Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Internal medicine" 5(5) 2007

Back to issue

Морфофункциональные изменения при метаболическом синдроме

Authors: О.Н. ГИРИНА, К.М. ШАТРОВА, Е.А. КАРЛОВА, Ю.О. МОШКОВСКАЯ кафедра семейной медицины Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

Categories: Cardiology, Endocrinology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В представленном материале рассматриваются особенности функциональных и морфологических изменений у пациентов с метаболическим синдромом и сопутствующей кардиальной патологией.


Keywords

Метаболический синдром, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперинсулинемия, ангиопатии.

В последнем столетии второго тысячелетия распространенными видами патологии являются атеросклероз, гипертоническая болезнь (ГБ), инсулинонезависимый сахарный диабет, ожирение [2]. Перечисленные заболевания вошли в группу болезней цивилизации и выступают критериями наличия метаболического синдрома, ведущая роль в развитии которого отведена инсулинорезистентности тканей и гиперинсулинемии. Медицинским следствием этих процессов стало увеличение когорты лиц, которые, страдают от взаимозависимого сочетания патологических состояний, обозначенного термином «синдром Х» в 1988 году в Бантинговской лекции G. Reaven [15]. В 1989 г . M. Kaplan представил данные, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе у пациентов с сочетанием сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, и назвал его «смертельным квартетом», подчеркнув этим, что наличие подобного сочетания существенно повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [2].

В настоящее время используют термин «метаболический синдром». Данный синдром представляет собой комплекс сцепленных на патобиохимическом, патофизиологическом уровне механизмов, в основе его формирования лежит инсулинорезистентность тканей. Клиническим проявлением метаболического синдрома являются абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипопротеинемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа.

Инициирующим фактором развития и первоочередным звеном формирования метаболического синдрома является абдоминальное ожирение. При наличии ожирения данного типа адипоциты жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты (СЖК), которые транспортируются в печень и ингибируют поглощение инсулина печенью [11–13]. В печени СЖК утилизируются двумя путями: превращаются в глюкозу в процессе глюконеогенеза или используются при синтезе триглицеридов. В результате этого из печени в кровоток поступает избыточное количество глюкозы.

Повышенный синтез триглицеридов в печени приводит к усилению синтеза апо-В-липопротеинов и транспорта в кровоток обогащенных триглицеридами липопротеинов очень низкой плотности. Развивается гипертриглицеридемия, которая характеризуется повышенным содержанием липопротеинов низкой плотности [12, 13].

Наличие гипергликемии способствует развитию компенсаторной гиперинсулинемии и относительной инсулинорезистентности тканей, которые способствуют дальнейшему прогрессированию липидных дисбалансов и вызывают формирование структурных изменений сосудистой стенки — ангиопатий. Вышеперечисленные патогенетические механизмы приводят к раннему и быстрому развитию атеросклероза у больных с метаболическим синдромом и осложнений, связанных с ним [6, 11, 12].

Как следствие гиперинсулинемии — развитие артериальной гипертензии в результате активации симпатической нервной системы, которая последовательно влечет за собой патологическую вазоконстрикцию, уменьшение объемного кровотока в капиллярах скелетной мускулатуры, усиление реабсорбции натрия в нефронах и задержки жидкости, повышение содержания внутриклеточного кальция и ремоделирование стенок артерий с утолщением медии [12].

По мере прогрессирования клинического течения метаболического синдрома, нарастания декомпенсации функции поджелудочной железы гиперинсулинемия сменяется гипо- и анинсулинемией, что клинически манифестирует сахарным диабетом 2-го типа.

Комплексное воздействие гиперинсулинемии, гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии, генерализованного воспаления на эндотелий вызывает его повреждение, развитие дисфункции как эндокринного органа и ускоренное развитие ангиопатий и атеросклероза [11, 16].

Целью работы явилось изучение секреторной способности поджелудочной железы путем определения уровня С-пептида крови у пациентов с метаболическим синдромом и особенностей микроциркуляторного русла кожи предплечья этих пациентов.

Материалы и методы

В качестве основы работы взято исследование 110 пациентов, среди которых 40 больных с метаболическим синдромом (МС). Средний возраст составил 53,2 ± 4,0 года без сопутствующей кардиальной патологии; 40 пациентов с метаболическим синдромом, сопутствующей ИБС (стабильная стенокардия ІІ–ІІІ ФК) и ГБ ІІ стадии, средний возраст — 55,0 ± 1,5 года; а также 30 больных с метаболическим синдромом и сопутствующей ГБ ІІ стадии, средний возраст — 45,4 ± 4,1 года. Диагноз заболевания устанавливали на основании анамнеза, данных физикального обследования, а также данных лабораторных и инструментальных (ЭКГ, ВЭМ) методов, в соответствии с Рекомендациями экспертной группы ВОЗ (1999) и Украинского общества кардиологов (2004).

Обследованные пациенты распределены на 3 группы: первая группа — 40 больных с МС, вторая группа — 40 больных с ИБС (стабильная стенокардия ІІ–ІІІ ФК) в сочетании с ГБ ІІ ст. и МС, третья группа — 30 больных с ГБ ІІ ст. в сочетании с МС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной группой по возрасту и полу.

Диагноз МС устанавливали на основании критериев ВОЗ ( 1998 г .), а также комитета экспертов Национальной программы США по холестерину (ATP III, 2001 г .). Всем больным проводили определение уровня С-пептида крови иммунорадиометрическим методом.

Для гистологического исследования материал фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в парафин. Далее парафиновые срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, суданом черным, на эластике по Вейгерту, импрегнировали серебром по Футу.

Результаты исследования и их обсуждение

Уровень гиперинсулинемии определяется основными методами (эугликемический клемп-тест), но в связи с инвазивностью данную методику в практической деятельности врачей не используют. В качестве дополнительного метода диагностики гиперинсулинемии в программе обследования больных мы использовали определение уровня С-пептида крови, который натощак или после нагрузки глюкозой может быть более точным подтверждением гиперсекреции инсулина поджелудочной железой еще до появления клинических признаков метаболического синдрома. Содержание инсулина в сыворотке крови зависит от клиренса инсулина печенью, а также от наличия или отсутствия гемолиза во время исследования. В отличие от инсулина С-пептид, который отщепляется от молекулы проинсулина при ее превращении в инсулин, не экстрагируется из плазмы печенью, имеет линейную кинетику, достаточно точно отражает «истинную секрецию» инсулина поджелудочной железой и соответствует его уровню, синтезированному в организме.

При анализе данных относительно уровня базальной секреции С-пептида крови в исследуемых группах (табл. 1.) нами установлено максимальное значение показателя у больных с метаболическим синдромом (1802,1 пмоль) без сопутствующей кардиальной патологии, которое достоверно превышает аналогичные показатели в группах пациентов с метаболическим синдромом и сопутствующей кардиальной патологией.

Полученные в результате исследования данные согласовываются с данными литературы [11, 12, 13, 16] и указывают на наличие у больных с метаболическим синдромом базальной гипер-С-пептидемии, которая, выступая маркером гиперинсулинемии, является компенсаторной реакцией на инсулинорезистентность тканей. Данные изменения уровня С-пептида крови не характерны для пациентов с метаболическим синдромом и сопутствующей кардиальной патологией, что может указывать на истощение функциональной активности инсулярного аппарата поджелудочной железы и формирование гипо- и анисулинемии. Морфологическим подтверждением формирования которых выступило наличие у 6 пациентов с метаболическим синдромом осложненного ОИМ, ОНМК, что послужило причиной их смерти, изменений поджелудочной железы. Данные конкретного пациента представлены на рис. 1.

Клинически эта стадия метаболического синдрома сопровождается формированием у больного гипоинсулинемии и манифестирует признаками сахарного диабета 2-го типа (рис. 1), что морфологически подтверждается развитием гипоплазии, дистрофии и атрофии ацинарных клеток поджелудочной железы.

Наличие гиперинсулинемии выступает в качестве флогогенного агента, который вызывает развитие аутохтонного процесса, то есть, начавшись, он проходит все запрограммированные стадии при участии каскадного принципа и механизмов самоограничения к природному, энергетическому завершению [8, 9].

В связи с важной ролью в формировании и пролонгации метаболического синдрома ангиопатии как патогенетического звена проведено гистологическое исследование биоптатов кожи у 10 пациентов с этим синдромом прижизненно.

В капиллярах дермы у всех больных выявлены выраженные изменения в виде умеренной пролиферации эндотелия, плазматического пропитывания сосудистой стенки, которое охватывало всю ее толщу (рис. 2). Значительные изменения развивались в эндотелиоцитах сосудов дермы, которые отекали, пролабировали в просвет сосудов микроциркуляторного русла, часто почти полностью его закрывая. Установлены значительное утолщение и разветвление слоев базальной мембраны и пролиферация перицитов. В окружающей сосуды соединительной ткани отмечался отек. При микроскопическом исследовании было установлено, что к вышеописанным изменениям присоединялся склероз, который отмечался во многих сосудах и имел очаговый характер.

При гистологическом исследовании в капиллярах дермы наблюдали утолщение и редупликацию базальных мембран сосудистой стенки (рис. 3), что является результатом длительного патологического влияния гиперинсулинемии, окисленных ЛПНП, иммуновоспалительной реакции, активации процессов перекисного окисления липидов, а также реакций микроциркуляторного русла при попытке вывести балластные продукты обмена за пределы сосудистой стенки.

Таким образом, формирование микроангиопатии у больных с метаболическим синдромом начинается уже на начальных этапах развития патологического процесса и проявляется изменениями в виде умеренной пролиферации эндотелия, плазматического пропитывания сосудистой стенки, утолщения и фрагментации слоев базальной мембраны, пролиферации перицитов.

Выводы

1. Для диагностики гиперисулинемии при метаболическом синдроме рекомендовано определение уровня С-пептида крови.

2. У больных с метаболическим синдромом возникают микроангиопатии, которые проявляются отеком эндотелиальных клеток, утолщением и редупликацией базальных мембран очаговой реакции перицитов сосудистой стенки.

3. Истощение инсулярного аппарата морфологически подтверждается его гипо- и атрофией, что клинически манифестирует развитием СД 2-го типа.


Bibliography

1. Ланкин В.З., Вихерт А.М. Перекисное окисление липидов в этиологии и патогенезе атеросклероза // Арх. патологии. — 1989. — № 1. — С. 80-85.

2. Либерман И.С. Метаболический синдром в свете эволюционно-генетических закономерностей // Рос. кардиол. журнал. — 2001. — № 1. — С. 20-28.

3. Лизогуб В.Г., Бондарчук О.М., Брюзгіна Т.С. Зміни жирнокислотного спектра еритроцитів у хворих на ішемічну хворобу серця на тлі хронічного панкреатиту // Медична хімія. — 2003. — № 3. — С. 60-63.

4. Потеряева О.Н., Панин Л.Е., Шовкопляс О.П. и др. Липопротеины сыворотки крови при сахарном диабете типа 2 // Пробл. эндокринологии. — 2003. — № 4. — С. 4-8.

5. Мітченко О.І. Патогенетичні основи метаболічного синдрому // Нова медицина. — 2004. — № 3. — С. 20-24.

6. Салтыков Б.Б., Кауфман О.Я., Великов В.К., Шубина О.И., Мкртумян А.М. Новый поход к терапии сахарного диабета типа 2 при избыточной массе тела // Пробл. эндокринологии. — 2002. — № 2. — С. 42-46.

7. Общая патофизиология: Учебник для студентов медецинских ВУЗов / Под ред. А.Ш. Зайчика, Л.П. Чурилова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. — 624 с.

8. Основы патохимии: Учебник для студентов медецинских ВУЗов / Под ред. А.Ш. Зайчика, Л.П. Чурилова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. — 688 с.

9. Смирнова І.П. Ожиріння // Нова медицина. — 2004. — № 3. — С. 17-19.

10. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия — причина или следствие метаболического синдрома? // Рус. мед. журнал. — 2001. — № 2. — С. 10-15.

11. Шостак Н.А., Аничков Д.А. К вопросу о диагностических критериях метаболического синдрома // Рус. мед. журнал. — 2002. — № 27. — С. 10-14.

12. Шостак Н.А., Аничков Д.А. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии // Рус. мед. журнал. — 2002. — № 27. — С. 6-13.

13. Щербак О.В. Діабетичні ураження травного тракту // Укр. мед. часопис. — 2002. — № 3 (29). — С. 26-30.

14. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. — 1988. — Vol. 37, № 12. — P. 1595-1607.

15. Feldman R.D., Schmidt N.D. Quinapril treatment enhances vascular sensitivity to insulin // J. Hypertens. — 2001. — 19 (1). — 113-8.


Back to issue