Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (41) 2012

В патогенезе различных критических состояний (возникших независимо от этиологии) лежат расстройства клеточного метаболизма, нарушения функциональной активности биологических мембран и дефект ответа клетки на медиаторные сигналы. Развитие органной дисрегуляции определяется исходным функциональным уровнем органа и его способностью противостоять гипоксическому повреждению, состоянием собственного кровотока и микроциркуляции.

Необходимо также помнить, что любое критическое состояние сопровождается дезинтеграцией деятельности мозга. Это связано с нарушением его нейротрансмиттерной системы вследствие не только чрезмерной импульсации, но и развития гипоксической и дисметаболической энцефалопатии, что усугубляет органные нарушения.

Гипоксическая энцефалопатия, как правило, появляется в остром периоде травмы или патологического процесса и связана с кровопотерей, гипотонией, респираторными расстройствами, нарушением центральной и периферической гемодинамики и т.д.

Метаболическая энцефалопатия формируется в более поздние сроки и обусловлена не только эндотоксикозом, но и снижением темпа энергетических реакций, развитием энергетического дефицита на фоне мультиорганной дисфункции. Эти изменения логично представить в виде схемы, которая дает более точное представление о процессах, происходящих в организме пациента (рис. 1).

Как видно из рис. 1, патологические эффекты гипоксии реализуются двумя взаимосвязанными путями: вследствие прямого воздействия на энергетический аппарат клетки и нарушения его функции и опосредованно через стрессорную активацию нейрогуморальных систем, которые запускают патологический метаболический каскад. Все это приводит к метаболической гипоксии с декомпенсацией энергетического обмена с развитием полиорганной патологии.

Общность патологических процессов, происходящих в организме пациентов, находящихся в критическом состоянии, кроме специфических лечебных мероприятий в каждом конкретном случае требует и общего, то есть недифференцированного интенсивного лечения, воздействующего в первую очередь на процессы энергодефицита.

Это необходимо для ограничения и предупреждения гипоксического повреждения и возникновения митохондриальной дисфункции.

Для коррекции митохондриальной дисфункции используются различные вещества — цитопротекторы или антигипоксанты.

Среди множества антигипоксантов, используемых в клинической практике, особое место занимает янтарная кислота.

В нашей клинике (ХГКБСНМП) при лечении различных критических состояний в качестве недифференцированной терапии используются различные фармакологические препараты на основе янтарной кислоты, в частности Мексидол.

Учитывая универсальность нарушений гомеостаза, при решении вопроса об эффективности препарата мы оценивали некоторые параметры, характеризующие общее состояние по шкале APACHE II в баллах, концентрацию сахара крови, уровень АЛТ, АСТ, динамику изменений белой крови, изменения параметров ЭЭГ, а также некоторые показатели проявлений энцефалопатии.

Под наблюдением находились 56 больных с острой хирургической патологией, которым в первые часы с момента госпитализации был назначен Мексидол в средней дозе 600–800 мг/сутки в течение 7 суток с последующим переходом на прием препарата per os. В контрольную группу вошли 46 больных, сопоставимых по полу, возрасту, патологическому процессу.

Больным обеих групп проводилась терапия согласно протоколам.

Мы сознательно объединили казалось бы такие разные нозологические формы, которые отличаются в некоторых случаях по стандартам лечения. Но всех этих больных объединяли общие изменения некоторых параметров гомеостаза и тяжесть клинического состояния. Следует отметить, что у 3 больных с перитонитом и 4 больных с острым панкреатитом первоначальная доза Мексидола из-за тяжести состояния, связанной с поздней госпитализацией, была увеличена до 1000–1200 мг/сутки.

В табл. 2 представлены некоторые биохимические и клинические показатели, характеризующие течение патологического процесса в основной и контрольной группах.

Представленные данные свидетельствуют о достоверном снижении показателей выраженности лейкоцитоза в основной группе уже на пятый день лечения, тогда как в контрольной отчетливая тенденция к нормализации отмечена только на 7-е сутки.

Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют, что при всех равных условиях лечения у больных основной группы биохимические показатели к 7-му дню болезни говорят о более выраженной стабилизации состояния пациентов под влиянием янтарной кислоты (Мексидол).

Следует отметить, что назначение более высоких доз Мексидола, о чем мы говорили выше, оправданно только у пациентов с крайне тяжелым течением болезни. Это может быть связано либо с обширностью процесса, либо с поздней госпитализацией, то есть отсроченной по времени медицинской помощью, в этих случаях необходимы определенные усилия для стабилизации состояния больного. Конечно же, у таких пациентов кроме увеличения дозы антигипоксантов необходимо и усиление фармакологического воздействия для протезирования функций других органов и систем, и, конечно же, фармакологическая коррекция должна сочетаться с адекватным хирургическим пособием.

В табл. 4 представлена динамика состояния больных с органной дисфункцией по системе APACHE II (в баллах).

Как видно из табл. 4, применение антигипоксантов способствовало быстрому улучшению соматического статуса пациентов по системе АРАСНЕ ІІ. Это улучшение коррелировало с показателями, представленными в табл. 2, 3. Необходимо также отметить снижение летальности в основной группе по сравнению с контрольной на 5,6 %.

Для диагностики токсикогипоксической энцефалопатии у обследованных больных проводили оценку психометрических тестов в динамике лечения. С учетом тяжести состояния первая оценка этих тестов проводилась в течение вторых суток, контрольная оценка — на 7–8-е сутки. У определенной группы пациентов (ожоговая, скелетная травма) в связи с введением различных групп анальгетиков провести этот тест не представлялось возможным. Тест проведен только у 52 % обследуемых. Данные обследования представлены в табл. 5.

Оценка показателей, представленных в табл. 5, свидетельствует, что в обеих группах под влиянием лечения улучшилось выполнение теста связывания чисел и теста линий. В результате сравнения этих показателей установлено, что в группе принимавших Мексидол они были статистически значимыми. Это косвенно свидетельствовало об уменьшении проявлений признаков энцефалопатии у пациентов основной группы.

Проведенное исследование свидетельствует, что применение препаратов янтарной кислоты (Мексидол) у пациентов с различными по этиологии формами эндотоксикоза способствует, во-первых, более быстрой стабилизации органных функций. Очевидно, это происходит за счет повышения резистентности организма к действию различных экстремальных повреждающих факторов, таких как стресс, травматические повреждения, различные интоксикации, кислородозависимые патологические состояния. В последнем случае прямая коррекция митохондриального окисления способствует улучшению энергетического обмена клетки и восстановлению функционирования липидных мембран в условиях гипоксии за счет увеличения содержания полярных фракций липидов — фосфатидилсерина и фосфатидилинозита.

Во-вторых, восстановление липидных мембран способствует восстановлению нейротрансмиттерной передачи импульсов в ЦНС и уменьшению повреждения мозга в условиях гипоксии и эндотоксикоза.

В-третьих, своевременное назначение антигипоксантов, содержащих янтарную кислоту, ускоряет процесс выздоровления, снижает смертность и улучшает качество жизни.