Газета «Новости медицины и фармации» Артериальная гипертензия (229) 2007 (тематический номер)

Підвищений рівень артеріального тиску (АТ) визначає ступінь неблагополуччя епідеміологічної ситуації щодо ризику смерті від ішемічної хвороби серця та інших серцево-судинних захворювань серед населення. Підтверджені епідеміологічно й доведені клінічно наукові факти свідчать, що при правильно організованій профілактичній і лікувальній допомозі хворим на артеріальну гіпертензію (АГ) зменшується кількість ускладнень захворювання, поліпшується його прогноз та підвищується якість життя хворих.

Контроль АГ в популяції вважається одним із провідних напрямків у системі лікувально-профілактичних заходів щодо серцево-судинних захворювань. У США після впровадження державних програм, спрямованих на поліпшення якості контролю АГ, вдалося втричі (від 10 до 34 %) збільшити кількість хворих із цільовими значеннями АТ [8]. Прийняття конкретних практичних рішень на державному, регіональному або місцевому рівні в свою чергу повинно грунтуватися на результатах оцінки реальної епідеміологічної ситуації й чіткому визначенні існуючих проблем. Прикладом такого підходу є організація та проведення епідеміологічних досліджень.

Мета і методи дослідження

З метою оцінки стану контролю АГ серед населення України проведені стандартизовані епідеміологічні обстеження репрезентативних вибірок чоловіків і жінок віком від 18 до 64 років, що мешкають в м. Києві (1975 осіб), Полтавській, Івано-Франківській та Черкаській областях (2175 осіб).

Програма обстеження грунтувалася на комплексі стандартних епідеміологічних методів дослідження і включала заповнення кардіологічної анкети ВООЗ та анкет, що вміщують анамнестичну та соціально-демографічну інформацію, дані про наявність поведінкових факторів ризику, реєстрацію електрокардіограми в спокої, вимірювання АТ, антропометрію, біохімічне визначення вмісту ліпідів у плазмі крові.

Групу осіб з АГ, згідно з критеріями ВООЗ, склали обстежені з рівнем систолічного АТ (САТ) ≥ 140 мм рт.ст., і/або діастолічного АТ (ДАТ) ≥ 90 мм рт.ст., і/або з нормальним рівнем АТ при антигіпертензивному лікуванні протягом останніх двох тижнів.

При аналізі враховували різні рівні підвищення АТ й визначали м''яку (140/90 ≤ АТ ≤ 159/99 мм рт.ст.), помірну (160/100 ≤ АТ ≤ 179/109 мм рт.ст.) і тяжку (АТ ≥ 180/110 мм рт.ст.) АГ [8].

Надлишкову масу тіла (НМТ) та ожиріння оцінювали за допомогою індексу маси тіла (ІМТ), що визначається як відношення маси тіла в кілограмах до квадрату зросту в метрах. До групи з НМТ віднесли осіб зі значенням ІМТ в межах 25,0– 29,9 кг/м², а до групи з ожирінням — осіб, ІМТ яких дорівнював або перевищував 30,0 кг/м².

Курцями вважали обстежених, які щоденно випалюють хоча б одну сигарету.

До групи з дисліпопротеїдеміями відносили осіб із рівнем загального холестерину (ХС), що дорівнює або перевищує 6,2 ммоль/л, і/або з вмістом тригліцеридів (ТГ), який дорівнює або перевищує 2,1 ммоль/л, і/або з концентрацією холестерину ліпопротеїдів високої щільності, що дорівнює або є меншою ніж 0,9 ммоль/л.

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали на персональній ЕОМ ІВМ РС стандартної конфігурації за допомогою наданого ВООЗ пакету прикладних програм з аналізу епідеміологічних даних Epi-Info та медичної інформаційно-статистичної системи «Епідеміологія». При розрахунку стандартизованих показників за стандарт брали віковий склад міського та сільського населення України.

Результати та їх обговорення

Стандартизований за віком показник поширеності АГ в міській популяції складає 29,3 %, у тому числі 32,5 % серед чоловіків і 25,3 % серед жінок. У сільській популяції України розповсюдженість АГ вища — 36,3 %, серед чоловіків — 37,9 %, серед жінок — 35,1 %.

У структурі за рівнем АТ домінує м''яка АГ, вона реєструється в половини осіб із підвищеним рівнем АТ (рис. 1).

У кожного третього хворого визначається помірна, а у кожного шостого — тяжка АГ. Розбіжностей у питомій вазі різних ступенів АГ в міській і сільській популяціях не визначено.

Аналіз структури АГ за її окремими формами свідчить, що в обох популяціях найбільш поширеною формою є змішана АГ, що реєструється у 2/3 осіб із підвищеним АТ (рис. 2).

У міській популяції майже однаково часто визначаються ізольовані систолічна (16,6 %) та діастолічна (15,2 %) форми АГ. У сільській популяції питома вага ізольованої систолічної АГ, наявність якої сприяє розвитку ускладнень і обумовлює високий рівень індивідуального ризику смерті від серцево-судинних захворювань, у 3,6 раза перевищує частоту ізольованої діастолічної АГ і виявляється в 1,6 раза частіше, ніж у міській популяції.

Доведено, що при однаковому рівні АТ у хворих ризик розвитку хвороб системи кровообігу буде визначатися наявністю інших факторів ризику або їх комбінацією. Відомо, наприклад, що серед курців із підвищеним АТ й рівнем ХС в крові смертність вища, ніж серед осіб, у яких ці фактори відсутні [7]. Наявність супутніх факторів ризику визначає тяжкість АГ, її прогноз і тактику лікування.

Проведене дослідження показало, що серед хворих на АГ 42,0 % міських і 32,9 % сільських мешканців мають НМТ, а відповідно 35,5 та 49,8 % хворих страждають від ожиріння. Отже, проблеми, пов''язані з надмірною вагою, мають майже 80 % осіб із підвищеним АТ (табл. 1).

У кожного третього обстеженого з АГ виявляється гіперхолестеринемія; така ж частота й гіпертригліцеридемії серед хворих, що мешкають у сільській місцевості, у той час як у міській популяції це порушення ліпідного спектра виявляється в кожного п''ятого хворого на АГ; 44,7 % чоловіків і 3,9 % жінок із підвищеним АТ палять, 88,5 % городян і 84,5 % селян із цією патологією вживають алкогольні напої.

Отже, поширеність таких важливих і потенційно коригованих факторів ризику, як НМТ та ожиріння, гіперхолестеринемія та гіпертригліцеридемія, споживання алкоголю й паління, надзвичайно висока серед осіб з АГ. Водночас проведені дослідження свідчать про низьку обізнаність населення щодо поведінкових факторів ризику, переважна більшість опитуваних не можуть назвати жодного фактора ризику АГ [1, 4, 9].

Численними дослідженнями остаточно доведена висока ефективність у лікуванні АГ таких немедикаментозних заходів, як нормалізація маси тіла при її надлишку, зменшення вживання кухонної солі, обмеження вживання алкогольних напоїв, підвищення рівня фізичної активності. Широко вивчається й обговорюється ефективність таких обнадійливих заходів, як достатнє споживання солей калію, магнію та кальцію, відмова від паління, зменшення вживання насичених жирів [3]. Перелік цих заходів як обов''язковий до виконання при лікуванні АГ внесено до наказу МОЗ України від 10.08.1998 № 247 «Про внесення змін і доповнень до наказу МОЗ України від 30.12.1992 № 206 «Про заходи щодо поліпшення якості кардіологічної допомоги населенню України».

Однак, згідно з даними проведеного нами опитування, рекомендації від дільничних або сімейних лікарів щодо зменшення маси тіла отримують тільки 7,2 % пацієнтів, а щодо відмови від паління — 17,0 % чоловіків і 10,3 % жінок. Поради щодо обмеження в харчовому раціоні кухонної солі отримують лише 6,9 % осіб із підвищеним АТ, щодо обмеження жирів — 10,6 % опитуваних, а щодо зменшення алкогольних напоїв — 1,7 % осіб, у 3,1 % випадків дільничні лікарі радять пацієнтам підвищити рівень фізичної активності.

Світовий досвід із контролю АГ в популяції переконливо доводить, що населення повинно знати свій АТ, розуміти, підвищений він чи ні, а за наявності АГ — лікувати її. Проведені нами дослідження показали, що знають про наявність АГ 80,8 % міських мешканців нашої країни і 67,8 % селян із підвищеним АТ. Приймають які-небудь антигіпертензивні препарати відповідно 48,4 і 38,3 % хворих, а ефективність лікування складає лише 18,7 % у міській і 8,1 % у сільській популяціях (табл. 2).

Відомо, що жінки більше уваги приділяють своєму здоров''ю, більш сумлінно ставляться до рекомендацій лікаря, ретельніше виконують його призначення. Тому серед них порівнянно з чоловіками вірогідно більше осіб, які знають про підвищення АТ, значно більший відсоток охоплених медикаментозним лікуванням і вищий показник його ефективності.

Обізнаність хворих про наявність АГ та кількість осіб, що лікуються, незалежно від статі зростає з віком, у той час як ефективність лікування в усіх вікових групах змінюється мало.

Для зниження ризику розвитку тяжких ускладнень АГ важливим є своєчасне призначення антигіпертензивної терапії, що обов''язково повинна включати й заходи щодо зміни способу життя. Проведене дослідження показало, що на рівні первинних структур охорони здоров''я майже повністю ігноруються випадки м''якої АГ, у лікуванні має місце явна недооцінка важливості застосування немедикаментозних методів корекції підвищеного АТ, акцент робиться на призначенні лікарських засобів. Згідно з сучасними уявленнями, у лікуванні АГ перевагу слід віддавати медикаментозним препаратам першої лінії, до яких відносять діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи кальцію тривалої дії та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ. Альфа-адреноблокатори, алкалоїди раувольфії, центральні альфа-2-агоністи, вазодилататори, що складають групу препаратів другої лінії, не розглядаються як препарати вибору, оскільки часто не відповідають вимогам тривалої терапії і можуть призначатись лише в окремих випадках.

Проведені дослідження свідчать, що стереотипи медикаментозної терапії АГ не відповідають сучасним концепціям: 16,6 % городян і 29,1 % селян із підвищеним АТ як монотерапію використовують препарати другої лінії (табл. 3).

Серед комбінованих препаратів безперечним лідером є каптопрес; друге та третє місця відповідно займають тенорік і адельфан (табл. 4).

Отже, проведене дослідження показало, що серед населення значно поширена АГ та її основні фактори ризику. Істотний дефіцит знань щодо причин і наслідків підвищеного АТ в осіб з АГ не дозволяє очікувати серед них ні формування досить міцної мотивації до її контролю, ні тим більше усвідомлених зусиль із профілактики захворювання й ведення здорового способу життя. Необхідні організація та проведення максимально широкої інформаційної кампанії з питань АГ. Її провідними учасниками повинні бути засоби масової інформації. Адже, за даними проведеного нами опитування, дже релами інформації з питань здоров''я для 56,5 % населення є телевізійні передачі, для 34,1 % — газетні публікації, для 30,2 % — публікації в журналах і для 13,2 % радіопередачі. Слід зазначити, що 14,6 % опитаних дістають таку інформацію з мережі Інтернет.

Водночас не можна недооцінювати в цьому роль первинних структур охорони здоров''я. Дуже важливо, щоб знеособлена інформація, що йде до людини через газету, радіо або телепередачу, була підкріплена персонально адресованою й конкретно сформульованою порадою медичного працівника. Лікар повинен пояснити хворому важливість проведення лікування, виконання режиму прийому лікарських засобів, наслідки самовільного припинення терапії; переконати хворого в необхідності зміни способу життя з метою зниження до мінімуму впливу виявлених факторів ризику. Більшість відвідувачів поліклінік висловлюють бажання одержувати інформацію про здоров''я, способи його збереження та зміцнення від лікарів, які, на жаль, недостатньо використовують ресурс контакту та спілкування з пацієнтами для проведення детального й повного профілактичного консультування, хоча одержана саме від лікаря інформація користується в населення найбільшою довірою й увагою [4].

Стан справ із немедикаментозною корекцією АГ також заслуговує на незадовільну оцінку через поверхове ставлення лікарів до проблеми контролю АГ, нерозуміння її важливіших принципів, а інколи й небажання додержуватись їх. Серед радників із питань здорового способу життя медичні працівники займають другу сходинку (17,7 %), знаходячись між членами сім''ї (49,8 %) та друзями (11,0 %).

У подібній ситуації за наявності певних недоліків і в медикаментозній терапії АГ, про які зазначалось вище, цілком закономірно, що ефективність лікування АГ залишається низькою.

У наш час розвивається нова медична спеціальність — загальна лікарська практика та сімейна медицина. Профілактика захворювань і навчання пацієнта є основою цієї спеціальності. Сімейний лікар має унікальну можливість успішно лікувати АГ, коригувати фактори ризику хворих за допомогою медикаментозних і немедикаментозних утручань. Однак ставлення більшості медичних працівників до профілактики, заходів щодо зміни способу життя залишається скептичним, а їх ефективність береться під сумнів. Так, 56 % опитаних лікарів вважають, що результати профілактики незначні й не виправдовують затрачених зусиль [6]. Медичні працівники недостатньо інформовані про критерії й методи корекції факторів ризику розвитку АГ [2], під час призначення лікування хворим орієнтуються не на ступінь ризику ускладнень АГ, а на одну з її складових — рівень АТ [5].

Вирішення проблеми оптимізації контролю АГ можливе через створення так званого інформаційного поля або через відповідний інформаційний вплив за трьома напрямками: удосконалення переддипломної підготовки й післядипломної освіти медичних працівників первинних структур охорони здоров''я, робота з хворими із підвищеним АТ в антигіпертензивних центрах, школах та клубах для хворих з АГ й донесення інформації населенню в цілому через засоби масової інформації.

Визначення дійсної поширеності АГ та її чинників ризику серед населення різних статево-вікових груп, вивчення обізнаності людей про наявність АГ, її причини й наслідки, аналіз реального стану контролю АГ на рівні первинних структур охорони здоров''я служитиме підставою для визначення конкретних шляхів вирішення поточних проблем і сприятиме поліпшенню профілактики й лікування АГ та серцево-судинних захворювань у цілому.