Газета «Новости медицины и фармации» 15(221) 2007

Алонс Альцгеймер — немецкий психиатр начала XX века. В 1906 году вместе с Ф. Ниселем на заседании общества психиатров в г. Тюбингене сообщили об истории болезни женщины 51 г., у которой обнаружился делириум на почве маниакальной ревности к мужу с последующей дезинтеграцией интеллектуальных функций и потерей памяти. Видимо, к ней была неблагосклонна богиня Мнемозина, которая у древних греков считалась богиней памяти.

Микроскопическое изучение головного мозга погибшей пациентки позволило выявить изменения в коре головного мозга, которые были аналогичны тем, что возникают при сенильной деменции (слабоумие). Эти изменения были ассоциированы с не описанными ранее образованиями в виде аномальных нейрофибрилл и фибриллярных масс в цитоплазме нейронов.

Это было первое сообщение о заболевании, которое спустя 6 лет было названо болезнью Альцгеймера. Среди больных такие выдающиеся лица, как египетский принц Птах-Хотеп, 1500 г. до н.э., экс-президент США Рональд Рейган, лауреат Нобелевской премии проф. Раймонд Девис и другие академики.

В большинстве стран (Финляндия, Греция, Франция, Германия, а также Китай, Япония) болезнь Альцгеймера занимает первое мес то среди всех деменций. Еще в 80-е годы прошлого столетия ученые развитых стран проявили интерес к изучению болезни Альцгеймера. Эти исследования спонсируются финансовыми институтами, учитывая постарение населения и значимость проблемы.

Болезнь Альцгеймера — это нейродистрофическая деменция с малозаметным началом в пожилом и старческом возрасте с прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций с тотальным распадом интеллекта и психической деятельности.

Деменция (по определению Международной классификации болезней 10-го пересмотра) — это прогрессирующее нарушение памяти и формирования мысли, достаточно значительное для того, чтобы вызвать затруднения в активной повседневной жизни, которое характеризуется нарушением памяти, речи, ориентировки, абстрактного мышления, праксиса, эмоционально-аффективного и социального поведения, мотиваций, способности к обучению и суждениям.

Это определение не предполагает значительного разрушения интеллекта, но является деградацией по отношению к предшествующему времени и вызывает затруднения в повседневной жизни. Сознание при этом не утрачено и не изменено вплоть до смерти.

Проблема деменции у лиц пожилого возраста беспокоит правительства многих стран, как экономически развитых, так и развивающихся. Это связано с широкой распространенностью деменций. Так, в 2000 г. в мире выявлено около 20 млн больных деменций, а в 2020 г. их количество может возрасти до 41 млн, а в 2040 г. до 81 млн. Подобного увеличения деменции в истории никогда не отмечалось. Видимо, XXI век станет временем эпидемии деменций, т.е. потери человечеством мудрости. Современный цивилизованный мир считает болезнь Альцгеймера одной из основных медицинских и социально-экономических проблем, бремя которых будет возрастать по мере старения населения. Так, в Англии — 240 тыс. чел., страдающих болезнью Альцгеймера, на содержание и лечение каждого государство тратит около 80 фунтов в день. Возрастной диапазон болезни Альцгеймера колеблется от 40 до 90 лет. Манифестирует болезнь в 55–60 лет. Некоторые врачебные наблюдения в Украине устойчиво подтверждают эти возрастные интервалы.

По данным французских исследователей, опасность развития болезни резко возрастает после 65 лет. Считается, что частота болезни удваивается каждые три года. Экспертные группы Всемирной организации здравоохранения и ведущие специалисты института старения США сообщают, что распространенность болезни Альцгеймера стала сравнимой с кардиальными и церебральными инфарктами и не только среди пожилого населения. Подобного анализа в Украине никто не проводил, но наблюдения за общественно-политической, социальной и культурной жизнью по данным психосоциологических исследований свидетельствуют о том, что значительная часть населения не обращалась к врачу по поводу различной степени проявления деменции. По данным западных специалистов, лишь 30–50 % населения обращались к врачу с жалобами на забывчивость.

Общие личностные проявления болезни Альцгеймера характеризуются расстройством настроения в виде нерезко выраженного апатического безразличия к себе и окружающим, сменяемого тревогой, либо желанием удивлять, возникает несобранность, утрата интереса к повседневной трудовой деятельности (например, к чтению лекций, проведению практических занятий, к научным исследованиям), развиваются иждивенческие потребности в виде профессионального и научного паразитизма. Это инкубационное, мимикрическое проявление болезни Альцгеймера начинается в 40 лет и длится зачастую 15–20 лет. В дальнейшем в характере данной категории лиц начинает проявляться раздражительность, вспыльчивость, появляется озлобленность, мстительность, зависть к лучшим проявлениям человеческих, трудовых и научных качеств у других, которая сопровождается агрессивными поступками, вплоть до физического и психологического воздействия на них. Начинает энергично нарастать конфликтность, недоброжелательность, недовольство, жадность, эгоцентризм, пропадает желание общаться с коллегами, начинается огрубление социального поведения, например публичная брань и пьянство до потери сознания и другое. Так происходит в течение ряда лет психопатоподобная перестройка характера личности, достигающая своей болезненной выраженности к 60–70 годам, приносящая серьезный и невосполнимый вред как индивидууму, так и коллективу, а также делу, которому он обязан служить как здоровый человек.

Причины развития болезни Альцгеймера остаются неизвестными. Считается, что болезнь Альцгеймера может быть обусловлена как генетическими факторами, так и факторами негативного воздействия окружающей среды. Высокая семейная предрасположенность к деменции у пациентов обусловливает развитие болезни Альцгеймера. В ряде случаев эти генетические факторы, особенно в некоторых этнических группах, являются определяющими в раннем начале развития болезни. Так, известно, что пять мутаций кодирующего гена для аполипопротеина, как и трисомия 21, приводят к развитию семейной формы болезни Альцгеймера.

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов пациентами, входящими в группу риска (возраст 40–80 лет, семейная предпрасположенность), не показан из-за их пускового действия.

Чрезмерное длительное потребление алкоголя токсично для мозга и провоцирует развитие деменции. «Осыпает мозги алкоголь», — писал Сергей Есенин, знавший не понаслышке итог постоянного алкогольного застолья.

В ряде исследований показана роль алюминия, в том числе и пищевого, в развитии болезни Альцгеймера. Так, в общественных пунктах питания для населения и властных структур от низовых до верхних эшелонов, включая кухни президентов, используется алюминиевая посуда. Не потому ли развивается забывчивость и апатия к исполнению законов, к ужасам своей жизни?

Черепно-мозговые травмы способствуют развитию болезни Альцгеймера, особенно у спортсменов (боксеры, футболисты и т. д.), постоянно получавших удары по голове. У них обнаружены нейрофибриллярные нарушения ткани мозга, идентичные с болезнью Альцгеймера.

Курение табака, как показано в ряде осторожных исследований, снижает риск развития болезни Альцгеймера на 18–22 %.

Применение эстрогенов в лечении климакса у женщин снижает риск развития болезни Альцгеймера на 45–60 %. Изучается роль вирусной инфекции и токсических факторов окружающей среды, а также и прионов в развитии деменции.

Одним из выдающихся достижений прошлого века стало открытие американским профессором Стенли Прюзинером прионов (протеиновых инфекционных нуклеол, так названных автором) — нового класса белковых образований, вызывающих спонгиоформные энцефалопатии. Наградой Стенли Прюзинеру была Нобелевская премия в 1996 году.

На протяжении ряда лет этот факт вызывал у многих ученых недоверие, скепсис и даже отторжение, ибо для передачи (трансмиссии) и вызывания заболевания по общепринятым представлениям необходима была нуклеиновая кислота, но прион ее не имел. Многим ученым было непонятно, как и почему нормальная белковая молекула становится патогенной и инфекционной лишь за счет изменения ее конформации. Однако, как сказал великий Роберт Оппенгеймер: «Именно из области науки мы узнаем, как огромна странность мира».

Конформация — это особая форма конфигурации микро- и макромолекул, возникающая без разрыва химических связей, в результате поворота отдельных цепей молекулы. Конфигурация молекулы детализирует положение атомов в пространстве. Подобные изменения белковых молекул известны давно, и лишь открытие Стенли Прюзинера о способности конформированных белковых молекул приводить к заболеваниям ЦНС привлекло внимание исследователей всего мира.

Патология головного мозга, основу которой составляют нейродистрофические спонгиоформные изменения, связана с нарушением пространственной ориентации или конформацией белковых молекул и определяет структуру нейронов и нейроглии. Конформированные мутанты клеточной изоформы нормальных белков генетического аппарата клетки — прионы и вызывают целый ряд инфекционных болезней у человека и животных.

Прион уникален, его источником и самим развитием служит генетический аппарат макроорганизма. Конформация белковых молекул происходит под влиянием генных мутаций, спонтанно или при воздействии экологических факторов. Прион способен к саморепликации без наличия нуклеиновых кислот, которая продолжается до полного уничтожения хозяина и самого приона. Это белок — киллер-самоубийца из ящика Пандоры по заказу рассерженной природы. Любой биологический вид доступен для инвазии приона и не вызывает отторжения. Подобные качества конформированных белковых молекул позволили профессору В.Г. Шлопову (2003 г.) совершенно логично сформулировать концепцию о существовании конформационной инфекционной неопатологии.

Болезнь Альцгеймера, по современным представлениям, — заболевание, обусловленное конформированной белковой молекулой с морфологическими проявлениями в виде спонгиоза, атрофии, выпадения нейронов, «старческих альцгеймеровских бляшек» при отсутствии воспалительного процесса. Инфекционная природа болезни Альцгеймера еще не доказана, но и не исключена. Эти исследования являются приоритетными во всем мире.

Видимо, вскоре будет доказано, что забывчивость, глупость, жестокость, равнодушие к ближнему, пристрастие к алкоголю, азартным играм и другие негуманные поведенческие проявления личности связаны с конформированными белковыми молекулами, с их трансмиссивными инфекционными свойствами. А пока достаточно внимательно посмотреть на окружение подобных лиц — и психологическое подтверждение трансмиссивности весьма возможно.

Ухудшение экологической ситуации в Украине, изменения в характере и качестве пищевых продуктов, полученных от энергично внедряемых в производство трансгенных животных и растений, множат число мутагенных факторов, способных вызвать появление новых конформированных белков с трансмиссивными инфекционными свойствами.

Во всем мире отмечается устойчивый рост числа губчатых энцефалопатий среди коров (бешенство коров), получавших корма из трансгенных растений.

Америка осознала, какой вред не сут населению трансгенные продукты, и запретила использовать в питании трансгенные жиры. В Ук раине их потребляют, кроме того, число беспризорных детей достигло 150 000 чел. Такого количества не было даже после гражданской войны — потерянное и быстро вымирающее поколение.

Для определения тяжести слабоумия используют рейтинг клинической деменции (La Clinical Demencia Rating) — CDR, по которому состояние обследуемого оценивают по 6 факторам:

1. Память.

2. Временно-пространственная ориентация.

3. Обсуждение и решение проблем.

4. Социально-профессиональное поведение.

5. Поведение дома.

6. Личная гигиена.

Эта система комплексного алгоритма позволяет классифицировать пациента по пяти уровням тяжести: здоровый человек, подозрение на деменцию, легкая деменция, умеренная и тяжелая.

CDR-0 — человек здоров:

1. Ничего не забывает или иногда забывает неважные события.

2. Правильно себя ведет.

3. Решает проблемы каждодневной жизни.

4. Нормален.

5. Нормально уживается дома, активен в домашних делах, умеет проводить досуг.

6. Полная независимость.

CDR-0,5 — подозрение на деменцию:

1. Забывает иногда кое-что, способен частично восстановить события: «доброкачественная забывчивость».

2. Правильная ориентация, но иногда небольшие затруднения с временными отношениями.

3. Сомнения в способности решать проблемы, находить подобные или отличительные признаки.

4. Вышеупомянутое либо легко, либо не отражается на профессиональной деятельности.

5. Домашняя активность несколько снижена.

6. Полная независимость.

CDR-1 — легкая деменция:

1. Умеренные нарушения памяти, более заметные, когда речь идет о недавних событиях, отражающихся на повседневной жизни.

2. Легкая дезориентация во времени, хорошая ориентация в пространстве, иногда только географическая дезориентация.

3. Умеренные трудности в решении сложных проблем, социальные суждения сохраняются.

4. Умеренные трудности в некоторых сферах социопрофессиональной активности, но это может не проявиться при поверхностном обследовании.

5. Легкие затруднения, но иногда значительные, если сфера деятельности сложна.

6. Необходимость небольшой помощи в личных делах, особенно вначале, нужно помочь начать дело.

CDR-2 — умеренная деменция:

1. Тяжелые нарушения памяти, сохраняется в памяти только то, что произошло сиюминутно, а недавние события быстро забываются.

2. Обычно отмечается дезориентация во времени и зачастую в пространстве.

3. Большие затруднения в решении проблем, в нахождении подобного или противоположного; социальные суждения неверны.

4. Отсутствие независимой активности вне дома, однако госпитализация в профильную больницу пока нецелесообразна.

5. Совершаются самые простые действия, интересы ограничены.

6. Необходима помощь в одевании, туалете и организации личных потребностей.

CDR-3 — тяжелая деменция:

1. Тяжелые нарушения памяти, сохраняются фрагменты событий.

2. Плохо ориентируется в людях, иногда реагирует на свое имя.

3. Неспособность решать какие-либо проблемы и формировать суждения.

4. Отсутствие независимых действий вне дома. Содержание в домашних условиях невозможно.

5. Никакой активности за пределами своей комнаты.

6. Необходим постоянный уход, помощь во всем, часто имеет место недержание мочи и кала.

Таким образом, практически всегда нарушения памяти первичны и длительное время являются единственным признаком при сохранении других видов мыслительной деятельности. В таком варианте диагноз развития болезни Альцгеймера не вызывает сомнений, ибо никакая иная патология мозга изодированно не проявляется антеградными нарушениями памяти.

Структурные изменения в ЦНС при болезни Альцгеймера достаточно убедительно выявляются при магнитно-резонансной томографии, которая позволяет выявить даже самую раннюю стадию заболевания в виде уменьшения объема гиппокампа и парагиппокампа. Такая атрезия отделов мозга не является, однако, специфичной и определяется у больных с болезнью Паркинсона и сосудистой деменцией.

Более точным является метод сцинтиграфии, дающий возможность измерения мозгового метаболизма через измерение параметров церебрального кровяного дебита и уровень утилизации глюкозы. Такое непрямое измерение метаболизма мозга характеризует уровень клеточной и синаптической активности ЦНС, которая в значительной мере (около 80 %) отражает общую нейронную активность мозга, выявляет нейропсихологический баланс и является обязательной при обследовании больных с болезнью Альцгеймера. Основными макроскопическими признаками болезни Альцгеймера является преимущественная симметричная атрофия лобно-височной областей полушарий головного мозга в сочетании с атрофией извилин мозжечка, не связанная с явной патологией сосудов мозга.

Однако гистопатологические изменения при болезни Альцгеймера являются наиболее точными в обосновании диагноза и представляют собой атрофию мозга с диффузной нейронной потерей, преобладающую в корковых областях, нейрофибриллярную дистрофию в виде аномальных пучков в цитоплазме нейронов и сенильные бляшки, состоящие из центрального ядра амилоидного вещества и венчика аксонов и нейронов на пути дистрофии и глиоза. Известно, что подобные изменения возникают и при нормальном старении, но в меньшей степени и площади (височная область). Основой патоморфологического диагноза болезни Альцгеймера являются два нейроморфологических признака — сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки. Они образуются в определенной последовательности в отделах мозга.

Так, наиболее ранние и грубые назальных отделах лобных долей. Затем бляшки и пучки появляются в области гиппокампа и медиальных отделах височных долей. Установлена взаимосвязь между количеством бляшек, состоящих из β-амилоида и пучков с потерей памяти.

Нейрофибриллярные дистрофические повреждения являются внутринейронными и формируются из аномального τ-протеина их топография хорошо коррелирует с природой клинических признаков. Стереотипическое накопление τ-протеина представляет собой строго иерархический процесс и этот белок последовательно появляется в 10 областях головного мозга, что определяет 10 стадий развития болезни Альцгеймера.

Лечение болезни Альцгеймера затруднено из-за продуцирования и накопления токсичного β-амилоида, что приводит к прекращению деятельности многих функций и изменению ряда биохимических процессов. Целью нейропротектор ной терапии болезни Альцгеймера является стабилизация нейродистрофического процесса, сохранение и повышение жизнеспособности нейронов. Для нормализации холинэстеразной активности используют антихолинэстеразный препарат — метрифонат, который снижает у больных депрессию, беспокойство, враждебность, склонность удивлять, улучшает бытовую самостоятельность. Наиболее перспективными в лечении болезни Альцгеймера в настоящее время является акатинол мемантин, который у больных снижает психическое беспокойство, улучшает память и способность к обучению, уменьшает зависимость от постороннего ухода, а также достоверно замедляет прогрессирование болезни. Кроме того, используются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (амиридин, ривастигмин, донепецил), церебролизин и другие ноотропные средства.

В последние годы проводились испытания агонистов (имеющие сродство) никотиновых рецепторов, которые показали улучшение у больных процессов запоминания и обучения. Никотин улучшает внимание и переработку информации, но создаваемые лекарственные средства, содержащие никотин, обладают пока большим спектром негативных действий.

Таким образом, лечение болезни Альцгеймера представляет сложную задачу. Однако в настоящее время получены данные, открывающие механизмы базовых повреждений головного мозга, таких как оксидантный стресс и эксайтотоксичность, приводящая клетки ЦНС к гибели. Исследования продолжаются и надежда на то, что богиня памяти вернется, не покидает ученых и больных.