Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (42) 2012

Введение

В современной клинической практике тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) продолжает оставаться одним из важнейших смертельных осложнений, несмотря на то, что распространенность ТЭЛА за последние 10 лет заметно уменьшилась благодаря широкому распространению высокоинформативных методов диагностики ТЭЛА и тромбоза глубоких вен и внедрению рекомендаций по лечению низкомолекулярным фракционированным гепарином [1].

С целью оптимизации выбора диагностической и лечебной стратегии в обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology, ESC) по диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА, изданных в 2008 году, было предложено заменить вводящие в заблуждение термины «массивная», «субмассивная» и «немассивная ТЭЛА» на термины «высокий» и «невысокий риск». Стратификация пациентов на группы высокого и невысокого риска отражает риск индивидуально оцениваемого уровня ранней (интрагоспитальной или в течение 30 суток) смертности от ТЭЛА > 15 % и < 15 % соответственно [2].

Удобство нового подхода стратификации пациентов на риски состоит в том, что она осуществляется непосредственно у постели больного, по клиническим симптомам, а именно: при наличии шока и/или гипотензии пациента относят к группе высокого риска, при этом наличие инструментально определяемых дисфункции правого желудочка и признаков повреждения миокарда имеет вспомогательное, дополнительное значение. При отсутствии шока и гипотензии пациент относится к группе невысокого риска.

Тромболитическая терапия является терапией первой линии у пациентов высокого риска. Продолжительность и дозы одобренных ESC режимов тромболитической терапии при ТЭЛА для стрептокиназы составляют 250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы в течение 30 минут, затем 100 000 МЕ/час в течение 12–24 часов и для рекомбинантного тканевого активатора плазминогена 100 мг в течение 2 часов [2].

Материалы и методы

В период с 2002 по февраль 2012 года на стационарном лечении в кардиологическом отделении ЦКБ УЗ с диагнозом «острая тромбоэмболия легочной артерии» находилось 45 пациентов в возрасте от 37 до 75 лет (средний возраст 59,35 ± 10,70 года). Доказанный тромбоз глубоких вен нижних конечностей отмечался в 75 % случаев, хирургические вмешательства (брюшная полость, малый таз) в анамнезе (в течение 28–35 дней до поступления в стационар) — в 20 % случаев, длительная иммобилизация, связанная с фиксированным положением нижних конечностей, — в 5 % случаев. Протокол обследования пациентов включал электрокардиографию, лабораторные исследования (однако исследование D-димера не проводилось), а также спиральную компьютерную томографию в условиях ангиопульмонографии (ангио-СКТ).

Группу высокого риска составили 34 (75 %) пациента, у которых на момент поступления в стационар наблюдались гипотензия и массивное эмболическое поражение легочных артерий. 32 пациентам высокого риска проводили тромболитическую терапию стрептокиназой и 2 пациентам — альтеплазой по стандартной схеме. В группе пациентов, леченных стрептокиназой, 8 пациентов получили стрептокиназу в суммарной дозе 1,5 млн МЕ, 13 пациентов — в суммарной дозе 3 млн МЕ и 11 пациентов — в дозе 4,5 млн МЕ. Летальный исход был констатирован у 2 пациентов (4,4 %) по причине острой левожелудочковой недостаточности. У всех пациентов отмечалось улучшение клинического состояния и гемодинамических показателей правых отделов сердца по данным ЭхоКГ. Аллергических реакций и геморрагических осложнений, как фатальных, так и нефатальных, не отмечалось.

Решение о пролонгировании тромболизиса принимали в соответствии с данными повторного ангио-СКТ по алгоритму, представленному на рис. 1.

В качестве иллюстрации тактики пролонгирования тромболизиса приводим пример клинического случая пациентки с ТЭЛА высокого риска.

Пациентка К., 59 лет, госпитализирована по поводу острого панкреатита в хирургическое отделение одной из городских больниц г. Харькова, где внезапно возникла одышка и больная потеряла сознание. В ЦКБ переведена на вторые сутки от возникновения симптомов с жалобами на одышку в покое, чувство сдавления в груди, болезненность нижней трети правой голени. Объективно при поступлении: деятельность сердца ритмическая, ЧСС 92 уд/мин, АД 110/80 мм рт.ст. По данным УЗИ сосудов нижних конечностей, в правой передней большеберцовой вене определяется неопределенной давности тромбоз с признаками реканализации. Проведено ангио-СКТ, заключение: субтотальный дефект заполнения дистальных отделов правой легочной артерии, распространяющийся на верхнюю и нижнюю долевые ветви до уровня сегментарных. Левая легочная артерия и ее ветви контрастированы удовлетворительно. Инфильтративный процесс в верхней доле левого легкого, вероятно, воспалительного характера (пневмония) (рис. 2). С учетом данных ангио-СКТ поставлен диагноз массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Начат системный тромболизис стрептокиназой по стандартной схеме 1,5 млн МЕ в течение 12 часов. Появились клинические симптомы нормализации состояния: исчезли одышка, боли в груди. С целью контроля после тромболизиса проведена повторная ангио-СКТ, которая показала незначительное уменьшение дефекта наполнения в правой легочной артерии по протяженности в дистальном направлении (в сегментарных ветвях) (рис. 3). Так как, по данным повторного ангио-СКТ, наблюдалась положительная динамика в лизировании тромба, тромболизис стрептокиназой был продолжен до 36 часов, суммарная доза стрептокиназы составила 4,5 млн МЕ.

На контрольной ангио-СКТ определялось уменьшение размеров тромбов за счет частичной резорбции, а также реканализация тромбов в просвете правой главной и долевых легочных артерий. Также определялся практически полный регресс инфильтративных изменений в паренхиме левого легкого (рис. 4).

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии со значительным клиническим улучшением, амбулаторно рекомендован прием варфарина.

Обсуждение

При отсутствии эффекта после стандартного режима тромболитической терапии или противопоказаниях к системному тромболизису Европейское общество кардиологии [2] и ряд исследователей [3, 4] рекомендуют не пролонгировать тромболизис, а прибегнуть к проведению хирургической эмболэктомии, чрескожной катетерной эмболэктомии или фрагментации тромба.

К сожалению, в условиях нашей клиники и региона в целом ни один из вышеперечисленных методов хирургической реваскуляризации легочной артерии не является доступным по причине того, что подобные операции и вмешательства не проводятся даже в высокоспециализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии.

Повторный и пролонгированный тромболизис редко применяется в Европе и США, поэтому не существует консенсуса по этому вопросу [5].

На данный момент есть единственное проспективное одноцентровое сравнительное исследование эффективности и безопасности повторного тромболизиса в сравнении с хирургической эмболэктомией у пациентов с неэффективностью первичного тромболизиса [6]. Были проанализированы 488 пациентов с ТЭЛА, подвергшихся тромболизису с 1995 по 2005 г. Из них у 40 пациентов (8,2 %) было констатировано отсутствие ответа на тромболизис в течение 36 часов, определяемое по отсутствию клинического улучшения и наличию эхокардиографически устанавливаемой правожелудочковой недостаточности. В этой группе больных 14 пациентам была проведена хирургическая эмболэктомия, а 26 пациентам — повторный тромболизис. Госпитальный период протекал без осложнений у 11 пациентов (79 %) после хирургического лечения и у 8 пациентов (31 %) после повторного тромболизиса. Смертность и повторные ТЭЛА (фатальные и нефатальные) были выше в терапевтической группе по сравнению с хирургической (10 против 1 летального случая и 35 % против 0 % повторных ТЭЛА соответственно). Частота больших кровотечений была примерно одинаковой в обеих группах, однако все кровотечения в группе повторного тромболизиса были фатальными. В отдаленном периоде частота осложнений не отличалась в обеих группах. С нашей точки зрения существенным является тот факт, что в группе повторного тромболизиса у пациентов, предварительно леченных альтеплазой, стрептокиназа применялась по ускоренной схеме 1,5 миллиона МЕ в течение 2 часов, если же первоначально применялась стрептокиназа, повторный тромболизис проводился альтеплазой в дозе 100 мг/2 часа. Ускоренный режим повторной тромболитической терапии мог являться причиной фатальных кровотечений.

У наших пациентов с пролонгированным тромболизисом не было ни одного случая кровотечения, в том числе фатального.

Несмотря на то, что пролонгированный тромболизис в большинстве клиник мира рассматривается скорее как исключение, чем правило, в современной медицинской литературе описано несколько случаев успешного повторного тромболизиса без каких-либо осложнений у пациентов с противопоказаниями к хирургическим методам реваскуляризации.

Одним из таких сообщений является случай, описанный турецкими врачами — H.U. Yazıcı  c соавт. [7] в 2010 г. У 43-летней пациентки с ТЭЛА высокого риска после безуспешного тромболизиса 100 мг rt-PA через 24 часа была начата инфузия стрептокиназы по стандартной схеме на протяжении 48 часов, после чего состояние пациентки улучшилось и нормализовались эхокардиографические показатели функции правого желудочка.

Другое сообщение о пролонгированном тромболизисе было сделано голландскими врачами — R.J.M. van den Biggelaar c соавт. в 2008 г. [8]. Пациенту 60 лет с ТЭЛА, возникшей через 2 месяца после левосторонней лобэктомии, был проведен тромболизис альтеплазой 10 мг болюсно + 90 мг в течение 2 часов. Однако на 5-й день после тромболизиса возник рецидив ТЭЛА, в связи с чем схема была модифицирована: на фоне терапии надропарином вводилась урокиназа 2000 МЕ/кг болюсно и затем 2000 МЕ/кг/час в течение 24 часов. Так как состояние пациента не улучшалось, инфузия пролонгировалась до 48 часов, что привело к значительному улучшению по данным ангио-СКТ и ЭхоКГ.

В немногочисленных описаниях чаще всего тромболизис пролонгируют до 48 часов. Однако известен случай применения тромболизиса в течение 7 суток. Так, бельгийские врачи — P. Bulpa с соавт. [9] описали случай модифицированной тактики тромболизиса у 76-летней пациентки в первые сутки послеоперационного периода после левосторонней паротидэктомии. Тромболизис проводился в течение 7 дней до стабилизации клинико-гемодинамических показателей по схеме: урокиназа без нагрузочной дозы 1,000 МЕ/кг/час (80,000 МЕ/час) в/в в течение 48 часов, затем снижение дозы до 60,000 МЕ/ч и до 40,000 МЕ/ч в связи с развитием гематурии.

Подобный алгоритм тромболитической терапии ТЭЛА высокого риска, как в нашем отделении, принят и в клинике терапии Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова в г. Москве. Вначале назначается стандартная тромболитическая терапия (альтеплаза — 2 часа, проурокиназа и стрептаза — 24 часа). Через 24 часа после начала тромболитической терапии при повторной КТ-ангиографии оценивается ее эффективность. При незначительной редукции тромботических масс, которая наблюдается при длительных сроках тромбоэмболии, переходят на пролонгированный режим тромболитической терапии проурокиназой или стрептазой в течение 2–3 суток под контролем КТ-ангиографии [10].

Очевидно, что тактика пролонгированного тромболизиса в стандартной дозе может давать хороший терапевтический эффект и приемлема в случае, если после первого курса тромболизиса наблюдаются признаки лизиса тромботических масс по данным КТ. На примере приведенных выше исследований, когда тромболитик применялся в меньшей дозе, чем стандартная, на протяжении нескольких суток и приводил к полному лизису тромботических масс, можно сделать вывод, что время экспозиции тромболитика к тромбу, т.е. продолжительность инфузии тромболизиса, имеет не меньшее значение, чем доза тромболитика, особенно если учитывать, что время полужизни альтеплазы составляет 5 минут, а стрептокиназы — 30 минут. В случае массивной тромбоэмболии, особенно если с момента эмболии прошло более суток, продолжительность инфузии тромболитика 24 часа, как это рекомендовано в современных руководствах, может оказаться недостаточной для растворения большого количества тромботических масс, а пролонгированный тромболизис может быть эффективным именно в силу увеличения времени экспозиции тромболитика к тромбу.

Выводы

1. Тактика пролонгированного тромболизиса в стандартной дозе может давать хороший терапевтический эффект и приемлема в случае, если после тромболизиса стрептокиназой в стандартной дозе в течение 24 часов наблюдается положительная динамика в виде признаков лизиса тромботических масс по данным КТ.

2. При недоступности хирургического лечения ТЭЛА у пациентов высокого риска пролонгирование тромболитической терапии может рассматриваться как приемлемая альтернатива хирургическому лечению.