Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (43) 2012

Проблема нарушений психических функций в литературе обсуждается меньше, чем другие осложнения у пациентов, перенесших общую анестезию, так как эти нарушения могут быть маловыраженными. С другой стороны, по некоторым данным, именно эти нарушения являются основной причиной обращения пациентов в суд против анестезиологов в США [1, 2].

В кардиохирургии послеоперационные нарушения состояний высших психических функций и делирий встречаются у 24–80 и 3–47 % пациентов соответственно [6], а после некардиохирургических вмешательств — с частотой от 7 до 26 %, а делирий — от 10 до 60 % [7].

В литературе также рассматривается относительно новая проблема: связь между интраоперационным восстановлением сознания и когнитивными расстройствами [3–5].

Цель работы: установить связь между степенью адекватности анестезии и нарушением состояния высших психических функций в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и интенсивной терапии № 1 КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» (г. Днепропетровск). После получения разрешения локального этического комитета и письменного согласия пациентов в исследование были включены 25 пациентов, которые подлежали оперативным вмешательствам на органах желудочно-кишечного тракта: фенестрация кисты печени — 1, холецистэктомия — 1, пластика вентральной грыжи — 5, холецистэктомия и холедохолитотомия — 4, гемиколэктомия — 4, билиодигестивный анастомоз — 3, панкреатодуоденальная резекция — 4, пластика пищеводного отверстия — 1, резекция желудка — 2.

Пациенты были разделены на две группы, в которых анестезия проводилась тиопенталом натрия. В первой группе (15 пациентов) использовали BIS-мониторинг и скорость инфузии анестетика регулировали в зависимости от значений BIS, а во второй группе (10 пациентов) BIS-мониторинг использовался для регистрации хода анестезии, которая проводилась традиционно, т.е. анестетик вводили по показателю гемодинамики и другим клиническим признакам. Все анестезии проводились под контролем BIS-мониторинга (BIS VISTA).

Предоперационный осмотр был проведен за день до оперативного вмешательства. Обследование включало регистрацию демографических данных, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, а также лабораторное и инструментальное исследования. Для премедикации были назначены: феназепам на ночь — 0,003–0,005 г (3–5 мг), сибазон 0,5% — 2 мл, атропин 0,1% — 0,01 мл/кг, морфин 1% — 1 мл или промедол 2% — 1 мл за 40 минут до начала операции. Для вводного наркоза использовались: сибазон 0,5% — 2 мл, фентанил — 3 мкг/кг, ГОМК — 10 мл, тиопентал натрия 1%, пипекуроний — 0,06 мг/кг. Для поддержания анестезии вводился тиопентал натрия инфузионно и скорость инфузии в первой группе регулировали в зависимости от значений BIS, а во второй группе по показателю гемодинамики фентанил вводился по схеме: 10 мкг/кг за первый час операции, 5 мкг/кг за второй час операции и 3 мкг/кг в последующем.

Восстановление сознания больного после операции определялось спонтанным открыванием глаз, полным восстановлением рефлексов и выполнением команд, таких как «покажите язык», «сожмите мне руку», «поднимите голову».

Для оценки состояния высших психических функций (память, внимание и мышление) пациенты проходили тестирование за день до оперативного вмешательства, через сутки и на седьмой день после операции.

Данные в тексте представлены в виде среднего арифметического для параметрических данных и в виде медианы (нижний и верхний квартили) для непараметрических данных. Статистический анализ проводился при помощи программы Statistica 6.

Результаты и их обсуждение

Характеристика больных приведена в табл. 1. Данные представлены в виде медианы (нижний и верхний квартили).

Использование BIS-мониторинга позволило нам регистрировать состояние сознания у исследуемых пациентов и в дальнейшем посчитать временной индекс поверхностной анестезии (значение BIS выше 60) (отношение длительности повышения/снижения показателей к общей длительности операции) и переуглубления уровня сознания (значение BIS ниже 40).

В среднем временной индекс поверхностной анестезии составил в первой группе 4,2 [1,1–7,2] %, во второй группе — 0 [0–2,9] %, а временной индекс чрезмерно глубокой анестезии в первой группе составил 15,8 [7,3–27,5] %, во второй группе — 72,5 [40,8–71,8] %. Как видно, длительность чрезмерно глубокой анестезии в первой группе достоверно выше, чем во второй группе (p = 0,00004). Это свидетельствует о том, что анестезия, проводимая на основании клинических показателей, приводит к чрезмерному угнетению уровня сознания, который не всегда коррелирует с показателями гемодинамики, на которые в основном ориентируется анестезиолог.

Таким образом, использование BIS-мониторинга привело к сокращению длительности эпизодов чрезмерно глубокого наркоза, что отражалось на скорости восстановления сознания после окончания операции, которая cоставила 22,06 мин в первой группе, что достоверно ниже, чем во второй группе, — 36,3 мин (р = 0,007).

Для оценки состояния высших психических функций было подсчитано количество правильных ответов (набранные баллы) для оценки состояния памяти и количество ошибок для оценки внимания и мышления. Результаты отображаются на рис. 1 в виде среднего арифметического значения для обеих групп.

В двух группах наблюдалось нарушение состояния высших психических функций на втором и третьем этапах исследования по сравнению с исходным уровнем до операции. В первой группе по сравнению с первым тестированием количество ошибок при тестировании памяти, мышления и внимания на втором этапе увеличилось соответственно на 11,25 % (p = 0,0025), 16,93 % (p = 0,0268) и 29,11 % (p = 0,0265), а на третьем этапе — 3,3 % (p > 0,05), 6,2 % (p = 0,0455) и 16,36 % (p > 0,05). Во второй группе ухудшение составило на втором этапе соответственно 28,6 % (p = 0,005), 80,81 % (p = 0,007) и 150 % (p = 0,005), на третьем этапе — 20 % (p = 0,005), 81,8 % (p = 0,005) и 136,63 % (p = 0,007). Как видно, нарушения состояния высших психических функций в обеих группах более выражены через сутки после операции и имелась тенденция к их восстановлению к седьмым суткам. Данные нарушения более выражены во второй группе.

При оценке состояния внимания мы также засекали время ответа, которое составляло в первой группе 200,0 (189,0–221,0) с, 242,0 (198,0–262,0) с, 223,0 (205,0–260,0) с соответственно на трех этапах исследования, а во второй группе составило 172,5 (162,0–200) с, 225,5 (209,0–242,0) с, 201,0 (191,0–222,0) с. Во второй группе по сравнению с первым этапом тестирования длительность времени ответа на втором и третьем этапах была достоверно выше, чем в первой группе (p = 0,0002; 0,047).

Исследование также показало, что во второй группе количество минут чрезмерно глубокой анестезии коррелирует c удлинением времени ответа на втором (r = 0,636364; p = 0,0479) и третьем (r = 0,721212; p = 0,018) этапах.

Таким образом, нами выявлено, что нарушения высших психических функций более выражены в группе, в которой анестезия проводилась традиционно (без контроля BIS-мониторинга), эти нарушения также были связаны с длинными периодами чрезмерно глубокой анестезии.

Выводы

Использование BIS-мониторинга позволяет сократить эпизоды чрезмерно глубокого наркоза, что приводит к сокращению времени восстановления сознания после окончания операции.

Чрезмерно глубокая анестезия является причиной нарушения состояния высших психических функций в раннем послеоперационном периоде.