Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (43) 2012

Вступ

Незважаючи на те, що за останні десятиріччя велика кількість науковців вивчає проблему печінкової дисфункції як ускладнення багатьох захворювань та патологічних процесів, показники летальності хворих із гострою печінковою дисфункцією (ГПечД) як компонентом синдрому поліорганної дисфункції (СПОД) залишаються на високому рівні і сягають 55–60 % [4, 5, 9]. У хворих із сепсисом/тяжким сепсисом, окрім серцево-судинної та дихальної систем, у процес поліорганної дисфункції втягуються і системи природної детоксикації (печінка, нирки, кишечник). Останні досить часто стають двигуном патологічного процесу [1–3, 6]. Порушення синтетичної, метаболічної, детоксикаційної функцій печінки веде до накопичення різних токсичних сполук — аміаку, оксидантних медіаторів, жовчних кислот, оксиду азоту, лактату, продуктів метаболізму арахідонової кислоти, ендогенних бензодіазепінів, індолу, меркаптанів, прозапальних цитокінів, токсична дія яких може привести до порушення гемодинаміки і кисневотранспортної функції крові [2, 10]. Майже всі методи протезування детоксикаційних природних систем є інвазивними, а їх вплив на гомео­стаз хворих зі СПОД є недостатньо вивченим. Контакт крові хворих із чужорідною поверхнею може ініціювати зміни з боку імунокомпетентних клітин, клітинних мембран, ендотелію. Слід зауважити, що сам процес СПОД розвивається за участю імунореактивних систем [7, 8]. На даний час як у вітчизняній, так і у світовій літературі є небагато контрольованих досліджень, які б визначали як ефективність та безпечність, так і самі показання до проведення плазмаферезу (ПФ) та альбумінового діалізу при лікуванні ГПечД як компоненту СПОД, і вони потребують подальшого вивчення.

Мета дослідження

З огляду на вищенаведене метою даної роботи було вивчити вплив таких операцій еферентної терапії, як плазмаферез та альбуміновий діаліз, на показники загальної відповіді організму на запалення, системної гемодинаміки та кисневотранспортної функції крові.

Матеріали та методи

Діагностику ГПечД, визначення її тяжкості проводили згідно з раніше описаними критеріями [11]. Визначали показники синдрому системної запальної відповіді (SIRS), динаміку показників гемодинаміки оцінювали визначенням серцевого індексу (СІ, л/хв/м²) за допомогою ультрасонографії, за різницею систолічного та діастолічного тиску шлуночків (апарат Aloka SSD-500/SL-450 Siemens, Німеччина), середнього артеріального тиску (САТ, мм рт.ст.). За величиною СІ та отриманими даними газового складу крові розрахунковим методом (Л.В. Усенко, Г.А. Шифрин, 1995, 2007; В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, В.Н. Чуфаров, 2001) визначали величини постачання та споживання кисню DО₂–VО₂ (мл/хв • м²). Оскільки еритроцити одними з перших реагують із ксенобіотиками, з метою визначення їх функціонального стану досліджували аденозинтрифосфат (АТФ, мкмоль/1 г Нb) (біохімічний аналізатор Doctor Mulier, Німеччина), 2,3-дифосфогліцерат (253-ДФГ, мкмоль/мл) (И.Л. Виноградова і співавт., 1980). Статистична обробка одержаних результатів проводилася за допомогою таблиць Excel, програмного забезпечення GraphPad InStat та SPSS 9.0.

Плазмаферез було проведено у 30 хворих із субкомпенсованою ГПечД. Обстеження проводили до (f₁) та після ПФ (f₂), через 60 хв (f₃), 120 хв (f₄) і 24 год (f₅) після операції. У 13 хворих плазмаферез проводився за гравітаційною технологією (апарат ПФ-05, Україна) — 1-ша група хворих, а у 17 хворих — за фільтраційною технологією (апарат «Гемофенікс» із використанням плазмофільтру «Роса») — 2-га група хворих. Враховуючи залежність між об’ємом видаленої плазми та показником редукції великомолекулярних ксенобіотиків (MRR), оптимальним об’ємом ексфузії плазми вважали 1 ОЦП. Плазмозаміщення проводилося колоїдами (1/3 об’єму ексфузії плазми) та кристалоїдами (2/3 об’єму ексфузії плазми).

MARS (система зворотної молекулярної адсорбції) було проведено у 21 хворого з декомпенсованою ГПечД. Причиною розвитку СПОД із декомпенсованою ГПечД у 8 хворих був гострий панкреатит/панкреонекроз, у 4 хворих було отруєння грибами, у 5 — отруєння парацетамолом, у 2 — HELLP-синдром і у 2 — гострий жировий гепатоз вагітних. Обстеження проводили до (m₁) та після операції MARS (m₂), через 60 хв (m₃), 120 хв (m₄) і 24 год (m₅) після операції. Альбуміновий діаліз проводився на апараті MARS-TC1 і апараті штучної нирки. Для MARS-діалізу використовувалися MARS-фільтри з площею мембрани 2,2 м² і об’ємом заповнення 200 мл. Діалізуючий контур заповнювався 600 мл 20% альбуміну. Судинний доступ формувався як для діалізної терапії. Швидкість перфузії крові і альбумінового діалізуючого розчину — 100–150 мл/хв. Швидкість перфузії діалізуючого розчину у звичайному діалізаторі становила 300 мл/хв, антикоагулянтна терапія проводилася нефракціонованим гепарином (5–10 ОД/кг/год) під контролем АРТТ. Тривалість операції — 6 год.

Результати дослідження та їх обговорення

Вихідні показники SIRS у хворих із субкомпенсованою ГПечД першої і другої групи були ідентичними (табл. 1).

Після проведення ПФ незначно зменшувалася температура тіла (р < 0,05). У 1-й і 2-й групі позитивного впливу операцій ПФ на показники частоти серцевих скорочень і частоти дихання встановити не вдалося. Співвідношення раO₂/FiO₂ зростало в обох досліджуваних групах (р < 0,05), що могло свідчити про покращення газообміну та постачання кисню тканинам організму (табл. 1). Через 24 години (f₅) після ПФ відмічалось вірогідне зменшення лейкоцитозу в 1-й і 2-й групах відповідно до 13,6 ± 0,9 • 10⁹ і 13,7 ± 0,9 • 10⁹ (р < 0,05).

До плазмаферезу серцевий індекс у хворих обох груп був на нижній границі норми і відповідно становив 2,78 ± 0,30 і 2,75 ± 0,10 л/хв/м² (табл. 2).

Під час ПФ у хворих першої групи виникало зниження СІ до 2,4 ± 0,2 л/хв/м² (р > 0,05), у той же час величина СІ в процесі проведення ПФ мембранною технологією не мінялася. Таку динаміку СІ можна пояснити тим, що об’єм заповнення контуру для проведення ПФ у хворих першої групи становить близько 350 мл, а у хворих другої групи — 10–15 мл. Динаміка DO₂ та VO₂ чітко корелювала з динамікою СІ. Але проведення ПФ у кінцевому результаті як за центрифужною, так і за мембранною технологією сприяло як підвищенню постачання кисню, так і його споживанню. Показники АТФ та 2,3-ДФГ наприкінці доби були в обох групах практично в межах норми.

Проведення операції MARS практично не впливало на показники системної запальної відповіді (табл. 3). Вірогідне зменшення ЧСС було відмічене лише через 24 год після операції. Після проведення ПФ відмічалось поступове зниження тахіпное: перед ПФ — 30 за 1 хв, через добу — 24 за 1 хв.

Через 60 хв після сеансу діалізу виникало невірогідне збільшення співвідношення раO₂/FiO₂ до 265 ± 5 (р > 0,01). Така тенденція спостерігалася і надалі, так, через 24 год раO₂/FiO₂ зростало вірогідно до 285 ± 10 (р < 0,01).

На другу добу після проведення альбумінового діалізу вірогідно зменшувався лейкоцитоз (15,6 ± 0,9 • 10⁹, р < 0,01) та зсув лейкоцитарної формули вліво.

Після проведення альбумінового діалізу відмічалося (m₂) невірогідне зростання СІ (2,7 ± 0,2 л/хв/м², р > 0,05) та CAT (62 ± 2 мм рт.ст., р > 0,05) (табл. 4). Це зростання СІ та CAT супроводжувалося вірогідним (р < 0,05) зниженням величини інотропної підтримки. Так, доза адреналіну 0,10 ± 0,02 мкг/кг/хв та дофаміну 8 ± 1 мкг/кг/хв на початку операції була зменшена в кінці операції до 0,07 ± 0,10 і 5 ± 1 мкг/кг/хв відповідно. Безпосередньо після MARS було зафіксовано невірогідне (р > 0,05) зростання показників постачання та споживання кисню (табл. 4). Проте вже на 120 хв післяопераційного періоду вірогідно зростало як постачання, так і споживання кисню (р < 0,05), яке було ще більш переконливим через добу дослідження.

Динаміка АТФ та 2,3-ДФГ у результаті операції MARS також мала невірогідний характер (р > 0,05). Вірогідне зростання АТФ (3,31 ± 0,12 мкмоль/1 г Нb, р < 0,05) та зменшення 2,3-ДФГ (7,10 ± 0,15 мкмоль/мл, р < 0,05) відмічалось уже через 60 хв після завершення операції. А наприкінці доби показники АТФ практично знаходилися в межах норми (табл. 4).

Висновки

1. Проведення операцій ПФ і MARS практично не мало негативного впливу на SIRS (незначно зменшувався лейкоцитоз, температура тіла, відмічалось покращення співвідношення раO₂/FiO₂).

2. Ефективність ПФ і MARS визначалася позитивним впливом на показники гемодинаміки та кисневотранспортної функції крові.