Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (42) 2012

Основной задачей инфузионной терапии при политравме является не только обеспечение системной циркуляции путем коррекции острой гиповолемии, но и восстановление тканевой перфузии и особенно микроциркуляции, благодаря которой осуществляется доставка кислорода. Для решения этих задач в составе инфузионной терапии используют различные кристаллоидные и коллоидные растворы. Продолжается дискуссия о роли кристаллоидов и коллоидов в составе инфузионной терапии. Исторически появившиеся первыми кристаллоидные растворы позиционировались в качестве основной инфузионной среды для лечения острой кровопотери исходя из устаревшего положения, обоснованного F.D. Moore еще в 1965 г., о дефиците интерстициальной жидкости при острой кровопотере, что согласно современным данным не соответствует действительности. Самый убедительный аргумент в пользу коллоидов для объемного замещения — их преимущество перед кристаллоидными растворами в восполнении объема плазмы. Необходимо подчеркнуть, что 70–80 % внутривенно введенного объема 0,9% раствора натрия хлорида распределяется в интерстициальном пространстве, таким образом, основной эффект объемного возмещения кристаллоидными растворами связан с увеличением интерстициального объема, а не объема плазмы (инфузия 1 л 0,9% раствора натрия хлорида увеличивает объем плазмы на 275 мл, а интерстициальный объем — на 825 мл). Причем инфузия больших объемов 0,9% раствора натрия хлорида может вызвать развитие метаболического ацидоза, что при политравме будет способствовать поддержанию порочного круга — «триады смерти» (гипотермия, гипокоагуляция, ацидоз). Коллоидные растворы примерно втрое эффективнее кристаллоидных увеличивают плазменный объем [1].

Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) — один из наиболее изученных плазмозамещающих растворов, получивший всемирное распространение. Первый препарат ГЭК — Hespan появился в США в 1970­х годах. После этого было создано несколько поколений препаратов ГЭК, которые отличались друг от друга по величине средней молекулярной массы, степени молярного замещения и величине отношения С₂/С₆. Гидроксиэтилкрахмалы описывают тремя числами, например 10% ГЭК 200/0,5 или 6% ГЭК 130/0,4. Первое число отражает концентрацию раствора, второе — среднюю молекулярную массу, выраженную в килодальтонах (кДа), и третье число, являющееся наиболее важным, — степень молярного замещения. Все эти показатели имеют очень большое значение для фармакокинетики ГЭК. Концентрация влияет главным образом на начальное волемическое действие: растворы ГЭК 6% являются изоонкотическими in vivo (1 л раствора замещает около 1 л крови). Растворы с 10% концентрацией являются гиперонкотическими, поэтому увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) при их введении значительно превосходит объем введенного раствора (около 145 %) [2]. Необходимо отметить, что более продолжительное пребывание препарата в системе кровообращения не обязательно означает наличие волемического эффекта. Хотя в исследованиях была зарегистрирована значительная концентрация препаратов ГЭК с высокой степенью замещения, волемического действия через 24 часа после введения не наблюдалось [3]. Несмотря на то, что накопление тетракрахмала (ГЭК 130/0,4) в плазме минимально, во многих исследованиях было установлено, что продолжительность его действия сопоставима с таковым пентакрахмала (ГЭК 200/0,5) [4]. Эти результаты были подтверждены в ряде проспективных рандомизированных двойных слепых исследований по сравнению объема 6% ГЭК 130/0,4 и 6% ГЭК 200/0,5 или 6% ГЭК 670/0,75, необходимого для стабилизации гемодинамики во время и после проведения кардиохирургических и других хирургических вмешательств. Следует отметить, что объем ГЭК, необходимый для стабилизации гемодинамики, не отличался достоверно у пациентов, подвергавшихся кардиохирургическим вмешательствам, и у пациентов, подвергавшихся ортопедическим вмешательствам, клинические исходы во всех группах были сопоставимы [5].

Патогенез шока определяет тактику интенсивной терапии, которая включает коррекцию нарушений перфузии на клеточном уровне и обеспечение адекватной доставки кислорода к клеткам. Микроциркуляторное русло обеспечивает тканевую оксигенацию и, соответственно, функционирование органа, а также транспорт кислорода и питательных веществ к клеткам и выведение продуктов метаболизма. Микроциркуляция играет важную роль в обеспечении адекватного иммунологического ответа и доставке лекарственных веществ к клеткам­мишеням [6]. Эффективная инфузионная терапия должна улучшать микроциркуляцию, тем самым обеспечивая тканевую перфузию. Повышенная проницаемость капилляров характеризуется повышенным проникновением жидкости из сосудистого русла во внесосудистое пространство и может приводить к гипотензии, отекам и полиорганной недостаточности вследствие снижения перфузии органов и ухудшения микроциркуляции.

Проницаемость капилляров повышается при шоке, ишемии и последующей реперфузии, токсемии, ожогах, травме. Снижение перфузии на уровне микроциркуляции, возникающее вследствие уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и нарастания интерстициального отека, приводит к нарушению тканевой оксигенации, транспорта метаболитов и энергетических субстратов. Идеальная инфузионная терапия должна не только корригировать волемический статус, но и улучшать перфузию тканей на уровне микроциркуляции. В исследованиях показано, что ГЭК способны уменьшать патологическую проницаемость капилляров. Allison и соавт. [7] представили результаты клинического исследования, в которое были включены 45 пациентов с травмами. При поступлении пациенты были рандомизированы в три группы инфузионной терапии: ГЭК 250/0,45, желатин (молекулярная масса 30 кДа) или альбумин. О проницаемости капилляров судили по почечной экскреции альбумина в первые 24 часа. Максимальная экскреция альбумина была выявлена в группе желатина. Авторы сделали вывод о том, что терапия ГЭК 250/0,45 в сравнении с инфузией желатина приводит к уменьшению посттравматической капиллярной утечки.

В систематическом обзоре RECENT, посвященном рандомизированным клиническим исследованиям инфузионной терапии при различных видах хирургического лечения, не было выявлено убедительных данных, на основании которых можно было бы утверждать, что какой­либо вид инфузионной терапии превосходит другие. Поэтому был сделан вывод, что для каждого вида хирургического вмешательства должны быть выработаны свои рекомендации по инфузионной терапии, проводимой в периоперационном периоде. В связи с отсутствием убедительных доказательных данных о превосходстве того или иного подхода инфузионная терапия должна быть индивидуализированной и направленной на достижение конкретных целей [2].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препаратов Хетасорб 6% и Хетасорб 10% производства Hemofarm (Сербия), назначаемых для восполнения дефицита объема циркулирующей крови и улучшения системной микроциркуляции пациентам с политравмой, находившимся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 30 больных, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии политравмы КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», в возрасте от 18 до 60 лет.

Больные были распределены на две группы: 1­я группа — пациенты с политравмой и клиникой травматического шока II–III степени (n = 15), которым в стандартный комплекс интенсивной терапии был включен Хетасорб 6% в дозе 15 мл/кг массы тела; 2­я группа — пациенты с политравмой и клиникой травматического шока III–IV степени (n = 15) с включением в стандартный комплекс интенсивной терапии препарата Хетасорб 10% в дозе 15 мл/кг массы тела. Указанные группы были репрезентативными по основным клиническим и половозрастным характеристикам (табл. 1).

Исследование проводилось на 4 этапах: исходно, после инфузии, через 12 часов и 24 часа после инфузии препарата.

Все больные обеих групп исследования получали традиционный комплекс интенсивной терапии. Респираторную поддержку проводили до устойчивой стабилизации внешнего дыхания, газового состава крови и восстановления адекватной насосной функции сердца. При необходимости проводили вазопрессорную и инотропную поддержку, аналгоседацию. В инфузионно­трансфузионную терапию по показаниям включали эритроцитную массу и свежезамороженную плазму. Проводилась коррекция сдвигов водно­электролитного баланса, кислотно­щелочного состояния и показателей системы гемостаза.

Нами изучались показатели гемодинамики (артериальное давление (АД) систолическое и диастолическое, число сердечных сокращений, центральное венозное давление), красной крови, свертывающей системы крови, кислотно­щелочного состояния и газового состава крови. Динамика клинических и лабораторных показателей позволяет определить эффективность и переносимость исследованных плазмозаменителей.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов биометрического анализа, реализованных в пакетах программ Excel­2003, Statistica 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ показателей гемодинамики в первой группе выявил снижение частоты сердечных сокращений на 5,7 % на втором этапе исследования и на 14,4 % — через 24 часа с момента инфузии препарата Хетасорб 6%. Напротив, показатели систолического АД на 15,2 % и диастолического — на 20,5 % были выше на втором этапе исследования, что указывало на эффективное волемическое восполнение дефицита ОЦК. Данная динамика также отмечалась в увеличении показателя центрального венозного давления (ЦВД), которое было выше на 135,6 % после инфузии препарата в сравнении с исходными значениями (табл. 2).

Во второй группе исследования исходно были выявлены более значительные сдвиги показателей гемодинамики, что было обусловлено большей тяжестью травматического повреждения и степенью травматического шока. Использование в данной группе пациентов гиперонкотического плазмозаменителя Хетасорб 10% позволило на втором этапе исследования снизить частоту сердечных сокращений на 14,4 % и одновременно обеспечить стабилизацию гемодинамики, что отражалось в повышении АД систолического на 34,1 %, АД диастолического — на 37 % и ЦВД — на 475,6 %. Это свидетельствовало о высокой эффективности данного препарата в лечении острой кровопотери, обеспечивающего эффект быстрой волемической ресусцитации.

При анализе показателей красной крови в 1­й группе исследования нами были установлены однонаправленные изменения у всех больных. Так, было отмечено достоверное снижение уровня гемоглобина на 18,8 % и тенденция к снижению гематокрита на 14,3 % через 12 часов с момента получения травмы, что было связано с посттравматической кровопотерей и гемодилюционным эффектом. Дальнейшее повышение этих показателей на протяжении 24 часов посттравматического периода было обусловлено коррекцией дефицита глобулярного объема введением эритроцитной массы. Аналогичная динамика указанных показателей была более выражена у пациентов 2­й группы, что было обусловлено большей тяжестью повреждений и степенью кровопотери (табл. 3).

Развитие кровопотери также нашло свое отражение в снижении показателей свертывающей системы крови у пациентов 1­й группы через 12 часов с момента травмы. Так, протромбиновый индекс был ниже на 15,8 %, активированное время рекальцификации — на 11,8 %, фибриноген — на 12,5 % в течение первых 12 часов наблюдения по сравнению с исходным уровнем с последующей нормализацией показателей на третьем этапе исследования за счет проведения трансфузии плазмы и гемостатической терапии. Аналогичные сдвиги показателей красной крови были отмечены также у больных 2­й группы. У них имело место более выраженное снижение показателей гемостаза крови на втором этапе исследования в виде достоверного снижения уровня протромбинового индекса на 22,5 %, тенденции к снижению активированного времени рекальцификации на 12 % и фибриногена — на 27,3 % в течение первых 12 часов наблюдения, что свидетельствовало об истощении факторов свертывающей системы крови. На третьем этапе исследования была отмечена тенденция к повышению уровня активированного времени рекальцификации на 5,9 и 3,4 % в 1­й и 2­й группах соответственно. Напротив, протромбиновый индекс и уровень фибриногена на третьем этапе имели тенденцию к повышению, но не достигали исходного уровня и были ниже на 11,8 и 3,1 % соответственно в 1­й группе. Во 2­й группе протромбиновый индекс на 2,6 % был ниже, чем исходный показатель. Уровень фибриногена во 2­й группе был выше на 27,5 % по сравнению с исходным. Вышеназванные изменения показателей красной крови и гемостаза были неспецифичными и связывались нами с особенностями течения травматической болезни, кровопотерей и коррекцией указанных сдвигов в процессе интенсивной терапии, что отражалось в динамике роста указанных показателей на третьем этапе исследования. Нами не было отмечено специфического влияния использованных препаратов гидроксиэтилкрахмала на показатели свертывающей системы крови у пациентов с политравмой, что указывало на достаточную безопасность данных препаратов.

Важным звеном ответа на травму, кровопотерю, а также количественный и качественный состав инфузионно­трансфузионной терапии является кислотно­щелочное состояние. В 1­й группе было выявлено развитие декомпенсированного метаболического ацидоза на исходном этапе. Под влиянием интенсивной терапии уже через 12 часов исследования наблюдалась тенденция к нормализации уровня рН (7,36 ± ± 0,09). Во 2­й группе через 12 часов исследования наблюдалась тенденция к нормализации уровня рН (7,30 ± 0,04), с последующим достижением зоны нормы (7,35 ± 0,08) на третьем этапе исследования. Эти изменения, на наш взгляд, были связаны с кровопотерей и трансфузией эритроцитной массы. Динамика газового состава крови в обеих группах на втором и третьем этапах исследования свидетельствовала о тенденции к нормализации показателей по сравнению с исходным уровнем.

Побочных эффектов после инфузии исследованных препаратов ГЭК не было отмечено ни у одного из пациентов. Пациенты хорошо переносили введение препаратов Хетасорб 6% и Хетасорб 10%, нами было выявлено улучшение клинического течения травматической болезни.

Таким образом, эффективная коррекция волемического статуса при гиповолемии позволяет предотвратить неадекватную тканевую перфузию и снижение доставки кислорода к тканям. В тяжелых случаях гиповолемия может приводить к развитию шока, а следовательно, к повреждению клеток, полиорганной недостаточности, смерти. Основная цель инфузионной терапии — обеспечение адекватной циркуляции с достаточным артериальным давлением и сердечным выбросом, а тем самым — тканевой перфузии и оксигенации. Волемическая терапия должна не только корригировать показатели системной гемодинамики, но и улучшать микроциркуляцию, перфузию и оксигенацию тканей. Проведенное нами исследование показало эффективность препаратов Хетасорб 6% и Хетасорб 10% в экстренных ситуациях, когда необходимо использование небольшого объема инфузии с целью восполнения дефицита ОЦК и восстановления кровотока на уровне микроциркуляции.

В заключение необходимо отметить, что идеальный коллоидный раствор должен как можно быстрее восполнять волемические потери, нормализовать микроциркуляцию и максимально долго удерживаться в сосудистом русле. При этом у препарата должны отсутствовать побочные эффекты, и в частности он не должен вызывать нарушений гемостаза и развития анафилактических реакций. Идеальный коллоидный раствор должен улучшать гемореологию, при необходимости быстро метаболизироваться и выводиться из организма, а также быть доступным по цене. Исследованные нами препараты ГЭК во многом соответствуют указанным требованиям.

Выводы

Препараты Хетасорб 6% и Хетасорб 10% (Hemofarm) являются безопасными и эффективными плазмозаменителями комплексного действия для проведения противошоковых мероприятий у пациентов с политравмой, позволяющими ликвидировать состояние гиповолемии, а также сопутствующей циркуляторной и тканевой гипоксии, вызванных шоком и кровопотерей. Нормализуя показатели гемодинамики, органный и тканевый кровоток, препараты улучшают транспорт кислорода к органам и тканям и таким образом обеспечивают профилактику синдрома полиорганной недостаточности и улучшение клинического течения травматической болезни.