Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (05) 2012

Научно-практическая конференция с международным участием «Остеопороз: от детства до старости», состоявшаяся на базе Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ), для здравоохранения региона стала, без преувеличения, одним из наиболее значимых событий этой весны. Отличительные черты мероприятия — высокий научный уровень и участие ведущих специалистов в области изучения костной ткани.

Остеопороз (ОП) занимает особое место в группе заболеваний костно-мышечной системы в связи с высокой распространенностью, длительным бессимптомным течением и последующим развитием серьезных осложнений. Сегодня ОП выходит на первое место в структуре причин смерти населения пожилого и старческого возраста и является глобальной медико-социальной проблемой человечества. Особую актуальность проблема ОП приобретает у женщин в период постменопаузы, когда потеря костной массы провоцируется возрастными гормональными изменениями.

В рамках пленарного заседания конференции президент Украинской ассоциации остеопороза и Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии НАМН Украины (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк представил лекцию, посвященную рассмотрению особенностей метаболизма костной ткани в течение всей жизни человека — от раннего детства до старости. Докладчик напомнил, что наиболее опасными последствиями ОП являются низкоэнергетические переломы, распространенность которых увеличивается с возрастом: у 10 % женщин в возрасте 60 лет, у 40 % женщин 80 лет и 66 % женщин 90 лет (J.A. Kanis, 2007). В возрасте старше 50 лет у 20–25 % женщин европеоидной расы развиваются переломы позвонков. В среднем в общемировой популяции 1 из 3 женщин и 1 из 5 мужчин в возрасте старше 50 лет будут иметь остеопоротические переломы (L.J. Melton et al., 1992). Уже сего­дня ежегодные расходы, связанные с остеопоротическими переломами, достигают 31 млрд долларов в Европе и 13 млрд долларов в США. И хотя представление об ОП как о заболевании, ассоциированном с возрастом, является обоснованным, предпосылки к развитию этой серьезной патологии формируются с детства.

Профессор В.В. Поворознюк обратил внимание коллег на самые ранние предпосылки к развитию ОП, которые могут иметь место еще в процессе внутриутробного развития. Так, в последних исследованиях показана корреляционная взаимосвязь между объемом плаценты и массой кости новорожденного (Holroyd et al., 2012). Низкая масса при рождении и в младенческом возрасте являются предикторами снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у взрослых, а раннее начало быстрого роста скелета в детстве является предиктором повышенного риска переломов бедренной кости в пожилом и старческом возрасте. Кроме того, плохое питание матери, в частности недостаточность кальция и витамина D, связано со снижением МПКТ внутри­утробно и в детстве. В частности, показано, что низкий уровень витамина D у беременных ассоциирован с изменениями геометрии бедренной кости, что впоследствии повышает риск переломов (Mahon et al., 2010).

Современные исследования также указывают на связь рационального питания в детском возрасте и риск развития ОП в отдаленной перспективе. Показано, что формирование пищевых привычек, происходящее в детстве под влиянием родителей, определяет особенности питания человека в течение всей его жизни (в частности, потребление с пищей кальция и витамина D), что, в свою очередь, влияет на риск развития ОП. Обеспечение нормального формирования скелета у детей названо одним из важнейших аспектов первичной профилактики ОП. Так, если к концу пубертатного периода уровень костной массы у ребенка лишь на 5–10 % ниже нормы, то переломы шейки бедренной кости в пожилом возрасте будут отмечаться на 25–50 % чаще. В качестве предиктора развития ОП и переломов в пожилом и старческом возрасте может рассматриваться развитие переломов в детстве. По словам профессора В.В. Поворознюка, пик переломов в детском возрасте приходится на 12 лет, что связано с периодом быстрого роста скелета, причем более 25 % переломов имеет посттравматический характер. Кроме того, сегодня активно изучается роль в развитии ОП эпигенетических процессов (таких как метилирование ДНК), происходящих в критические периоды раннего развития человека.

Завершая свое выступление, докладчик подчеркнул, что наиболее перспективный подход, направленный на преодоление глобальной эпидемии ОП и снижение ее последствий, — своевременное выявление и коррекция ранних факторов риска, влияющих на массу костной ткани у детей, поскольку предпосылки к возрастным заболеваниям скелета формируются еще в детском возрасте. Именно стратегии, направленные на повышение массы костной ткани у детей, представляются наиболее перспективными с точки зрения профилактики ОП.

Директор Украинского института клинической генетики ХНМУ, генеральный директор Харьковского специализированного медико-генетического центра, заведующая кафедрой медицинской генетики ХНМУ, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Яковлевна Гречанинапосвятила свое выступление генетическим аспектам развития ОП. По ее словам, развитие остеопатии у детей нередко связано с наличием редких наследственных заболеваний, вызванных мутациями в геноме. Ежегодно среди 45 тыс. пациентов, которые проходят обследование в Украинском институте клинической генетики ХНМУ, примерно у 600 детей выявляют редкие генетические патологии, такие как двусторонняя нейробластома, синдром Франческетти, митохондриальная дисфункция, синдром Элерса — Данло, синдром Ретта и др. Многие врожденные метаболические нарушения сопровождаются метаболическим ацидозом, гипофосфатемией, гипопротеинемией, нарушением активности щелочной фосфатазы, снижением экскреции аммиака. Перечисленные нарушения приводят к почечной недостаточности и остеомаляции, могут сопровождаться развитием ренальной остеодистрофии.

Современные научные исследования указывают на значимую роль в развитии врожденной патологии скелета эпигенетических нарушений (то есть нарушений динамики обмена или молекулярных структур на постгенетическом уровне). Сегодня доказано влияние нарушения фолатного цикла и процесса метилирования ДНК на развитие целого ряда заболеваний. Фолатный цикл принимает участие в производстве ряда ферментов, и многие метаболические реакции напрямую связаны с его работой. Клиническими проявлениями каскада патологических реакций, вызванных нарушением фолатного цикла, могут быть сердечно-сосудистые заболевания, патология центральной нервной системы, остеопатия и др. У детей с метаболическими нарушениями возможно развитие таких патологий костной ткани, как ОП, остеомаляция (нарушение минерализации костной ткани), остеофиброз (замещение костной ткани соединительной тканью), а также остеопетроз.

В завершение выступления профессор Е.Я. Гречанина подчеркнула, что сегодня существуют подходы к лечению указанных состояний посредством влияния на их патогенетические механизмы, в том числе путем индивидуальной коррекции нарушений фолатного цикла. По ее словам, эффективное воздействие на глобальную эпидемию ОП может быть достигнуто только в условиях тесного сотрудничества между врачами различных специальностей и специалистами в области генетики. Именно интеграция современных научных знаний и комплексный подход к проблеме с акцентом на профилактику имеет наибольшие перспективы.

О результатах мониторинга структурно-функционального состояния костной ткани у детей Харьковского региона рассказала заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 1 ХНМУ, директор Харьковского городского лечебно-диагностического центра метаболических заболеваний костной ткани у детей, доктор медицинских наук Татьяна Владимировна Фролова. Как отметила докладчик, в последние годы в Украине заболеваемость патологией костно-мышечной системы у детей повысились в 3–4 раза, однако данная группа пациентов до сих пор остается наи­менее охваченной диспансерным наблюдением. Мониторинг состояния костной ткани, проведенный в 2004–2011 гг. в педиатрической популяции Харьковского региона, показал, что снижение МПКТ среди детей в возрасте 9–17 лет колеблется от 16 до 34 % в зависимости от пола ребенка, его возраста и региона проживания. Так, за последние 8 лет на 25,5 % увеличилась распространенность остеопении различной степени тяжести у детей. Кроме того, если в 2004–2006 гг. нарушения минерального профиля у 95 % детей были вызваны преимущественно дефицитом или недостаточностью кальция и других эссенциальных элементов, то к 2011 г. значительно возросла роль токсических элементов, таких как свинец, стронций, никель и кадмий. По словам Т.В. Фроловой, дисбаланс в минеральном профиле, выявленный в детской популяции Харьковского региона, свидетельствует об увеличении роли загрязнения окружающей среды в развитии остеопенических нарушений различной степени тяжести. Возникновение остеопенического синдрома обусловливают и такие факторы, как нарушение уровня физического развития детей, соматическая патология (в частности, хронические заболевания почек и желудочно-кишечного тракта), несбалансированное питание и вредные привычки. Так, за период исследования количество курящих и употребляющих алкогольные напитки детей увеличилось соответственно на 22 и 25 %. При этом у 13 % детей, имеющих вредные привычки, была выявлена остеопения.

По мнению выступающей, основные принципы коррекции нарушений структурно-функционального состояния костной ткани у детей включают лечение и профилактику хронической соматической патологии, применение препаратов кальция и витамина D, ежегодный контроль и коррекцию микроэлементного гомеостаза, уменьшение влияния неблагоприятных факторов, обеспечение рационального питания, адекватную физическую нагрузку и достаточный режим инсоляции. Важна также своевременная диагностика остеопении и ОП у детей, особенно при наличии у них факторов риска. Именно учитывая актуальность данной проблемы, в г. Харькове открыт городской лечебно-диагностический центр метаболических заболеваний костной ткани у детей, на базе которого осуществляется бесплатная медицинская, реабилитационная и консультативная помощь, а также проводятся организационно-методическая работа и научные исследования.

Доклад «Остеопороз и беременность» представила заведующая кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Ольга Валентиновна Грищенко. По ее словам, развитие остеопении у беременных может приводить к существенному снижению качества жизни. Беременность нередко протекает в условиях кальциевого стресса, поскольку данный макроэлемент задействован в целом ряде процессов (построение скелета женщины и плода, свертывание крови, передача мышечного возбуждения, участие в работе различных медиаторов и гормонов и др.). Кроме того, на фоне изменения рациона, белкового состава крови, физиологических изменений в объеме циркулирующей крови у беременных изменяется всасывание кальция. По мере увеличения срока гестации возрастает потеря костной массы скелета женщины, что в сочетании с повышением потребности в кальции увеличивает риск развития ортопедических осложнений. Так, у некоторых женщин на фоне беременности развиваются нарушения, непосредственно связанные со снижением МПКТ и сопровождающиеся выраженными болевыми синдромами. Выступающая подчеркнула, что при наличии остеопенических осложнений в значительной степени повышается частота различных акушерских осложнений, таких как невынашивание, ранний токсикоз, анемия. В данном контексте крайне перспективно выявление и лечение женщин, относящихся к группе риска, еще на этапе планирования беременности. Кроме того, необходимо проведение диагностических мероприятий, направленных на выявление сниженной МПКТ, на ранних сроках беременности. Диагностика остеопении у беременных должна включать ультразвуковую денситометрию, биохимические методы исследования (маркеры резорбции и образования костной ткани).

Терапевтические подходы к лечению остеопатии у беременных заключаются в изменении режима питания, проведении специальных занятий лечебной физкультурой, сеансов ультрафиолетового облучения, а также в применении современных препаратов, содержащих кальций и витамин D. В период недостаточного потребления витаминов необходимо назначение витаминно-минеральных комплексов, особенно при многоплодной беременности.

О процессах регенерации кости при ОП рассказала заведующая лабораторией морфологии соединительной ткани ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Нинель Васильевна Дедух. Докладчик отметила, что поиск путей управления процессом регенерации костной ткани является фундаментальной проблемой ортопедии и травматологии, которая, в свою очередь, тесно связана с проблемой ОП. На процесс регенерации воздействует микроокружение в области перелома, а также большое количество других факторов, таких как инфекция, соматическая патология (гиперпаратиреоз, нейрофиброматоз, диабетическая нейропатия), экологическая ситуация в регионе. Помимо этого, на регенеративные процессы неизбежно влияют возраст больного, его вредные привычки, состояние костной ткани на момент травмы (остеопения, ОП), особенности питания, применение лекарственных препаратов и др.

В ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко НАМН Украины» накоплен большой опыт в области изучения регенерации костной ткани при имплантации различных биоматериалов, применении фиксирующих устройств, терапевтическом использовании культивированных клеток. По словам выступающей, при ОП процессы репаративного остеогенеза претерпевают значительные изменения. Это связано с целым рядом факторов, таких как снижение остео­бластической дифференцировки стромальных клеток костного мозга, нарушение хемотаксиса, уменьшение биосинтеза коллагена, изменение соотношения протеогликанов, нарушение кристаллической и аморфной фазы минерального компонента кости и др. При изучении данной проблемы широко используются различные экспериментальные модели регенерации кости при ОП. Например, отмечено, что при глюкокортикоид-индуцированном ОП имеет место угнетение остеорепарации: на стадии воспаления нарушается соотношение клеток, формирующих ткани специфической структуры регенерата, имеет место задержка и реорганизация гематомы, что в конечном итоге приводит к формированию костной ткани низкого качества. Профессор Н.В. Дедух подчеркнула, что для улучшения восстановительного процесса у пациентов с остеопенией и ОП сегодня используют культивированные клетки, ауто- и аллотрансплантаты, керамические материалы. Особый интерес представляют синтетические биоматериалы на основе кальций-фосфатов, которые в отличие от корундовых керамик биосовместимы, остеокондуктивны, обладают остео­тропизмом и биорезорбцией.

Большой интерес участников конференции вызвал доклад, который представил президент Австрийского общества Bone and Mineral Research, профессор медицинского факультета Венского университета Генрих Реш (Heinrich Resch). Докладчик акцентировал внимание присутствующих на том, что в последние годы специалисты связывают большие надежды с появлением новых подходов к лечению ОП, основанных на более глубоком понимании тонких механизмов регуляции ремоделирования костной ткани. В данном контексте профессор Г. Реш подробно рассмотрел классическую модель костного ремоделирования, указал возможные мишени для терапевтического воздействия и, кроме того, представил развернутую картину современного видения роли остеоцитов в процессе перестройки костной ткани. По его словам, регуляторами активности остеокластов и остеобластов являются сами остеоциты, от которых поступают сигналы для начала и окончания деятельности указанных клеток. Между клетками происходит взаимодействие, осуществляемое посредством сигнального пути Wnt. Одним из важных регуляторов костного ремоделирования является склеростин — вещество, которое продуцируется остеоцитами и ограничивает процесс формирования костной ткани во избежание избыточного окостенения (M.J. Seibel et al., 2006; R. Marcus еt al., 2008). Сегодня известно, что склеростин представляет собой циркулирующий ингибитор сигнального пути Wnt, который подавляет функцию рецепторсвязывающего протеина LPR5. Активно исследуются перспективы применения в терапии ОП препаратов, созданных на основе антител к склеростину. Очевидно, что механизм действия таких препаратов направлен на подавление ингибитора костеобразования, что позволит увеличить продолжительность процессов остеосинтеза и, соответственно, повысить МПКТ и прочность кости. Интересно, что толчком для исследования терапевтических возможностей подавления активности склеростина и разработки соответствующих препаратов послужило редкое генетическое заболевание (sclerostosis), развитие которого сопровождается значительным увеличением костной массы. Исследования показали, что избыточное образование костной ткани у людей с данной патологией связано с наличием в геноме гомозиготной мутации в гене SOST, кодирующем склеростин.

По результатам двух клинических исследований, проведенных под руководством профессора Г. Реша, терапевтическое использование антител к склеростину у лиц с ОП через 3 и 6 мес. лечения приводило к приросту костной ткани на 6,2 и 10,8 % соответственно. В настоящее время препараты на основе антител к склеростину находятся на стадии активного изучения.

Сегодня ни один современный научный форум, посвященный заболеваниям костно-мышечной системы, не обходится без обсуждения базисной терапии. Активное развитие медицинских технологий привело к созданию новых подходов к лечению ОП, в арсенале врачей появились эффективные препараты с разными механизмами воздействия на костную ткань, различной периодичностью применения. В результате со­временная медицина располагает широкими возможностями для индивидуализации лечения ОП с учетом специфики течения заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста пациента и даже его образа жизни. В то же время ни одна из схем комплексного лечения данного заболевания не обходится без применения базисной терапии — препаратов кальция и витамина D.

В рамках форума «Остеопороз: от детства до старости» состоялся сателлитный симпозиум, посвященный данной проблеме, на котором профессор В.В. Поворознюк представил обзор современных научных данных, касающихся применения базисной терапии в лечении ОП (препараты кальция и витамина D) и остеоартроза (препараты глюкозамина и хондроитина, обладающие выраженным симптоммодифицирующим эффектом). Как отметил докладчик, значимость применения препаратов кальция и витамина D в лечении ОП сегодня не вызывает сомнения. Опасения по поводу того, что лечение данными препаратами может способствовать развитию почечнокаменной болезни или заболеваний сердечно-сосудистой системы, убедительно опровергнуты данными масштабных исследований. Отдельные испытания даже указывают на повышение уровней холестерина липопротеидов высокой плотности на 7 % и снижение концентраций холестерина липопротеидов низкой плотности на фоне терапии препаратами кальция, что стало предпосылкой для обсуждения возможного кардиопротекторного влияния последних.

Показано, что даже применение схемы «Са 1200 мг + ви­тамин D 800 МЕ» без добавления других препаратов способно снижать риск развития остеопоротических переломов уже после 6 мес. лечения (Heaney, 2002). Согласно современным представлениям (рекомендации Национального института здоровья США), препараты кальция и витамина D могут назначаться пациентам из группы риска без предварительного денситометрического исследования. Систематический прием указанных средств уменьшает количество переломов, включая переломы проксимального отдела бедренной кости у пациентов высокого риска в возрасте 65 лет и старше.

Сегодня назначение препаратов кальция и витамина D является обязательным компонентом терапии ОП. При выборе конкретного препарата необходимо учитывать биодоступность той или иной формы кальция: как показали исследования, оптимальным решением является сочетание карбоната и цитрата кальция в одном препарате, поскольку данная комбинация лучше усваивается организмом пожилого человека.

Ведущий научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии НАМН Украины, президент Ассоциации пациентов «Украина без остеопороза», доктор медицинских наук Наталия Викторовна Григорьеваостановилась на роли рационального питания в профилактике ОП. Известно, что в период пост­менопаузы женщина ежегодно теряет до 2 % костной массы. В то же время на риск развития ОП влияют не только процессы, происходящие в организме пожилого человека, но и образ его жизни в течение предшествующего периода (питание, физическая нагрузка). Особенно важную роль потребление кальция и витамина D играет в периоды формирования скелета (14–17 лет) и потери костной массы (менопаузы). Сегодня недостаточное потребление кальция с продуктами питания превращается в глобальную проблему: исследования, проведенные в разных странах мира, показали, что в младенческом и раннем детском возрасте потребление кальция соответствует норме или приближается к таковой, резко уменьшаясь с момента, когда ребенок идет в школу. Дальнейшее изменение образа жизни и формирование неправильных пищевых привычек усугубляет ситуацию: по данным возглавляемой докладчиком исследовательской группы, примерно у 50 % женщин Украины ежедневный рацион содержит не более 450 мг кальция. При этом у 47 % женщин в постменопаузе отмечается отрицательный кальциевый баланс на фоне потребления менее 400 мг кальция в сутки. Все эти данные свидетельствуют о необходимости информирования населения о значимости рационального питания, а также своевременного выявления и компенсации дефицита кальция среди детского населения и лиц, относящихся к группе риска развития ОП. К сожалению, огромная профилактическая значимость рационального питания и здорового образа жизни все еще недостаточно осознается украинским обществом.

Таким образом, научно-практическая конференция «Остеопороз: от детства до старости» стала на редкость удачной попыткой обобщить существующие научные знания в области изучения остеопороза, рассмотреть роль различных факторов, влияющих на его развитие, обсудить возможности и ограничения современных терапевтических методик, выявить векторы в эволюции подходов к лечению этого серьезного заболевания.

Подготовила Катерина Котенко,
Издательский дом «Здоровье Украины»