Газета «Новости медицины и фармации» 15(221) 2007

Нарушения сердечного ритма занимают одно из ведущих мест среди причин кардиальной смерти, в том числе и внезапной, как в нашей стране, так и за рубежом [14, 21, 25]. Актуальность проблемы обусловлена существованием различных форм нарушений ритма сердца, влиянием аритмий на качество жизни и прогноз. Наиболее частыми нарушениями ритма в кардиологической практике являются фибрилляция предсердий и экстрасистолия.

Несмотря на то что четко обоснована жизненная необходимость своевременного лечения аритмий, зачастую возникают проблемы, о которых необходимо знать и которые необходимо учитывать врачу при назначении антиаритмических препаратов. Прежде всего это низкая эффективность большинства антиаритмических средств; возникновение и необходимость купирования новых пароксизмов фибрилляции предсердий; плохая переносимость антиаритмических препаратов; проаритмогенные эффекты антиаритмических препаратов, наиболее выраженные после восстановления синусового ритма; высокая стоимость лечения антиаритмическими средствами [20, 27, 30].

Основные алгоритмы тактики ведения больных с различными вариантами фибрилляции предсердий изложены в официальных отечественных и международных рекомендациях [20, 30].

Одним из наиболее распространенных и эффективных на сегодняшний день антиаритмических препаратов является амиодарон [1, 11, 19, 30, 33, 34]. Данный препарат продемонстрировал способность восстанавливать и сохранять синусовый ритм у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий. Одновременно амиодарон применяется также для контроля за ЧСС в случае постоянной формы фибрилляции предсердий.

Основной проблемой применения амиодарона является высокая токсичность препарата [7, 24, 38]. У пациентов наблюдается высокая частота возникновения побочных эффектов, что вызывает необходимость отмены данного лекарственного средства, не достигнув желаемого антиаритмического эффекта. Так, в исследовании ATMAI были проанализированы основные побочные эффекты амиодарона, о которых сообщалось в 6 двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях [31]. В независимых исследованиях показано, что амиодарон повышал риск развития гипотиреоза (отношение шансов (ОШ) составило 7,3); гипертиреоза (ОШ = 2,5); легочных инфильтратов (ОШ = 3,1); брадикардии (ОШ = 2,6) и нарушения функции печени (ОШ = 2,7). Через 2 года в группе пациентов, принимавших амиодарон, отказалось от лечения, главным образом из-за побочных эффектов, больше больных, чем в группе плацебо (41 и 27 % соответственно). В метаанализе ATMAI были использованы данные по каждому больному, но многофакторный регрессионный анализ проведен не был.

В исследовании CAMIAT (1997), также из-за высокой частоты осложнений при лечении амиодароном, до полного окончания испытания были исключены 42,3 % больных, получавших препарат, и 28,5 % получавших плацебо. Большая разность между этими показателями — 14 % — была обусловлена побочными эффектами амиодарона [32].

В многоцентровом исследовании КОРСАР-СН, проведенном в Украине в 2005 году, частота побочных эффектов амиодарона, вызвавших его отмену, составила 4,9 %. Однако исследование проводилось в течение трех недель, чего явно недостаточно для достоверной оценки безопасности длительного применения препарата как в клинике, так и в эксперименте [10, 11, 26]. Наиболее тяжелые побочные эффекты амиодарона (нейропатии, фульминантные гепатиты, циррозы печени) отмечались у лиц, принимавших амиодарон постоянно, в средней терапевтической дозе 200–600 мг на протяжении 6 месяцев и более [38, 40].

Одним из наиболее частых побочных эффектов, регистрируемых при приеме лекарственных средств, являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, и в частности печени [10, 29, 36, 38–40]. С одной стороны, это обусловлено тем, что пациенты с сердечно-сосудистой патологией, как правило, принимают одновременно три-четыре препарата. Это вынужденная полипрагмазия, так как больные с сердечно-сосудистой патологией имеют сочетанные заболевания и требуют комплексного лечения. С другой стороны, биохимическое исследование крови (печеночные пробы) является рутинным анализом, и поэтому любые отклонения со стороны функции печени можно выявить на ранних этапах. Асимптомное повышение уровня печеночных ферментов при приеме амиодарона выявляется у 15–55 % пациентов [37].

Амиодарон медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте и связывается с белками плазмы. Максимальная концентрация амиодарона в плазме достигается в течение нескольких часов после приема. Препарат депонируется в жировой ткани, скелетных мышцах, печени и других органах. Период полувыведения амиодарона может колебаться от нескольких недель до трех месяцев. Это свойство обусловливает медленное начало и большую длительность действия препарата амиодарон. Накапливаясь в митохондриях гепатоцитов, амиодарон подавляет метаболизм жирных кислот и вызывает стеатоз печени (теория первичного толчка) [29].

Амиодарон также нарушает перенос электронов в дыхательной цепи, что способствует выработке супероксид-анионов, инициирующих каскад оксидативного стресса, приводящего к повреждению печени и развитию стеатогепатита (теория второго толчка). Данный препарат значительно повышает продукцию митохондриями активных форм кислорода и в 5–10 раз интенсифицирует активность оксидативного стресса. Активные формы кислорода вызывают оксидативный стресс, высвобождаются свободные радикалы, повреждающие мембраны гепатоцитов и других клеток печени. В дальнейшем активные формы кислорода и его производные повреждают дыхательную цепь и митохондриальный геном, возникает энергетический дисбаланс, что приводит к апоптозу и некрозу. Активные формы кислорода оказывают также стимулирующее влияние на звездчатые клетки, что в итоге вызывает фиброз.

Учитывая тот факт, что основным патофизиологическим компонентом стеатогепатита является оксидативный стресс, при котором значительно снижен уровень супероксиддисмутазы, назначение эффективной антиоксидантной и антиапоптической терапии при применении амиодарона представляется актуальным и рациональным [13]. Это послужило основой к созданию нового комбинированного препарата Тиодарон. Тиодарон содержит в качестве действующих веществ 0,2 г амиодарона гидрохлорида и 0,1 г тиотриазолина, которые оказывают антиаритмическое и антиангинальное действие благодаря способности блокировать ионные (главным образом калиевые, в меньшей мере — кальциевые и натриевые) каналы мембран кардиомиоцитов, а также тормозить медиаторные процессы возбуждения альфа- и бета-адренорецепторов [16–18].

Входящий в состав Тиодарона тиотриазолин обладает одновременно антитоксическим, мембраностабилизирующим, антиоксидантным, репаративным, противовоспалительным и иммуномодулирующим влиянием на печень, что значительно снижает гепатотоксичность амиодарона [15, 28].

В настоящее время Тиодарон прошел первую и вторую фазы клинических испытаний согласно требованиям Фармакологического центра МЗ Украины [4, 9, 22]. Были обследованы и успешно пролечены Тиодароном 164 пациента в возрасте 44–75 лет, с различной кардиальной патологией и нарушениями сердечного ритма. Во всех исследованиях препаратом сравнения был оригинальный амиодарон 0,2 г.

Применение Тиодарона у больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II–III функциональных классов и желудочковыми нарушениями ритма (II–III класс по Лауну) было изучено на клинической базе кафедры терапии стоматологического факультета Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца под руководством д.м.н., профессора И.И. Сахарчука.

В рамках первой и второй фазы клинических исследований 80 пациентов получали Тиодарон в течение 28 дней внутрь в дозах из расчета на амиодарона гидрохлорид по следу ющей схеме: 1-я неделя — по 600 мг в сутки; 2-я неделя — по 400 мг в сутки; 3-я и 4-я недели — по 200 мг в сутки. 50 пациентов контрольной группы получали референтный препарат кордарон по аналогичной схеме. Базисная терапия была представлена нитратами пролонгированного действия, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, статинами, иАПФ.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что Тиодарон оказывал достоверное антиангинальное, антиишемическое и антиаритмическое действие, что проявилось в достоверном уменьшении частоты и выраженности ангинозных приступов, снижении потребности в нитратах, уменьшении количества желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол, подтвержденных проведенным холтеровским мониторированием ЭКГ до и через 28 дней лечения. Полученные результаты совпадают с данными, представленными в работах [2, 3, 9, 17]. Так, ЧСС в группе приема Тиодарона снизилась с 89,8 ± 6,9 до 72,6 ± 5,5 (p < 0,05), количество желудочковых экстрасистол за сутки — с 702,1 ± 17,5 до 247,1 ± 11,3 (p < 0,05), количество эпизодов ишемии за сутки — с 3,2 ± 0,32 до 1,6 ± 0,36 (p < 0,05). Переносимость Тиодарона у большинства больных была оценена как хорошая, изменения лабораторных показателей крови и мочи были недостоверны, что позволило исследователям сделать вывод о высокой клинической эффективности и безопасности применения препарата и рекомендовать его для применения у пациентов с ИБС, осложненной желудочковой экстрасистолией.

Изучение эффективности и переносимости Тиодарона у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий, возникшей преимущественно (85,3 % случаев) на фоне ИБС, было проведено на клинической базе кафедры терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования под руководством д.м.н., профессора И.Г. Березнякова. Основную группу наблюдения составили 34 пациента (19 мужчин, 15 женщин), средний возраст 66,2 ± 12,6 года, с документированной фибрилляцией предсердий.

В течение 28 дней пациенты получали Тиодарон внутрь в дозах из расчета на амиодарона гидрохлорид по следующей схеме: 1-я неделя — по 600 мг в сутки; 2-я неделя — по 400 мг в сутки; 3-я и 4-я недели — по 200 мг в сутки. Контрольную группу составили 34 пациента с фибрилляцией предсердий, сопоставимых по полу и возрасту с больными основной группы, которые получали в качестве антиаритмической терапии оригинальный амиодарон по аналогичной схеме.

Анализ полученных результатов показал высокую клиническую эффективность Тиодарона, проявляющуюся в способности восстанавливать и удерживать синусовый ритм у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий (рис. 1).

Так, в обеих группах к исходу 3-го дня лечения удалось добиться восстановления синусового ритма у 79,4 % пациентов. Спустя неделю от начала терапии фибрилляция предсердий сохранялась только у 5,9 % больных в каждой из групп. В то же время спустя еще неделю доля таких пациентов в каждой из групп возросла до 8,8 %. В последующем в группе пациентов, получавших Тиодарон, не было отмечено дальнейших срывов ритма, в то время как в контрольной группе доля пациентов, у которых не удалось восстановить синусовый ритм, возросла до 14,7 %. Стабильность сердечного ритма — важный показатель эффективности антиаритмических препаратов, что является одним из главных критериев качественного лечения больных с аритмией [20, 27].

Соответственно эффективность Тиодарона в восстановлении синусового ритма составила 91,2 %, а референтного препарата — 85,3 %. Переносимость Тиодарона в большинстве случаев (94,1 %) была хорошей и удовлетворительной (5,9 %), за время исследования не было выявлено ни одного случая серьезных нежелательных явлений, связанных с приемом исследуемого препарата и препарата сравнения. Не было зарегистрировано также ни одного случая декомпенсации сердечной недостаточности, что позволило исследователям рекомендовать применение Тиодарона для купирования персистирующих фибрилляций предсердий у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью I–II стадии, а также в случаях неэффективности других лекарственных средств.

Изучение способности Тиодарона контролировать частоту сокращения желудочков в пределах 60–80 ударов в минуту в покое и 90–115 ударов в минуту при умеренной нагрузке или восстанавливать синусовый ритм у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ИБС было проведено на клинической базе кафедры госпитальной терапии № 1 Запорожского государственного медицинского университета под руководством д.м.н., профессора В.А. Визира. В исследовании приняли участие 100 больных в возрасте 46–75 лет с диагнозом «ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II–III ФК, постоянная форма фибрилляции предсердий». Все пациенты случайным образом были распределены по 50 человек в основную (получавшие Тиодарон) и контрольную (получавшие кордарон) группы. Включенные в исследование пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания.

В соответствии с протоколом исследования пациенты основной группы получали исследуемый препарат Тиодарон внутрь в дозах из расчета на амиодарона гидрохлорид по следующей схеме: 1-я неделя — по 800 мг в сутки; 2-я неделя — по 600 мг в сутки; 3-я неделя — по 400 мг в сутки; 4-я неделя — по 200 мг в сутки. Пациенты контрольной группы получали референтный препарат кордарон по аналогичной схеме. Курс лечения составил 28 дней.

Полученные результаты исследования свидетельствовали о том, что Тиодарон оказывал отчетливый антиангинальный эффект у пациентов со стабильной стенокардией напряжения (табл. 1). Из данных, представленных в табл. 1, видно, что количество приступов стенокардии в обеих группах наблюдения до начала лечения достоверно не различалось. Под влиянием Тиодарона к 28-му дню лечения отмечалось достоверное уменьшение количества приступов стенокардии в сутки в сравнении с аналогичным показателем в группе приема кордарона.

Интенсивность болевых ощущений во время ангинозных приступов, выраженная в баллах, достоверно уменьшалась в обеих группах наблюдения. При этом Тиодарон продемонстрировал большую эффективность. Аналогичная динамика показателей была отмечена относительно количества принятых таблеток нитроглицерина. Выраженный антиангинальный эффект обусловлен потенцированием действия амиодарона и тиотриазолина, что отмечено также во многих работах при лечении стенокардии разных функциональных классов и стенокардии в сочетании с сердечной недостаточностью, гипертензией и кардиосклерозом [12, 15, 23].

Восстановление синусового ритма было достигнуто у 4 (8 %) пациентов основной группы и 3 (6 %) больных контрольной группы в среднем на 3 ± 1 день лечения. При этом до окончания исследования у этих пациентов сохранялся синусовый ритм, что наблюдали и в двух предыдущих исследованиях [4, 22].

Анализ полученных данных свидетельствовал о том, что применение препаратов Тиодарон и кордарон у пациентов с фибрилляцией предсердий способствовало достоверному уменьшению ЧСС уже к 7-му дню лечения. При этом значимой разницы в ЧСС у пациентов, принимающих кордарон, и у больных, принимающих Тиодарон, отмечено не было. Исследуемый препарат Тиодарон, так же как и референтный кордарон, не оказывал существенного влияния на уровень системного артериального давления, однако была отмечена тенденция к его снижению в обеих группах наблюдения.

Наиболее адекватно влияние Тиодарона и кордарона на сердечный ритм было оценено при суточном мониторировании ЭКГ, которое проводилось пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий до приема препаратов и через 28 дней лечения (табл. 2). Прием Тиодарона пациентами с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ИБС ассоциировался с отчетливым снижением среднесуточной и максимальной частоты сердечных сокращений, зарегистрированной в течение суток.

Принимая во внимание то обстоятельство, что максимальные значения ЧСС, как правило, сопутствуют периодам наибольшей физической активности пациентов, можно (с некоторой долей допущения) говорить о синергетическом влиянии амиодарона и тиотриазолина на ограничение прироста ЧСС во время нагрузки, что является клинически полезным эффектом [8]. Данный эффект, обусловленный отрицательным хронотропным действием амиодарона и, возможно, его неконкурентным антагонизмом к β-адренорецепторам, носит потенциально кардиопротекторный характер. У пациентов данной группы в среднем снижалась минимальная ЧСС за сутки, однако не ниже границы брадикардии. В группе приема кордарона также отмечалось достоверное снижение среднесуточной и максимальной частоты сокращений сердца, зарегистрированной в течение суток.

Тиодарон способствовал значимому уменьшению количества желудочковых экстрасистол (ЖЭС) в течение суток у пациентов с фибрилляцией предсердий. По степени редукции желудочковых экстрасистол Тиодарон сопоставим с кордароном.

Применение Тиодарона способствовало достоверному уменьшению суммарного количества эпизодов ишемии и суммарной длительности ишемии в сутки у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий на фоне ИБС. При этом в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе Тиодарон проявил достоверно более выраженный антиишемический эффект, что также подтверждается более быстрым регрессом клинической симптоматики.

Таким образом, препарат Тиодарон продемонстрировал достаточную эффективность в лечении наиболее распространенных в клинической практике аритмий (табл. 3). При этом в проведенных исследованиях была отмечена тенденция к более высокой эффективности Тиодарона в сравнении с оригинальным амиодароном по способности восстанавливать и удерживать синусовый ритм, а также контролировать частоту сокращений желудочков у больных с фибрилляцией предсердий.

Безопасность применения препарата Тиодарон была изучена и подтверждена во всех вышеперечисленных исследованиях (табл. 4). В начале и через 28 дней лечения Тиодароном и референтным препаратом оценивались общий анализ крови, общий анализ мочи, уровни общего билирубина, АлАТ, АсАТ, креатинина и глюкозы крови, уровни общего холестерина, сывороточного натрия и калия. При этом достоверных изменений данных показателей в ходе исследований выявлено не было. Была отмечена общая тенденция к снижению СОЭ, гликемии. Необходимо отметить, что уровни трансаминаз на фоне применения Тиодарона в течение 28 дней достоверно не изменялись. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий уровень АлАТ после лечения в основной группе был достоверно ниже, чем у больных, принимавших референтный препарат [9]. Серьезных побочных реакций при приеме Тиодарона не наблюдалось.

В настоящее время препарат Тиодарон зарегистрирован МЗ Украины и разрешен к клиническому применению. Корпорация «Артериум» организовала промышленный выпуск первой партии препарата Тиодарон.

Таким образом, комбинированный препарат Тиодарон является новым перспективным лекарственным антиаритмическим средством для применения в клинической практике, позволяющим более эффективно восстанавливать и контролировать синусовый ритм у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий. Подтверждена безопасность применения препарата продолжительное время при желудочковых нарушениях ритма, а также для контроля за частотой сокращения желудочков у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий.