Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (05) 2012

Минуло понад 40 років після впровадження професором К.М. Сівашом методу тотального ендопротезування кульшового суглоба в Україні в Харківському НДІ ортопедії і травматології ім. проф. М.І. Ситенка в 1968 році. Надалі ці операції почали виконуватись в ортопедичних центрах Києва, Дніпропетровська, Запоріжжя, Сімферополя, Одеси та інших міст. Перевагою цього методу лікування є те, що за відносно короткий термін (3–4 міс.) у 96–98 % хірургу вдається відновити втрачену функцію суглоба та поліпшити якість життя багатьом тисячам хворих.

Вагомий внесок у розвиток цього напрямку медицини зробили видатні українські вчені-хірурги О.О. Корж, М.І. Куліш, Ю.Ю. Колонтай, О.П. Скоблін, В.І. Іванов, І.Г. Герцен, І.В. Шумада, В.М. Левенець та ін. Тільки в Інституті ім. проф. М.І. Ситенка за період 1968–1978 рр. було виконано близько 1000 операцій ендопротезування кульшового суглоба протезами К.М. Сіваша, а в подальшому — О.І. Герчєва (Болгарія), які в 96 % давали хороші найближчі результати лікування.

Слід підкреслити, що забезпечення лікувальних закладів ендопротезами та необхідним інструментарієм здійснювалося постійно й безкоштовно Міністерством охорони здоров’я України.

У той самий час перший досвід ендопротезування кульшового суглоба показав, що через 7–10 років після операції в 12–25 % випадків виникали тяжкі ускладнення, що були пов’язані з різними факторами, у тому числі недоліками самих конструкцій ендопротезів. Це вимагало повторних складних хірургічних втручань, видалення або заміни ендопротезів, що в ряді випадків призводило до тяжкої інвалідизації хворих.

Тому в період з кінця 70-х і до середини 80-х років минулого сторіччя багато вітчизняних ортопедів почали стриманіше ставитися до ендопротезування й ширше застосовувати різні реконструктивно-відновні операції на суглобах (О.О. Корж, М.І. Куліш, В.М. Левенець, Е.Т. Скляренко та інші).

Надалі продовжувалися наукові розробки з удосконалення конструкцій штучних суглобів і вдосконалення технології операції. Це було викликано помітним зростанням частоти суглобової патології, мабуть, за рахунок поліпшення діагностики. За останні 25 років (1987–2011 рр.) питома вага тяжких форм патології кульшового суглоба постійно зростала — з 12 до 64 %. Крім того, був досягнутий значний прогрес у створенні нових біологічно інертних матеріалів для імплантаційної хірургії, розробці сучасних ендопротезів та нових лікарських засобів.

В Україні в 90-х роках XX ст. сформувалися чотири основні центри ендопротезування суглобів — у містах Харкові, Києві, Дніпропетровську та Донецьку. Формується нове покоління вітчизняних хірургів-ендопротезистів та створюється більш досконала конструкція вітчизняного ендопротеза кульшового суглоба системи «Ортен» (м. Дніпропетровськ). Останніми роками метод ендопротезування активно розвивається в клініках міст Одеси, Львова, Луганська, Луцька, Житомира, Вінниці, Запоріжжя, Полтави, Сімферополя, Херсона та ін.

З середини 90-х років ряд провідних хірургів-ендопротезистів Німеччини, Великобританії, США та інших країн періодично приїздять до України й проводять показові операції. Багато вітчизняних молодих фахівців пройшли навчання в клініках Європи і Америки, що дало можливість швидко освоїти сучасні технології та значно підняти професійний рівень провідних українських хірургів із питань ендопротезування суглобів. У цей самий час створюється Асоціація ендопротезистів України та Українсько-німецька спілка ортопедів-травматологів. Все це дозволило підвищити якість виконання операцій ендопротезування суглобів і до певної міри поліпшити підготовку кадрів.

Останніми роками, що слід зазначити як позитивний факт, завдяки централізованим закупівлям Міністерством охорони здоров’я і Національною академією медичних наук України високоякісних ендопротезів фірм Zimmer, Biomet, Stryker, De Puy та ін., а також широкому використанню вітчизняних ендопротезів систем «Ортен» (м. Дніпропетровськ), «Мотор-січ» (м. Запоріжжя) почався новий етап розвитку ендопротезування в Україні, оскільки добре підготовлені фахівці хірурги-ендопротезисти дістали можливість більш широкого використання у своїй клінічній практиці сучасних конструкцій ендопротезів та інструментарію. Це дало можливість значно покращати результати операцій ендопротезування.

Слід зазначити, що за статистичними даними зарубіжних авторів щорічно ендопротезування потребує 1 пацієнт на 1000 населення. В Україні потреба дещо нижче — 1 особа на 3 тис., тобто щорічно близько 15 тис. людей потребують цього виду операції. Реально сьогодні в Україні виконується близько 4,5–5 тис. операцій на рік, що в 3 рази менше від потреби. Здавалося б, що рішення лежить на поверхні — необхідно тільки забезпечити достатньою кількістю ендопротезів існуючі центри ендопротезування. На жаль, не все так просто. Навіть при достатньому забезпеченні ендопротезами проблема не буде вирішена повністю, оскільки можливість виконання операцій в існуючих центрах не перевищує 5–7 тис. операцій на рік. Для вирішення цієї проблеми необхідно або розширювати мережу центрів ендопротезування в країні, або збільшувати потужність тих, що існують, за рахунок підвищення рівня їх спеціалізації і матеріального забезпечення. Проте сьогодні це навряд чи можливо, оскільки виконання операцій, післяопераційне ведення та післяопераційна реабілітація цих хворих — достатньо дорогі заходи.

Досить актуальним залишається таке важливе питання, як зниження витрат на ендопротезування. Його вирішення вбачаємо у створенні виробництва вітчизняних ендопротезів при підвищенні вимог до їх якості на рівнях європейських та світових стандартів.

Зараз також гостро стоїть питання створення державної програми науково-технічних і медичних розробок із проблеми ендопротезування суглобів за участю провідних фахівців ортопедів, біологів, фізиків, математиків, інженерів. Перші такі дослідження вже проведені нашим інститутом у рамках міжнародної програми УНТЦ (2002–2005 роки) і в рамках державної науково-технічної програми (2003–2006 роки) за активною участю Міністерства освіти і науки, а також НДР по НАМН України у 2009–2011 рр.

Нами сумісно з обласними ортопедами-травматологами України проведено аналіз стану ендопротезування в різних регіонах. Слід зазначити, що в Україні вже існують достатньо професійні та добре оснащені медичні центри (міста Київ, Харків, Дніпропетровськ, Донецьк, Одеса, Вінниця та ін.), де хірурги-ендопротезисти мають значний досвід із застосування різних типів ендопротезів.

У той самий час у ряді областей в ортопедичних відділеннях ще мало виконується подібних операцій, що пов’язано з недостатньою кваліфікацією хірургів, відсутністю повноцінних операційних та інструментарію для операцій ендопротезування. Ця проблема також потребує свого вирішення в найближчий період.

Особливо важливою у цей час проблемою в ендопротезуванні суглобів як у країнах Європи, Америки, так і в Україні є щорічне зростання повторних операцій ендопротезування (замін штучних суглобів) — ревізійних ендопротезувань. Так, у країнах західної Європи за 2011 рік співвідношення ревізійного та первинного ендопротезування кульшового суглоба становило відповідно 1 : 4, в інституті ім. проф. М.І. Ситенка, за даними наших досліджень, — відповідно 1 : 6. Що стосується України в цілому, то це питання не вирішено через відсутність інформації про кількість хворих, які потребують ревізійного ендопротезування. Для вирішення цього важливого питання під керівництвом нашого інституту з січня 2011 року працює інтерактивна система обліку (банк даних) виконаних операцій ендопротезування кульшового та колінного суглобів, яка дає можливість оцінити результати операцій та можливі ускладнення, що, у свою чергу, дозволяє щорічно прогнозувати кількість ревізійних операцій в Україні. Цю інформацію повинні надавати всі міські, обласні та республіканські спеціалісти з ендопротезування суглобів, але, на жаль, аналіз 2011 року показав їх недостатню активність у цьому напрямку, що значно ускладнює аналіз результатів. У той самий час відомо, що ревізійне ендопротезування належить до дорогих та складних оперативних втручань, що потребують спеціальних конструкцій ендопротезів, високої кваліфікації та досвіду хірургів і відповідного медичного та матеріального забезпечення.

Актуальною залишається також важлива проблема ендопротезування при онкологічних захворюваннях кісток і суглобів. Згідно з прогнозом ВООЗ, кількість первинних злоякісних пухлин кісток за останні 20 років збільшилась у два рази. Рівень захворюваності на рак в Україні постійно зростає і досягає понад 155 тис. нових випадків щорічно.

В Україні питанням хірургічного лікування кісткових пухлин займаються понад 50 років. Існують великі центри в Києві, Харкові, Донецьку, Одесі та ін.

В інституті ім. проф. М.І. Ситенка протягом 5 років працює відділ кісткової онкології (керівник — кандидат медичних наук О.Є. Вирва), де розробляються операції з заміщення кісткових дефектів із використання сучасних ендопротезів, являють особливий інтерес нові розробки інституту з використанням модульної пухлинної системи ендопротезів.

Важливим і до кінця не вирішеним питанням в ендопротезуванні є проблема реабілітації, диспансерного обліку хворих з ендопротезами суглобів. На сьогодні в країні досить мало таких центрів, а також немає точних даних про загальну кількість таких пацієнтів, про результати їх лікування, ускладнення тощо. За приблизними підрахунками, їх близько 10 000–15 000 осіб (тільки за останні 15 років). У той самий час ці пацієнти потребують планової медичної реабілітації, що повинна проводитись у спеціально організованих або спеціально навчених реабілітаційних центрах. Це дозволить на багато років подовжити «життя» ендопротеза в організмі людини й відкласти складну повторну операцію ревізійного ендопротезування. Все це має важливе соціально-економічне значення для нашої держави.

На основі всього вищесказаного слід підкреслити, що ця важлива ортопедична й соціально-економічна проблема потребує свого подальшого вирішення, і це, сподіваємося, найближче завдання і Міністерства охорони здоров’я, і Національної академії медичних наук України. Велика надія покладається також на Асоціацію ендопротезистів України та провідні центри ендопротезування Києва, Харкова, Донецька, Дніпропетровська, Одеси, а також на всі профільні кафедри медичних університетів України.

Таким чином, першочерговими завданнями в плані розвитку методу ендопротезування суглобів в Україні є:

1. Щорічна реєстрація виконаних операцій за єдиною формою для проведення детального аналізу та створення банку даних по Україні.

2. Сертифікація з ендопротезування фахівців та операційних блоків із метою визначення можливості проведення таких операцій.

3. Постійне зміцнення матеріально-технічної бази ортопедо-травматологічних стаціонарів, що здійснюють ендопротезування суглобів.

4. Організація та проведення постійних циклів підготовки й удосконалення фахівців на базі існуючих центрів з ендопротезування з подальшого їх атестацією.

5. Подальший розвиток і удосконалення мережі регіональних центрів з ендопротезування суглобів з їх достатнім технічним і матеріальним забезпеченням і перспективою включення в міжнародну систему телемедицини.

6. Активізація та поглиблення наукових досліджень із проблеми ендопротезування суглобів, у тому числі щодо ортопедичної онкології, з метою удосконалення виробництва й клінічного застосування новітніх високоякісних і конкурентоспроможних вітчизняних ендопротезів.

7. Створення у країні мережі постійних реабілітаційних центрів для пацієнтів з ендопротезами суглобів із метою їх диспансеризації та періодичного лікування.