Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 5(5) 2007

Back to issue

Применение пульс-терапии при аутоиммунных заболеваниях

Authors: А.И. ТАРАН, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 2 Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца О.Е. ЛАПЕНКО, И.А. СИДОРЧЕНКО Центральный госпиталь МВД Украины, г. Киев

Categories: Immunology

Sections: Specialist manual

print version

За последние три десятилетия применение пульс-терапии при аутоиммунных заболеваниях достаточно широко освещено в литературе, однако подавляющее число врачей терапевтических специальностей не только не воспользовались за свою долгую врачебную практику этим эффективным методом лечения, но и не знакомы с методикой лечения, показаниями к нему, терапевтическими возможности быстрого подавления иммунной аутоагрессии, а зачастую не рискуют взять на себя ответственность за выходящее за стандартные рамки «опасное» лечение.

В данной публикации мы хотели поделиться собственным опытом применения пульс-терапии кортикостероидами и цитостатиками при различной патологии внутренних органов, объединенной общим аутоиммунным патогенезом.

В клинику ЦГ МВД Украины поступают пациенты из разных регионов Украины и зарубежья, таким образом, мы могли наблюдать и лечить в течение последнего десятилетия ряд достаточно редких и тяжелых заболеваний, таких как болезнь Стилла взрослых, узелковый полиартериит, полимиозит с атипичным течением, септический эндокардит, тяжелые осложненные формы миокардита, ревматоидный полиартрит с высокой активностью процесса, гломерулонефрит с нефротическим синдромом, синдром Гудпасчура и др.

Диагнозы некоторых заболеваний уточнялись или устанавливались во многих случаях впервые в нашей клинике, несмотря на то, что у большинства больных был достаточно долгий анамнез заболевания — 2–3 месяца и более.

Не вдаваясь в подробности диагностики, приведем несколько примеров успешной пульс-терапии при аутоиммунных процессах.

Случай 1. Больная А., 30 лет, жительница г. Навои, Узбекистан, госпитализирована в терапевтическую клинику 22.07.2003 г. с жалобами на массивные отеки всего тела, уменьшение диуреза, одышку при небольшой физической нагрузке. В последние дни перед поступлением у нее повысилась температура тела до 38о С, появился кашель. Из анамнеза известно, что в феврале того же года больная перенесла ОРВИ, в апреле оперирована по поводу панариция большого пальца левой ноги. Операция осложнилась острым тромбофлебитом подкожных вен. В мае, через месяц, стала отмечать появление отеков на нижних конечностях, обследовалась в поликлиниках Навои, Ташкента. Однако проведенное лечение мочегонными препаратами эффекта не дало, отеки нарастали. Необходимо отметить, что больной ни разу не был произведен анализ мочи.

Объективное исследование: рост — 165 см , вес — 85 кг , пульс — 90 в минуту, АД — 110/70 мм рт.ст. Анасарка, асцит, гидроторакс, гидроперикард. После лабораторного обследования выявлен полный нефротический синдром: суточная протеинурия — 18–20 г, осадок мочи скудный — единичные лейкоциты, цилиндры; общий белок крови — 36 г/л, А/Г-коэффициент — 0,3, холестерин — 8,7 ммоль/л; умеренная анемия, значительно увеличена СОЭ — 48 мм/час, повышен уровень иммуноглобулина G, СРБ, фибриногена. При клиническом и рентгенологическом обследовании выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Был поставлен диагноз с учетом достаточно короткого анамнеза (2–3 месяца?): острый гломерулонефрит, нефротический синдром, затяжное течение. Осложнения: анасарка, гидроперикард, правосторонняя нижнедолевая пневмония. Начато лечение антибиотиками широкого спектра, мочегонными (верошпирон, фуросемид), внутривенное вливание альбумина, рефортана, фраксипарина по 0,6 внутримышечно в течение недели. После снижения температуры антибиотики отменены, достигнут диурез 2–2,5 л/сутки, значительно уменьшились отеки. Учитывая молодой возраст больной и стабильно высокую протеинурию, начато патогенетическое лечение комбинацией метилпреднизолона в дозе 80 мг с пульс-терапией циклофосфаном (1000 мг внутривенно по одному вливанию в месяц). Первый сеанс вливания 7.08.2003 г. больная перенесла хорошо, после чего дозу метилпреднизолона уменьшили наполовину. Пациентка выписана домой 12.08.2003 г. и продолжала терапию амбулаторно: метилпреднизолон — 40 мг в сутки, циклофосфан повторно введен 8.09.2003 г. Через месяц удалось достичь стабилизации нефротического синдрома, протеинурия снизилась до 6–8 г/сутки, сошли полостные, значительно уменьшились периферические отеки. 15.09.2003 г. госпитализирована повторно для коррекции лечения. Дополнительно к мочегонным, преднизолону был добавлен сулодексид внутримышечно в связи с лабораторными признаками гиперкоагуляции, характерными для нефротического синдрома. Через 5 дней сулодексид был отменен лечащим врачом из-за появления гематом в местах инъекций. 23.09.2003 г. у больной вновь стали проявляться симптомы легочной патологии: кашель, повышение температуры до 38,5 °С, рентгенологически выявлены инфильтраты в правом легком. С 24.09.2003 г. назначен цефтриаксон, после недельного курса лечения состояние больной улучшилось, нормализовалась температура, прошел кашель. 6.10.2003 г. введена очередная доза циклофосфана внутривенно. Несмотря на удовлетворительное состояние больной, сохранялись физикальные изменения в правом легком, при рентген-контроле инфильтративные изменения не уменьшились. Консультант-фтизиатр заподозрил специфическое поражение легких на фоне иммуносупрессивной терапии, была назначена терапия стрептомицином, рифампицином и фторхинолонами. 12.10.2003 г. у больной развились резкие боли в грудной клетке, одышка, коллапс, диагностирована тромбоэмболия легочной артерии, больная переведена в реанимационное отделение, где начато лечение антикоагулянтами: гепарином, а затем фраксипарином, стероиды вводились парентерально, дополнительно назначен дилтиазем. Ренгенологическое исследование легких не давало четкой картины болезни, хотя у больной сохранялась постоянная одышка — 24–30 в минуту, гипоксемия, тахикардия, ЧСС — 100–110 в минуту. 20.10.2003 г. в городской клинической больнице Киева произведена допплерокардиография, давление в легочной артерии — 100 мм рт.ст., выявлен плотный тромб в правой общей подвздошной вене. 22.10.2003 г. произведена компъютерная томография легких с контрастированием сосудов ультравистом. Были выявлены ателектаз S9, S10 левого легкого, воспалительная инфильтрация S3, S6, S9, S10 левого и S3, S4, S6, S9, S10 правого легких, явления плеврита больше справа, небольшое количество выпота в правом синусе. В левой ветви легочной артерии выявлен тромб, почти полностью перекрывающий просвет и распространяющийся в верхнедолевую артерию на 15 мм и нижнедолевую ветвь легочной артерии, полностью перекрывая ее и сегментарные артерии S9 и S10.

Больной предложено оперативное вмешательство. 29.10.2003 г. произведена тромбэктомия трансторакальным доступом, послеоперационный период протекал без осложнений, давление в легочной артерии снизилось до 30 мм рт.ст. После выписки из хирургической клиники у больной сохранялась протеинурия в пределах 1–2 г/сутки, доза метилпреднизолона снижена до 20 мг. Больная по семейным обстоятельствам должна была уехать в Навои. Дальнейшее лечение проводилось амбулаторно по месту жительства. Лечащий врач звонил по телефону ежемесячно для коррекции лечения; введение циклофосфана внутривенно по 1000 мг проводилось раз в месяц, всего проведено 8 вливаний; доза метилпреднизолона медленно ступенчато снижалась до мая 2004 г . К лету 2004 г . протеинурия исчезла. Больной рекомендовано провести 3 месяца в Байрам-Али. До настоящего времени протеинурии не наблюдается, симптомов легочной гипертензии нет, больной снята группа инвалидности.

Рассматривая данный случай ретроспективно, можно отметить ряд недостатков в ведении больной: отмена антикоагулянтов на фоне гиперкоагуляции и наличие скрытого флеботромбоза подвздошной вены спровоцировали эмболизацию мелких ветвей легочной артерии справа с последующим развитием тромбинфарктной пневмонии, которая была расценена как банальная больничная пневмония, а затем заподозрен специфический процесс. Диагностика массивной ТЭЛА, развившейся в последующем, была затруднена из-за шокового состояния больной и недостаточной диагностической базы (методикой КТ-ангиографии владеют специалисты ограниченного числа лечебных учреждений). Кроме этого, возникали определенные финансовые затруднения в связи с иностранным гражданством больной. Тем не менее данный пример показывает возможности современного лечения как нефротического варианта гломерулонефрита, так и его осложнений — инфекционных и тромбоэмболических, которые в прошлом часто служили причиной смерти подобной категории больных.

Случай 2. Больной З., 23 лет, военнослужащий, поступил в терапевтическое отделение 15.09.2004 г. с высокой лихорадкой, которая наблюдалась у пациента в течение 2 недель. Заболевание дебютировало как ОРВИ, больной лечился дома жаропонижающими, затем антибиотиками, однако состояние не улучшалось. Жаловался на жар, повышение температуры до 39° С, боли в крупных суставах, мышцах, периодические высыпания на коже, расцениваемые как аллергия на медикаменты, резкую слабость.

Объективное исследование: больной атлетического телосложения, спортсмен, рост — 190 см , вес — 90 кг , температура — 39° С, кожные покровы гиперемированы, суставы не изменены, пальпация мышц и суставов безболезненна, пульс — 110 в минуту, ритмичный, АД — 115/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Над легкими — везикулярное дыхание, органы брюшной полости без патологии. В анализе крови: лейкоцитоз — 25 × 109/л, палочкоядерный сдвиг, эозинофилы — 8 %, СОЭ — 40 мм/час; анализы мочи без патологии, биохимический анализ крови без патологии. На УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ патологии не выявлено. Больному произведен забор крови на стерильность, гемокультуру.

Установлен диагноз: сепсис, начата массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, через 3 дня в связи с неэффективностью терапии произведена смена антибиотика цефалоспориновой группы на тиенам, однако состояние больного не улучшалось, лейкоцитоз нарастал до 35 × 109/л, появились одышка, небольшие пятнистые высыпания на коже лица. Еще на фоне лечения антибиотиками на 5-й день госпитализации нами было высказано предположение о неинфекционном генезе заболевания, предложено полностью сменить тактику лечения, отменив антибиотики.

При исключении инфекционного процесса, что всегда затруднительно ввиду стереотипа мышления и отсутствия характерных признаков системных заболеваний, диагноз данного больного четко укладывался в критерии болезни Стилла взрослых: большие — лихорадка 39° С более 1 недели, артралгии, макулярная сыпь, гранулоцитарный лейкоцитоз. Из малых критериев неотчетливо был выражен фарингит. Через 7 дней от начала лечения и 4-дневного применения тиенама получен негативный результат посева крови, антибиотики были отменены, назначена мини-пульс-терапия метилпреднизолоном (250 мг внутривенно, три дня подряд), после чего состояние больного значительно улучшилось: резко снизилась температура, исчезли миалгии и артралгии, стал снижаться уровень лейкоцитоза, СОЭ.

В дальнейшем больному был назначен метилпреднизолон в подавляющей дозе — 1 мг/кг, что с учетом массы тела составило 90 мг, через неделю подключена базисная терапия метотрексатом — 15 мг в неделю. Больной выписан из стационара через месяц в состоянии полной ремиссии. В дальнейшем на фоне постепенной ступенчатой отмены стероидов через 4 месяца амбулаторного лечения больной резко прекратил прием преднизолона из-за побочного действия — кушингоидных проявлений, также перестал принимать и метотрексат. После этого при очередном визите в клинику отмечен рецидив заболевания, проявившийся возвратом лихорадки до 38° С, увеличением лейкоцитоза. Больному строго указано на необходимость четкого выполнения назначений, продолжено лечение на уровне прерванной дозы — 32 мг метилпреднизолона в сутки и 15 мг метотрексата в неделю. На протяжении последующих 7 месяцев рецидивов не наблюдалось. В сентябре 2005 г . — контрольный визит: состояние больного хорошее, работает, возобновил тренировки, анализ крови в норме, доза метилпреднизолона — 4 мг в день, продолжал принимать метотрексат — 15 мг в неделю в течение 2 месяцев, затем доза была последовательно снижена до 10–5 мг в неделю и через 6 месяцев метотрексат отменен. До настоящего времени ремиссия сохраняется.

Случай 3. Больной Н., 45 лет, поступил в кардиологическое отделение 9.06.2005 г., направлен для уточнения диагноза и лечения из больницы МВД г. Днепропетровска. Заболевание началось в марте 2005 г ., дебютировало острым артритом коленных и локтевых суставов, высокой лихорадкой, повышением СОЭ, острофазовых показателей, в дальнейшем сохранялись полиартралгии и полиартрит — без деформаций, лечился НПВП без эффекта. В ревматологическом отделении областной больницы Днепропетровска установлен диагноз: анкилозирующий спондилоартрит, III степень активности, септический вариант, НФС I cтепени. Назначены преднизолон — 40 мг в сутки и сульфасалазин — 3 г в сутки. Через месяц на фоне приема данных препаратов состояние больного продолжало ухудшаться, сохранялась высокая лихорадка до 38,5° С, больной терял вес, при поступлении выявлена мультиформная эритема кожи туловища и конечностей, сохранялись высокие степени острофазовых показателей, температура тела повышалась до 39,5° С. При этом ни симптомов сакроилеита или признаков поражения суставов позвоночника не наблюдалось, все функциональные пробы больной выполнял в полном объеме. Основанием для установления ошибочного диагноза — анкилозирующего спондилоартрита, по всей вероятности, послужили боли в области шеи.

Нами был установлен диагноз: болезнь Стилла взрослых, и, учитывая неэффективность длительной предшествующей терапии преднизолоном в дозе 40 мг и сульфасалазином, назначена подавляющая доза внутривенно метилпреднизолона — по 500 мг и циклофосфана — по 1000 мг через день. После двух сеансов у больного снизилась температура до нормальных цифр, исчезли явления полиартрита и артралгий, кожная сыпь. Острофазовые показатели начали снижаться. После трех дней наблюдения и приема 60 мг метилпреднизолона в таблетках решено не проводить следующие сеансы пульс-терапии, в виде базисной терапии назначен метотрексат — 15 мг/сутки один день в неделю. Больной выписан 15.07.2005 г. в удовлетворительном состоянии, нормализовались анализы крови — СОЭ, острофазовые показатели, рекомендованы постепенное уменьшение дозы метипреда и постоянный прием метотрексата, контрольное обследование — через 4 месяца.

В данном случае ошибочная трактовка симптоматики (миалгий и «скованности» в области шеи) привели к ошибочному диагнозу — анкилозирующий спондилоартрит, III степень активности. Но при болезни Бехтерева не наблюдается столь высокой лихорадки, тем более септического варианта течения, в то же время лечение при такой активности процесса было явно неадекватным.

Данные примеры показывают, что в выборе метода проведения пульс-терапии (ежедневно, через день, через 2 дня, введение циклофосфана 1 раз в месяц, сочетание цитостатиков с кортикостероидами или введение изолированно кортикостероидов или цитостатиков) имеет значение активность процесса, длительность его течения именно в активной фазе, состояние больного, лабораторные показатели иммунологической активности, а также интуиция и опыт врача. Стандартного подхода к выбору доз, сочетаний, кратности введения быть не может. Рекомендуем назначать пульс-терапию с быстрым подключением базисного лечения в возможно более ранние сроки от начала заболевания, особенно при наличии высоких степеней активности, полисиндромности (системности) заболевания. Проводить ее следует до подавления острых признаков иммунного воспаления: нормализации температуры, снижения тахикардии, одышки, явлений кожного васкулита, артрита, энцефалита. Обычно достаточно 2–4 сеансов, а при ежемесячном одноразовом введении циклофосфана, которое чаще практикуют при нефротическом варианте гломерулонефрита, — не менее 6–8.


Bibliography

1. Клінічна нефрологія / Під ред. Л.А. Пиріг. — К., 2004. — 526 с.

2. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. — М.: М-Сити, 1996. — 345 с.

3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук-во для практикующих врачей / Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М.: Литтерра, 2003. — 507 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; T. 3)

4. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение / Под ред. В.Н. Коваленко. — К.: МОРИОН, 2001. — 272 с.

5. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит.— М.: Медицина, 2001. — 328 с.

6. Соловьев С.К., Иванова М.М., Насонов Е.Л. Интенсивная терапия ревматических заболеваний: Пособие для врачей. — М.: МИК, 2001. — 40 с.

7. Schmidt K.L. Checkliste Rheumatologie. — Georg Thieme Verlag, Stuttgart . — New York , 2000. — 616 S.


Back to issue