Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (41) 2012

Продукты окислительной модификации белка (ОМБ) повреждают мембраны митохондрий, вызывая стойкие нарушения метаболизма. ОМБ вызывают изменения свойств белковой молекулы: фрагментацию, агрегацию и подверженность протеолизу. В результате происходит образование продуктов с высокой функциональной активностью. Резкое усиление окислительных процессов при недостаточности системы антиоксидантной защиты приводит к развитию оксидантного стресса, являющегося одним из универсальных механизмов повреждения тканей организма. Кетондинитрофенилгидразоны (КФГ) являются более ранними маркерами окислительной деструкции белка, а альдегидфенилгидразоны (АФГ) — более поздними. Определение продуктов спонтанной ОМБ позволяет оценить способность организма обновлять свой белковый фонд, что характеризует окислительный потенциал организма. Стимулированная ОМБ характеризует степень резервно-адаптационных возможностей организма, насколько антиоксидантная система готова к возможным стрессовым повреждениям [2]. Поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста являются пациентами повышенного риска при проведении объемных оперативных вмешательств, методики анестезии играют основную роль в профилактике развития хирургического стресса. Использование центральных нейроаксиальных анестезий позволяет эффективно блокировать ноцицептивное раздражение при объемных хирургических вмешательствах [1].

Цель исследования — изучение динамики показателей ОМБ у новорожденных и детей грудного возраста, которым применялись центральные нейроаксиальные блокады, для выявления их преимуществ.

Материал и методы исследования

Исследования проведены среди 45 ново­рожденных и детей грудного возраста, проопери­рованных по поводу врожденных пороков развития кишечной трубки (атрезия пищевода, дефект передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа, пилоростеноз, кишечная непроходимость), инвагинации кишечника, аномалии мочевыделительной системы (гидронефроз) и др. В основную группу вошли 13 новорожденных (2А) и 12 детей грудного возраста (2Б), которым на фоне общей анестезии с ИВЛ проведены каудально-эпидуральные анестезии 0,2% маркаином или наропином (вводимые в объеме 1–1,2 мл/кг), в некоторых случаях в комбинации со спинальной анестезией. В контрольную группу вошли 10 новорожденных (1А) и 10 грудных детей (1Б), которым проводились традиционные атаралгезии с ИВЛ. Заборы крови производились в три этапа: при поступлении ребенка (перед операцией), во время оперативного вмешательства и в ближайшее время после операции.

В плазме крови определяли степень спонтанной и металл-катализируемой модификации белка по методике B. Halliwell (1999) [3].

Уровень кортизола определяли иммуно­фермент­ным методом с помощью фотометра-анализатора Sunrise; уровень глюкозы — портативным глюкометром. Заборы крови из центрального венозного катетера производили в 3 этапа: перед оперативным вмешательством, во время операции, после наложения последнего шва.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ (Statistica for Windows) с использованием критерия Стьюдента. Разницу считали достоверной при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На 1-м этапе исследования показатели ОМБ во всех группах после проведения соответствующей предоперационной подготовки были стабильными и соответствовали их средневозрастным значениям: ОМБ спонтанная (КФГ) — 1,16 ± 0,08 ед.опт.пл. у новорожденных; 1,260 ± 0,095 ед.опт.пл. у детей грудного возраста; ОМБ спонтанная (АФГ) — соответственно 1,410 ± 0,067 ед.опт.пл. и 1,64 ± 0,05 ед.опт.пл.; ОМБ стимулированная (КФГ) — 1,030 ± 003 ед.опт.пл. у новорожденных; 3,21 ± 0,10 ед.опт.пл. у детей грудного возраста. Уровень кортизола у новорожденных составлял 240 ± 32 мкмоль/л; у грудных детей — 290 ± 38 мкмоль/л; уровень глюкозы 3,85 ± 0,11 ммоль /л. На втором этапе исследования у новорожденных контрольной группы отмечен достоверный рост спонтанной ОМБ (КФГ) на 36 %, ОМБ (АФГ) — на 114,9 %; у грудных детей спонтанная ОМБ (КФГ) достоверно выросла на 25,6 %, ОМБ (АФГ) — на 52 %; стимулированная ОМБ (КФГ) достоверно выросла на 60 % в группе 1А, ОМБ (АФГ) — на 84 %; в группе 1Б отмечен менее выраженный, недостоверный рост стимулированной ОМБ (КФГ) — на 7 %, ОМБ (АФГ) вырос достоверно на 24 %; уровень кортизола в группе 1А вырос достоверно на 37 %, 1Б — на 20 %; уровень глюкозы вырос соответственно на 35,2 и 16 %. На 3-м этапе в группе 1А отмечен достоверный рост спонтанной ОМБ (КФГ) на 11 % по сравнению с предыдущим этапом, спонтанной ОМБ (АФГ) — на 27 %; в группе 1Б отмечено снижение спонтанной ОМБ (КФГ) на 26 % и недостоверное повышение на 3 % спонтанной ОМБ (АФГ); в группе 1А уровень стимулированной ОМБ (КФГ) достоверно вырос на 39,5 %, ОМБ (АФГ) — на 19 %. В группе 1Б отмечен достоверный рост стимулированной ОМБ (КФГ) на 53,5 % и недостоверный рост стимулированной ОМБ (АФГ) — на 8 %; уровень кортизола в группе 1А повысился недостоверно — на 4 %, в группе 1Б отмечено достоверное повышение уровня кортизола на 41 %; уровень глюкозы достоверно повышался в группах 1А и 1Б — соответственно на 25,6 и на 23,5 %.

Среди детей основной группы достоверное повышение стимулированной ОМБ (АФГ) на 25,5 % отмечено в группе 2Б на втором этапе; стимулированной ОМБ (КФГ) у детей группы 2А и 2Б — соответственно на 16,5 и 12 %, то есть изменялись незначительно; уровень кортизола в группе 2А достоверно снижался — на 26,5 %. Остальные показатели спонтанной и стимулированной ОМБ в основных группах достоверно не изменялись. Это же касалось и показателей глюкозы. Поэтому состояние маркеров клеточного и гуморального стресс-ответа у детей, которым применялись центральные нейроаксиальные блокады, можно охарактеризовать как состояние относительного «метаболического покоя». Это подтверждает лучшее качество антиноцицептивной защиты у детей, которым применялись центральные нейроаксиальные блокады. По нашему мнению, лучшее качество анестезий связано с надежной блокадой афферентной болевой импульсации через спинной мозг, вследствие чего значительно снижается активность стресс-реализующей системы как на гуморальном, так и на клеточном уровне. В то же время очевиден тот факт, что без блокады афферентной импульсации через спинной мозг у новорожденных и детей грудного возраста даже высокие дозы опиатных анальгетиков не предупреждают достоверного нарастания в крови продуктов ОМБ как спонтанной, так и стимулированной фракции и нарастания гуморальных маркеров стресса — глюкозы и кортизола. При этом резервно-адаптационные механизмы к стрессу снижаются на клеточном уровне.

Выводы

1. Метаболический стресс-ответ при объемных оперативных вмешательствах у новорожденных и грудных детей, которым проводились общие анестезии без центральных нейроаксиальных блокад, характеризовался достоверным ростом в крови уровня гуморальных и клеточных маркеров стресса — кортизола, глюкозы, ОМБ спонтанной и активированной фракции на 2-м и 3-м этапах исследования. При этом снижались резервно-адаптационные возможности организма на клеточном уровне.

2. Метаболический стресс-ответ у новорожденных и грудных детей основной группы с применением центральных нейроаксиальных блокад характеризовался отсутствием значительных колебаний продуктов окислительной модификации белка, уровня глюкозы и кортизола по сравнению с контрольной группой.

3. С помощью многокомпонентной анестезии с применением каудально-эпидуральных и спинальных блокад при проведении объемных операций у новорожденных и детей грудного возраста удается достичь лучшей антиноцицептивной защиты, чем при традиционной атаралгезии, что позволяет снижать дозы опиатных анальгетиков в 5–7 раз.