно спровоцированным инфарктом миокарда (Сыркин А.Л., 2005).

Пациенты с развитием инфаркта миокарда в передней стенке ЛЖ имели большие отличия от лиц без признаков ИБС по тестам СЖО и САТ; для них были характерны невротические профессиональные и родительские паттерны и менее опытное отношение к ребенку родителя. ЛО объяснили 67,63 % общей дисперсии выборки при развитии переднего ИМ и 73,39 % дисперсии при поражении нижней стенки ЛЖ.

Лица без выраженной реакции АД при развитии ИМ имели более творческую направленность личности, для них было менее характерно отношение к партнеру по браку как «хорошего семьянина» по сравнению с лицами с повышением АД или с КШ. ЛО у них объясняли 70,70 % дисперсии выборки. Больные с повышением АД в первые часы развития заболевания имели более высокие общий показатель осмысленности жизни и величины шкал целеустремленности, управляемости жизни и представляли себя «хозяевами жизни». Они были независимыми от влияний «извне», принимая себя такими, как есть; для них было характерно наличие увеличенного числа невротических профессиональных и родительских паттернов. ЛО объяснили 71,75 % общей дисперсии выборки.

Наибольшее значение личностные особенности имели у пациентов с развитием КШ — 75,55 % общей дисперсии. Лица этой группы имели повышенные общий показатель осмысленности жизни и целеустремленность согласно тесту СЖО и обладали достаточной свободой выбора по САТ. У больных с повышением АД в первые часы инфаркта миокарда были завышены самоуважение, самоприятие и креативность по сравнению с контрольными показателями САТ, они имели меньшее значение профессионального отношения к другим, диагностированное по МИРП.

У пациентов с ИМ, осложненным тахикардией, была выраженнее самоактуализация личности; они имели большее количество всех трех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя по сравнению с лицами контрольной группы. У них выявлено завышенное самоуважение относительно пациентов без тахикардии в острейшем периоде ИМ. ЛО у них объяснили 63,90 % дисперсии выборки. Депрессия может быть связана с увеличенной ЧСС и уменьшенной ее вариабельностью, что увеличивает риск развития СС событий (Ohira T., 2008). У пациентов без тахикардии имелись менее выраженные отличия от лиц контрольной группы; психологические характеристики у них объяснили приблизительно сходный с данными больных ИМ, осложненным тахикардией, процент общей дисперсии выборки (67,51 %). В литературе рассматривается роль так называемого отрицательного аффекта как связующего звена между депрессией, беспокойством и гневом и ухудшенной сердечной автономной функцией и дисрегуляцией автономной нервной системы (Bleil M.E., 2008).

Больные ИМ, осложненным ОЛЖН, до развития заболевания были способны спонтанно и непосредственно выражать чувства, высоко ценили свои достоинства и имели более творческую направленность личности по сравнению с контролем. Для них было характерно увеличенное количество всех трех невротических паттернов и менее опытное отношение к ребенку родителя. Личностные особенности объяснили у них 83,49 % общей дисперсии выборки. Враждебность, нехватка близкого доверенного лица и социальная изоляция не были связаны с более высоким классом Killip. Наличие депрессивного эпизода в течение месяца перед ИМ вносило существенный независимый вклад в развитие Killip 2-го и 3-го классов, тогда как у больных с ППИМ ОЛЖН развивалась реже (Сыркин А.Л., 2005; Dickens C., 2005).

Больные ИМ, протекающим без развития ОЛЖН, имели меньше отличий по тестам САТ и МИРП от лиц контрольной группы. Хотя они были более целеустремленными людьми с достаточной свободой выбора и высокой управляемостью жизнью по сравнению с лицами без признаков ИБС, рассматриваемые черты личности объяснили у них 60,43 % дисперсии выборки.

Таким образом, особенности личности, оцененные по тестам СЖО и МИРП, являются независимыми от фиксированных и биологических факторов риска развития ИМ. Наиболее выраженные отличия имели лица, у которых ИМ развился без влияния традиционных ФР, без предшествующей СтСН, с повторным и/или осложненным ИМ. По данным литературы, у пациентов с более высоким уровнем беспокойства чаще выявлялись эпизоды желудочковой тахикардии, ФЖ, реинфаркта и ишемии миокарда. Беспокойство во время пребывания в больнице по поводу ИМ было связано с увеличенным риском возникновения аритмий и других осложнений и не зависело от имевшихся ФР и социодемографических особенностей пациентов (Moser D.K., 2007). Наибольший вклад ЛО внесли в развитие ИМ у женщин, у лиц без никотинизации и с нормальной массой тела, без отягощенной по ССЗ наследственности, без гиперхолестеринемии и при наличии СД. Обозначенные особенности личности у них влияли на социальное и профессиональное функционирование до развития заболевания, способствуя возникновению ИМ как психосоматического заболевания.

Выводы

1. У больных ИБС существуют предшествующие развитию инфаркта миокарда количественные и качественные изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации личности, поведенческих паттернов, социального и профессионального функционирования. Наибольшее значение из них имеют смысложизненные ориентации.

2. У пациентов с различными факторами риска развития и прогрессирования ИБС выявлены особенности изменений личности, являющиеся независимыми от фиксированных и биологических факторов риска инфаркта миокарда.

3. В зависимости от варианта течения инфаркта миокарда и его осложнений пациенты с ИБС имеют до развития заболевания характерные особенности личности.

4. У больных ИБС до развития инфаркта миокарда были ниже показатели социального и профессионального функционирования. Личностные особенности влияют на качество жизни больных ИБС до развития инфаркта миокарда.

5. Многообразие изменений личности у пациентов с инфарктом миокарда определяется скрытыми закономерностями, которые могут быть выявлены и описаны в виде соответствующих факторных структур. Во всех клинических группах больных личностные особенности, определенные по методикам исследования смысложизненных ориентаций, поведенческих паттернов и самоактуализационному тесту, обусловливают более 50 % дисперсии выборки.

Практические рекомендации

1. Своевременная диагностика личностных особенностей на амбулаторном этапе позволяет выделить группы лиц, предрасположенных к развитию и прогрессированию ИБС, в частности к возникновению инфаркта миокарда, и применить меры своевременной профилактики его развития в виде методов психологической коррекции.

2. Лиц, не имеющих традиционных факторов риска возникновения и прогрессирования ИБС, при измененных смысложизненных ориентациях целесообразно выделить в отдельную группу риска для динамического наблюдения.

3. Применение не трудоемких и не обременительных по времени методик исследования смысложизненных ориентаций и ролевых паттернов позволяет выявить лиц без фиксированных и биологических факторов риска ИБС, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда вследствие развития дистресса.

4. Выделенные личностные особенности (в частности, смысложизненные ориентации) связаны с ролью психоэмоционального стресса в развитии инфаркта миокарда. У лиц с высокими баллами теста смысложизненных ориентаций рекомендуется проводить как коррекцию преморбидных личностных особенностей, так и профилактику развития психосоматических реакций, добиваться повышения их стрессоустойчивости.

5. Пациентам, имеющим завышенные смысложизненные ориентации и невротические поведенческие паттерны, следует особенно тщательно объяснять методы профилактики прогрессирования ИБС, тактику действий при возникновении острого коронарного синдрома и необходимость своевременного обращения за медицинской помощью.

6. Лицам с наличием невротических паттернов на социальном уровне целесообразно рекомендовать коррекцию дисгармонии семейных и профессиональных отношений, необходимо квалифицированно помогать им в социальной и семейной адаптации.

7. Применение методик исследования смысложизненных ориентаций и ролевых паттернов на амбулаторном этапе может использоваться для выявления лиц, предрасположенных впоследствии к осложненному течению инфаркта миокарда.