Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (43) 2012

Пологи

Вагітність — фізіологічний процес розвитку в матці заплідненої яйцеклітини. На слизовій оболонці матки починається формування спочатку зародка, потім плода (рис. 1) і відбуваються численні й складні зміни.

Припиняються менструації, набухають грудні залози, напружуються й темніють соски. Матка з кожним тижнем вагітності збільшується, підвищується кровопостачання внутрішніх і зовнішніх статевих органів. На місці прикріплення зародка ворсинки пишно розростаються, із них утворюється плацента, або так зване дитяче місце. Через плаценту від матері кровоносними судинами пуповини до плода надходять поживні речовини й кисень, видаляються продукти обміну речовин. Вагітність триває в середньому 280 днів — 10 акушерських місяців, вираховуючи від першого дня останньої менструації (рис. 2) (тривалість акушерського місяця — 28 днів).

Пологи — фізіологічний процес зганяння плода, плодових оболонок і плаценти по родових шляхах матері.

Лікар ШМД може зіткнутися з будь-яким періодом родового акту: розкриття, зганяння, послідовим і раннім післяродовим періодом. Лікар повинен уміти діагностувати періоди пологів, оцінити їх фізіологічний або патологічний перебіг, з’ясувати стан плода, вибрати раціональну тактику ведення пологів й раннього післяродового періоду, провести профілактику кровотечі в послідовому і ранньому післяродовому періоді, уміти надати акушерську допомогу при головному передлежанні.

Класифікація. Розрізняють передчасні, термінові пологи й такі, що запізнилися.

Пологи, що настали при строку вагітності від 22 до 37 тижнів, унаслідок чого народжуються недоношені діти, вважають передчасними. Недоношені діти характеризуються незрілістю, масою тіла від 500 до 2500 г і зростом від 19–20 до 46 см. Для них характерний високий відсоток як перинатальної смертності, так і смертності й захворюваності недоношених дітей, особливо серед тих, які народилися в строки 22–27 тижнів вагітності (маса тіла від 500 до 1000 г).

Пологи, що настали при строку вагітності 40 ± 2 тижні і закінчилися народженням живого доношеного плода з масою тіла близько 3200–3500 г і зростом від 46 см, вважають терміновими.

Пологи, що настали при строку вагітності понад 42 тижні і закінчилися народженням плода з ознаками переношеності: щільні кістки черепа, вузькі шви і тім’ячка, виражене злущення епідермісу, сухість шкіри, вважають переношеними. Пологи переношеним плодом характеризуються високим відсотком родового травматизму.

Розрізняють пологи фізіологічні й патологічні. Ускладнений перебіг пологів розвивається у вагітних з екстрагенітальною патологією, ускладненим акушерсько-гінекологічним анамнезом або патологічним перебігом вагітності. Мають значення такі стани:

— порушення менструальної функції;

— безплідність в анамнезі;

— запальні захворювання внутрішніх статевих органів;

— артифиціальні і мимовільні аборти в анамнезі;

— міома матки;

— пухлини яєчників;

— рубець на матці після кесарського розтину;

— перші пологи у віці понад 30 років і менше 18 років;

— вади серця (уроджені і набуті);

— гіпертонічна хвороба;

— захворювання органів дихання, нирок, печінки;

— захворювання щитоподібної залози, нервової системи, опорно-рухового апарату;

— цукровий діабет.

Протягом пологів спостерігають три періоди: період розкриття шийки матки, період зганяння плода, послідовий період.

Пологи поза стаціонаром найчастіше виникають при недоношеній вагітності або при доношеній вагітності в жінок, які народжують повторно. У таких випадках пологи перебігають, як правило, стрімко.

Процес зганяння плода й посліду з матки. Терміновими вважають пологи, що відбуваються в строки 37–42 тижні від першого дня останньої менструації. Передчасними — пологи, що настали з 28 повних тижнів до 37 тижнів. Пологи, що запізнилися, — ті, що почалися після 42 тижнів від першого дня після менструації.

У пологах виділяють період розкриття шийки матки, він починається з появою регулярних скорочень матки (перейм). Тривалість періоду у першо- і повторнороділь становить 12–14 і 6–8 годин.

Другий період пологів — період зганяння, він полягає в народженні плода, який під дією потуг здійснює поступовий й обертальний хід: згинання голівки, внутрішній поворот голівки, розгинання (народження) голівки, внутрішній поворот і народження тулуба. Тривалість — від 10–15 хвилин до 1 години.

Третій період пологів — послідовий, полягає в народженні плаценти і оболонок (посліду), супроводжується кровотечею із судин плаценти. Тривалість періоду 10–15 хвилин (не більше 30 хвилин). Фізіологічна крововтрата при пологах 250–300 мл.

Невідкладно допомога у першому періоді пологів: встановлюють періодичність і тривалість перейм, допомагають, коли води відійшли (підтікання вод зі статевих шляхів); госпіталізують в акушерський стаціонар.

У періоді зганяння:

1. Породіллі надають зручну позу: на спині з підведеною верхньою частиною тулуба, зігнутими в колінах і широко розведеними ногами; під тазовий кінець підкладають згорнуту ковдру, валик, підводячи його.

2. Обробляють зовнішні статеві органи породіллі 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину або 3–5% спиртовою настоянкою йоду.

3. Руки лікаря обробляють 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину або 3–5% спиртовою настоянкою йоду.

4. Після прорізання голівки (голівка врізується в статеву щілину і не зникає після закінчення потуги) починають акушерську допомогу: долоню правої руки з розведеннями I і II пальцями укладають на проме­жину, лівою рукою обережно знімають з голівки м’які тканини вульварного кільця.

5. Після народження голівки породіллі пропонують потужитися, що сприяє повороту плічків, виведення яких проводять акуратно, уникаючи здавлювання голівки плода.

6. Дитину приймають на стерильну білизну (серветки, простирадла), укладають між ніг матери, щоб не було натягнення пуповини.

7. Пуповину захоплюють 2 затискачами, перший з них накладають на відстані 8–10 см від пупкового кільця, другий — на відстані 15–20 см (замість затискачів можна використовувати лігатури).

8. Між затискачами (лігатурами) пуповину перетинають ножицями, заздалегідь обробивши місце перетину 0,5% спиртним розчином хлоргексидину.

9. Виконують первинний туалет новонародженого: для профілактики офтальмобленореї очі протирають різними стерильними тампонами, на кон’юнктиву вивернутої верхньої повіки, закапують 2–3 краплі 20% р-ну сульфацетаміду, дівчаткам 2–3 краплі 20% р-ну сульфацетаміду наносять на ділянку піхви.

10. Новонародженого загортають у стерильні пелюшки, тепло укутують і доставляють в пологовий будинок разом з матір’ю.

У послідовому періоді:

1. Спостерігають за станом породіллі й об’ємом крововтрати, для обліку якої під тазовий кінець підставляють судно або іншу наявну ємкість.

2. Катетеризація сечового міхура м’яким катетером (краще встановити постійний катетер), який залишають в сечовому міхурі до госпіталізації жінки в стаціонар.

3. Визначають період відділення плаценти від стінки матки за наступною ознакою: натискання на матку в надлобковій ділянці ребром долоні не приводить до втягування пуповини, якщо плацента відокремилася від стінки.

4. Недопустимі спроби прискорити відділення посліду зовнішнім масажем матки, підтяганням за пуповину (ризик вивороту матки).

5. Переконавшись, що процес відшарування плаценти завершений, допомагають народженню посліду таким прийомом: матку приводять в серединне положення, дно матки захоплюють рукою так, щоб чотири пальці лягли на її задню поверхню, а I (великий) палець — на передню стінку, і проводять легкий масаж, викликаючи перейми, іншою рукою потягують за пуповину.

6. При затримці посліду, що відокремився, в матці: катетеризація сечового міхура, в/в спазмолітики (0,1% атропін 0,5–1 мл, 2% папаверин 2–4 мл, 2% дротаверин 2–4 мл) і приступають до виділення посліду, що відокремився, за Абуладзе: беруть передню черевну стінку двома руками в складку і пропонують породіллі потужитися.

7. При неефективності застосовують метод виділення посліду за Креде — Лазаревичем під наркозом після внутрішньовенного введення спазмолітиків: виконують легкий зовнішній масаж матки, матку беруть в долоню і проводять витискування посліду.

8. Послід оглядають на його цілісність, розкладаючи на великій гладкій площині (підносі) і перевіряючи цілісність кожної часточки: дефекти, що кровоточать, свідчать про відрив частини плаценти, що вимагає ручного або інструментального їх видалення.

9. При госпіталізації разом із породіллею в акушерський стаціонар повинен бути доставлений послід.

У ранньому післяродовому періоді:

1. Покласти лід (за наявності) на низ живота.

2. Спостерігають за станом породіллі і об’ємом крововтрати, для обліку якої під тазовий кінець підставляють стерильну ємкість.

3. Проводять туалет зовнішніх статевих органів і їх огляд.

4. Здійснюють термінову госпіталізацію в акушерський стаціонар на носилках.

Клініка. Пологи у першороділь тривають 12–14 годин, у повторнороділь — 8–10 годин. Перший період пологів (період розкриття шийки матки) починається з першими регулярними переймами і закінчується повним (9–10 см) розкриттям шийки матки, достатнім для проходження по родовому каналу плода. Перейми характеризуються спонтанно виникаючими скороченнями гладком’язових клітин тіла матки з подальшим розкриттям шийки матки і просуванням плода по родових шляхах за межі материнського організму. Перейми на початку пологів тривають приблизно 15–20 с, у кінці — 80–90 с, а інтервали між ними з 10–12 хв (на початку пологів) скорочуються до 2–3 хв.

Під час переймів відбувається укорочення, згладжування, розкриття шийки матки й формування родового каналу.

У період переймів передлежача частина плода ковзає по внутрішній стінці родового каналу, тиснучи на неї, а стінки нижнього сегмента матки й родового каналу чинять опір передлежачій частині, що опускається. Плодовий міхур (частина плодових оболонок і навколоплідних вод, розташованих попереду передлежачої частини плода) під час переймів наливається й уклинюється в канал шийки матки, що сприяє його розкриттю. Розкриття шийки матки каналу при цілому плодовому міхурі відбувається швидше, ніж при його відсутності.

Невчасний розрив плодового міхура часто порушує фізіологічний перебіг пологів. Передчасний розрив плодового міхура сприяє утворенню на голівці плода великої родової пухлини, кефалогематоми, викликає порушення внутрішньочерепного кровообігу плода; це одна з найбільш частих причин асфіксії плода, мертвонародження і ранньої смертності новонародженого.

При фізіологічному перебігу пологів плодовий міхур розкривається в кінці періоду розкриття на висоті однієї з перейм і навколоплідні води в кількості 100–200 мл виливаються назовні.

У окремих випадках до кінця періоду розкриття шийки матки не відбувається розриву плодового міхура і він першим народжується із статевої щілини, у таких випадках необхідно провести штучний розтин плодового міхура будь-яким інструментом (кульовими щипцями, затискачем Кохера, корнцангом) або пальцем, інакше плід народиться в оболонках, що може привести до порушення процесу переходу до позаутробного дихання й асфіксії новонародженого.

Ведення першого періоду фізіологічних пологів — активно-вичікувальне. Необхідно стежити за розвитком регулярної пологової діяльності, серцебиттям плода, просуванням передлежачої частини (голівки). Для оцінки характеру регулярної пологової діяльності визначають тривалість, інтенсивність, періодичність, болючість переймів рукою, розташованою на животі породіллі. Коли перейми стають особливо сильними і починають повторюватися через 3–5 хв (4–5 переймів за 10 хвилин), можна думати про повне розкриття зіва матки.

Вислухування серцебиття плода в період розкриття проводять кожні 15 хв до вилиття навколоплідних вод, а після вилиття вод — кожні 5–10 хв. У нормі частота серцебиття плода коливається від 120 до 140 за хвилину, тони серця — ясні, ритмічні. Стійке уповільнення серцевих тонів до 100 за 1 хвилину і нижче, так само як і почастішання до 160 за 1 хвилину і вище указує на внутрішньоутробну асфіксію плода.

При нормальному перебігу пологів процес розкриття шийки матки збігається з поступовим просуванням голівки плода; у кінці першого періоду пологів голівка притискається до входу в малий таз і навіть дещо вступає в нього.

При неясності передлежачої частини, підозрі на рідкісний варіант вставляння (лобове передлежання, задній вид лицьового передлежання, високе пряме стояння голівки), поперечне або косе положення плода необхідно ужити всіх заходів для термінового транспортування породіллі в акушерський стаціонар.

Для профілактики розриву матки під час транспортування породіллі дають ефірний масковий наркоз, одночасно через носовий катетер проводять інгаляцію киснем.

Другий період пологів (період зганяння) — час від моменту повного розкриття маткового зіву до народження плода. Після вилиття вод перейми ненадовго припиняються. Об’єм порожнини матки зменшується. Порожнина матки і піхва є родовим каналом. Перейми знову посилюються, передлежача частина плода (головний або тазовий кінець) опускається на тазове дно. Скорочення черевного пресу, що рефлекторно виникають при цьому, викликають і позиви породіллі на потуги, що повторюються все частіше і частіше — через 2–5 хв. Передлежача частина плода розтягує при цьому статеву щілину і народжується, за нею народжується тулуб. Разом із народженням плода виливаються задні води.

Період зганяння продовжується від однієї до двох годин, але не більше 4 годин. Після народження плода починається третій — послідовий період пологів, під час якого відбувається відділення плаценти від стінок матки і народження посліду, його тривалість — від 5 до 20 хвилин.

На виклику необхідно виконати такі дії:

1. Вирішити питання про можливість транспортування породіллі в пологовий будинок.

2. Оцінити дані загального й акушерського анамнезу: кількість вагітностей і пологів в анамнезі, їх перебіг, наявність ускладнень. Перебіг даної вагітності: загроза переривання вагітності, загальне збільшення у ваги, динаміка артеріального тиску, зміни в аналізах крові (за даними обмінної карти) і дані загального об’єктивного дослідження.

3. Оцінити період пологів: початок переймів, їх регулярність, тривалість, інтенсивність, болючість. Провести 4 прийоми зовнішнього обстеження і визначити висоту стояння дна матки, положення й позицію плода, характер передлежачої частини і її відношення до площини входу в малий таз (рухома над входом в таз, фіксована малим сегментом, великим сегментом у вході в таз, у порожнині малого таза, на тазовому дні). Провести аускультацію плода.

4. Оцінити характер виділень: наявність кров’яних виділень, підтікання навколоплідних вод, наявність у них меконію.

5. При необхідності провести вагінальне дослідження.

6. Поставити діагноз пологів: перші або повторні, термінові або передчасні, або ті, що запізнилися, період пологів — розкриття, зганяння, послідовий, характер вилиття навколоплідних вод — передчасне, раннє, своєчасне, ускладнення вагітності і пологів, особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу, супутня екстрагенітальна патологія.

За наявності умов і можливостей транспортування необхідно провести термінову госпіталізацію в акушерський стаціонар.

За відсутності можливості транспортування породіллі в пологовий будинок слід приступити до ведення пологів. Породіллі ставлять очисну клізму, збривають волосся на лобку, зовнішні статеві органи обмивають кип’яченою водою з милом, проводять зміну постільної білизни, під неї підкладають клейонку, готують саморобний польстер — маленьку подушку, обернуту в декілька шарів простирадлом (бажано стерильним). Польстер у пологах підкладають під таз породіллі, що надає йому піднесеного положення і відкриває вільний доступ до промежини.

Ведення першого періоду пологів. Ведення періоду розкриття, як правило, активно-вичікувальне. Слід спостерігати за розвитком переймів, серцебиттям плода і просуванням передлежачої частини (зазвичай голівки). Необхідно з’ясовувати самопочуття: ступінь больових відчуттів, наявність запаморочення, головного болю, розладу зору, вислуховувати серцеві тони, систематично вимірювати пульс, АТ. Необхідно стежити за сечовипусканням і спорожненням прямої кишки. Переповнювання цих органів веде до порушення періоду розкриття, зганяння плода і виділення посліду. Регулярно проводиться оцінка скоротливої здатності матки. Враховуються тонус матки, інтервал між переймами, ритмічність і частота.

Одним із важливих моментів ведення першого періоду є контроль за станом плода. Спостереження за серцебиттям плода в період розкриття при непорушеному плодовому міхурі проводиться через кожні 15–20 хв, а після вилиття навколоплідних вод — через 5–10 хв. При аускультації звертають увагу на частоту, ритм і звучність серцевих тонів плода.

Ведення другого періоду пологів. З повного або майже повного розкриття шийки матки починається поступальний рух плода по родовому каналу (біомеханізм пологів). Біомеханізм пологів — це сукупність поступальної і обертальної ходи плода у родовому каналі.

У періоді зганяння ведуть систематичне спостереження за станом породіллі і плодом (спостереження за плодом — як відбувається просування голівки плода). При спостереженні за плодом слід мати на увазі, що при фізіологічному перебігу пологів в періоді зганяння голівка великим сегментом не повинна стояти в одній і тій же площині малого таза понад 2 години, а весь період зганяння не повинен продовжуватися понад 4 години.

З повного або майже повного розкриття шийки матки починається поступальне просування плода по родовому каналу. Це називають біомеханізмом пологів.

Пологи в потиличному передлежанні становлять близько 96 % всіх пологів, частіше спостерігають передній вид потиличного передлежання.

Пологи в поперечному, косому положенні, при розгинальних вставляннях, тазовому передлежанні плода в домашніх умовах неможливі, необхідна екстрена госпіталізація в акушерський стаціонар (рис. 3). При діагностиці первинної і вторинної слабкості, дискоординації пологової діяльності необхідно припинити самостійні дії лікаря і терміново госпіталізувати пацієнтку до спеціалізованої лікувальної установи.

У цьому періоді пологів ведуть спостереження за станом породіллі, за характером пологової діяльності, за серцебиттям плода. Серцебиття необхідно вислуховувати після кожної потуги, слід звертати увагу на ритм і звучність тонів серця плода. Необхідно стежити за просуванням передлежачої частини: при фізіологічному перебігу пологів голівка не повинна стояти в одній площині малого таза понад 2 години; за характером виділень із статевих шляхів: у період розкриття і зганяння кров’яних виділень із статевих шляхів не повинно бути.

Як тільки голівка починає врізуватися, тобто в той момент, коли при появі потуги голівка з’являється в статевій щілині, а із закінченням потуги йде в піхву, треба бути готовим до прийому пологів. Породіллю поміщають упоперек ліжка, а голову — на поставлений до ліжка стілець, підкладають під таз породіллі саморобний польстер. Під голову й плечі породіллі кладуть ще одну подушку для того, щоб породілля знаходилася в напівсидячому положенні — у такому положенні їй легко тужитися.

Зовнішні статеві органи повторно обмивають теплою водою з милом, обробляють 5% р-ном йоду. Задній прохід закривають стерильною ватою або пелюшкою.

Акушер, який приймає пологи, ретельно миє з милом і обробляє дезінфікуючим розчином руки; за наявності доцільно використовувати одноразовий стерильний акушерський комплект.

Прийом пологів полягає в наданні акушерської допомоги.

При головному передлежанні акушерською допомогою в пологах називають сукупність послідовних маніпуляцій у кінці другого періоду пологів, направлених як на сприяння фізіологічному механізму пологів, так і на запобігання травматизму матері й плода.

Як тільки голівка вріжеться в статеву щілину й зберігатиме таке положення й поза переймами, починається прорізування голівки. З цієї миті лікар або акушерка, що стоїть праворуч від породіллі, боком до її голови, долонею правої руки з широко відведеним великим пальцем обхвачує промежину, покриту стерильною серветкою, і через останню прагне у разі переймів затримати передчасне розгинання голівки, сприяючи цим виходженню потилиці з-під симфізу.

Ліва рука знаходиться «напоготові» на випадок, якщо поступальний хід голівки виявилася надмірно сильною й одна права рука не зможе утримати її. Як тільки підпотилична ямка підійде під лобкову дугу (той, хто приймає пологи, відчуває потилицю в долоні), а з боків можна буде промацати тім’яні горби, приступають до виведення голівки. Породіллю просять не тужитися; долонею лівої руки обхоплюють частину голівки, що вийшла, а долонею правої руки з відведеним великим пальцем обхвачують промежину і поволі, як би знімаючи її з голівки (з обличчя), одночасно іншою рукою дбайливо підводять голівку догори, при цьому над промежиною спочатку показується лоб, потім ніс, рот і, нарешті, підборіддя. Неодмінно потрібно виводити голівку до тих пір, поки промежина «не зійде» з підборіддя — поки підборіддя не вийде назовні. Все це виконують обов’язково поза переймами, оскільки при переймах вивести голівку дуже важко, а при швидкому виведенні рветься промежина. У цей момент слиз, що виходить із рота плода, слід відсисати, оскільки дитина може зробити перший вдих і слиз може потрапити в дихальні шляхи, викликаючи асфіксію.

Після народження голівки пальцем проводять по шиї плода до плеча: перевіряють, чи не обвилася пуповина навколо шиї; якщо є обвивання пуповини, петлю останньої обережно знімають через голівку.

Голівка, що народилася, зазвичай повертається потилицею у бік стегна матери, іноді зовнішній поворот голівки затримується. Якщо свідчень щодо негайного закінчення пологів немає (внутрішньоутробна асфіксія плода, кровотеча), не слід поспішати, треба дочекатися самостійного зовнішнього повороту голівки, у таких випадках жінку просять потужитися, при цьому голівка повертається потилицею у бік стегна матери і переднє плечико підходить під лоно.

Якщо переднє плечико не підійшло під лоно, виконується допомога: голівку, що обернулася, захоплюють між обома долонями — з одного боку за підборіддя, а з іншого — за потилицю або кладуть долоні на скроневошийні поверхні й обережно злегка обертають голівку потилицею у бік позиції, одночасно дбайливо обертаючи її донизу, підводячи переднє плечико під лобкове зчленування.

Далі обхоплюють голівку лівою рукою так, що долоня її лягає на нижню щічку, і підводять голівку, а правою рукою подібно до того, як це робили при виведенні голівки, обережно зрушують промежину із заднього плечика.

П’ятий момент — звільнення плечового пояса (виведення-звільнення переднього плечика, виведення заднього плечика). Коли обидва плечика вийшли, обережно обхоплюють немовля за тулуб в ділянці пахвових западин і, підводячи догори, витягують повністю з родових шляхів.

Принцип захисту промежини при передньому виді потиличного передлежання полягає в тому, щоб не допустити передчасного розгинання голівки; тільки після того, коли вийде потилиця і підпотилична ямка упреться в лобкову дугу, поволі випускають голівку над промежиною — це важлива умова збереження цілості промежини й народження голівки найменшим розміром — малим косим.

Якщо голівка прорізуватиметься в статевій щілині не малим косим розміром (при потиличному передлежанні), легко може відбутися її розрив.

З технікою й методикою проведення пологів нерідко може бути пов’язана родова травма новонародженого (внутрішньочерепні крововиливи, переломи).

Якщо акушерська ручна допомога при прорізуванні голівки проводиться грубо або той, хто приймає пологи, тисне пальцями на голівку, можуть виникнути вказані ускладнення. Щоб уникнути подібних ускладнень, рекомендують усунути надмірний протитиск промежини, що розтягується, на голівку плода, для чого застосовують операцію розтину промежини — перинео- або епізіотомію.

Акушерська ручна допомога при прорізуванні голівки повинна бути завжди максимально дбайливою, воно має на меті перш за все допомогти народженню здорової дитини, не заподіюючи їй ніякої травми, і одночасно зберегти по можливості цілість тазового дна. Тільки так потрібно розуміти термін «захист проме­жини».

Відразу ж після народження голівки з верхніх частин глотки і ніздрів необхідно відсисати слиз і навколоплідні води за допомогою заздалегідь прокип’яченої гумової груші. Для уникнення аспірації новонародженим вмісту шлунка спочатку відсисають вміст глотки, а потім носа.

Пологи поза стаціонаром

Гіпоксія плода й асфіксія новонародженого

Гіпоксія плода може виникати при порушеннях матково-плацентарного кровообігу під час вагітності і пологів, при виникненні пізнього токсикозу, серцево-судинних захворюваннях із порушенням кровообігу, передлежанні плаценти, передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти, обвиванні пуповини навколо шиї і тулуба плода, слабкості пологової діяльності, допологовому вилитті навколоплідних вод та ін.

Розрізняють гостру і хронічну гіпоксію плода. Гостра гіпоксія — ускладнення ургентного характеру (відшарування передлежачої плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розриви матки та ін.).

Хронічна гіпоксія — наслідок порушень матково-плацентарного кровообігу, обумовлених пізнім токсикозом і екстрагенітальними захворюваннями.

Симптоми. Початкові стадії гіпоксії плода характеризуються почастішанням серцевих скорочень до 160–180 за 1 хв. Потім тахікардія переходить у брадикардію (90–100 за 1 хв). Тони серця плода стають глухими й аритмічними. При підтіканні навколоплідних вод у них виявляють домішки меконію. Асфіксія новонародженого характеризується відсутністю самостійного дихання, блідістю й синюшністю шкіри за наявності серцебиття.

Невідкладна допомога. При гіпоксії плода вагітній дають дихати киснем через маску з кисневої подушки, внутрішньовенно вводять 20–40 мл 40% р-ну глюкози, підшкірно 1 мл кордіаміну, внутрішньом’язово 2 мл 15% р-ну компламіну, 2 мл 2% р-ну сигетину. Для усунення патологічного ацидозу внутрішньовенно вводять 150–200 мл 5% р-ну гідрокарбонату натрію. За відсутності ефекту від консервативних заходів показане термінове розродження на користь життя плода.

При асфіксії новонародженого необхідно швидко відсисати за допомогою гумового балона слиз і навколоплідні води з верхніх дихальних шляхів, в артерію пуповини ввести 3 мл 10% р-ну хлориду кальцію, 4–8 мл 5% р-ну гідрокарбонату натрію і 10 мл 20% р-ну глюкози. Одночасно починають штучне дихання (якщо можливо, то за допомогою спеціальних апаратів). При тяжкій асфіксії проводять зовнішній масаж серця.

Госпіталізація термінова. Під час транспортування продовжують заходи щодо боротьби з гіпоксією плода й асфіксією новонародженого. При гіпоксії плода вагітну або породіллю госпіталізують у найближчий пологовий стаціонар. При асфіксії новонародженого, якщо пологи відбулися поза стаціонаром, матір і дитину поміщають у II акушерське відділення, де продовжують заходи щодо виведення новонародженого зі стану асфіксії.

Лікування. У стаціонарі при тяжкій асфіксії новонародженого надання екстреної допомоги починають з інтубації трахеї й штучного апаратного дихання. Одночасно починають введення вказаних вище лікарських препаратів і починають інфузійну терапію (розчини глюкози та ін.). При встановленні самостійного дихання приступають до оксигенотерапії. При тяжкій асфіксії не можна виключити наявність внутрішньочерепних крововиливів, тому необхідно вводити 10% р-н хлориду кальцію всередину по 5 мл 3–4 рази на добу, рутин і вікасол по 0,002 г 2 рази на добу або вікасол в ін’єкціях по 0,25 мл 1% р-ну 2 рази на добу; при збудженні, пов’язаному з порушенням мозкового кровообігу, застосовують люмінал по 0,05 г 2 рази на добу.

Первинна обробка новонародженого

Немовля, яке народилося, кладуть між ніг матері на стерильні пелюшки, зверху дитину покривають ще однією пелюшкою, щоб не допустити її переохолодження. Дитину оглядають і оцінюють її стан за методом Апгар відразу при народженні і через 5 хв (табл. 1).

Метод оцінки стану плода за Апгар дозволяє провести швидку попередню оцінку за 5 ознаками фізичного стану новонародженого:

— частота серцебиття — за допомогою аускультації;

— дихання — при спостереженні за рухами грудної клітки;

— колір шкіри немовляти — бліда, ціанотична або рожева;

— м’язовий тонус — за рухом кінцівок;

— рефлекторна активність при подразнені по підо­шовній стороні ступні.

Кількість балів від 7 до 10 (10 балів вказує на якнайкращий із можливих станів немовляти) не вимагає реанімаційних заходів.

Кількість балів від 4 до 6 свідчить про те, що ці діти ціанотичні, мають аритмічне дихання, ослаблений м’язовий тонус, підвищену рефлекторну збудливість, частоту серцебиття понад 100 за 1 хвилину і можуть бути врятовані.

Кількість балів від 0 до 3 указує на наявність тяжкої асфіксії.

Такі діти при народженні повинні бути віднесені до тих, які потребують негайної реанімації.

0 балів відповідає поняттю «мертвонароджений».

Оцінка через 1 хвилину після народження (або раніше) повинна виявити немовлят, які потребують надання ним негайної допомоги, оцінка через 5 хв корелює з показниками неонатальної захворюваності і смертності.

Після появи першого крику й дихальних рухів пуповину обробляють спиртом на 8–10 см від пупкового кільця і між двома стерильними затискачами розтинають і перев’язують товстим хірургічним шовком (рис. 4). Куксу пуповини змащують 5% р-ном йоду і накладають на неї стерильну пов’язку.

Не можна використовувати для перев’язки пуповини тонку нитку, тому що вона може прорізати пуповину разом із її судинами. Тут же на обидві ручки дитини на­дягають браслети з позначенням статі дитини, прізвища й імені матери, дати народження і номера історії пологів.

Подальшу обробку новонародженого (шкіра, пуповина, профілактика офтальмобленореї) проводять тільки в акушерському стаціонарі, в умовах максимальної стерильності для профілактики можливих інфекційних і гнійно-септичних ускладнень. Крім того, невмілі дії при вторинній обробці пуповини можуть викликати кровотечу після відсікання пуповини від пупкового кільця.

Породіллі випускають сечу за допомогою катетера, в/в вводять метилергометрин 1,0 мл 0,02% р-ну і приступають до ведення третього (послідового) періоду пологів.

Ведення послідового періоду

Послідовий період — час від народження дитини до народження посліду. Протягом цього періоду відбувається відшарування плаценти разом з її оболонками від маткової стінки і народження плаценти з оболонками — посліду.

При фізіологічному перебігу пологів у перших два періоди (розкриття і зганяння) відшарування плаценти не буває.

Послідовий період триває в нормі від 5 до 20 хвилин і супроводжується кровотечею з матки. Через декілька хвилин після народження дитини виникають скорочення і, як правило, кров’яні виділення із статевих шляхів, що вказує на відшарування плаценти від стінок матки. Дно матки знаходиться вище за пупок, а сама матка унаслідок тяжкості відхиляється управо або вліво; одночасно відзначають подовження видимої частини пуповини, що помітно за переміщенням затискача, накладеного на пуповину біля зовнішніх статевих органів. Після народження посліду матка приходить у стан різкого скорочення. Дно її знаходиться посере­дині між лоном і пупком. Кількість крові, що втрачається в послідовому періоді, не повинна перевищувати 100–200 мл.

Після народження посліду жінка, яка народила, вступає в післяродовий період. Її тепер називають породіллею.

Ведення послідового періоду пологів — консервативне. У цьому періоді не можна ні на хвилину відлучатися від породіллі. Потрібно стежити, чи все благополучно, тобто чи немає кровотечі, як зовнішньої, так і внутрішньої; необхідний контроль за характером пульсу, загальним станом породіллі, за ознаками відділення плаценти; слід вивести сечу, оскільки переповнений сечовий міхур перешкоджає нормальному перебігу послідового періоду. Для уникнення ускладнень неприпустимо проводити зовнішній масаж матки, потягувати за пуповину, що може привести до порушень фізіологічного процесу відділення плаценти і виникненню сильної кровотечі.

Дитяче місце (плацента з оболонками й пуповиною), що вийшло з піхви, ретельно оглядають: його розкладають материнською поверхнею догори. Звертають увагу, чи всі часточки плаценти вийшли, чи немає додаткових часточок плаценти, чи повністю виділилися оболонки. Затримка в матці частин плаценти або її часточки не дає можливості матці добре скоротитися і може стати причиною гіпотонічної кровотечі.

Якщо не вистачає плацентарної часточки або частини її і є кровотеча з порожнини матки, слід негайно провести ручне обстеження стінок порожнини матки і видалити рукою часточку, що затрималася. Якщо немає кровотечі, оболонки, яких не вистачає, можна не видаляти: зазвичай у перші 3–4 дні післяродового періоду вони виходять самостійно.

Послід, що народився, обов’язково повинен бути доставлений в акушерський стаціонар для ретельної оцінки його цілості лікарем-акушером.

Після пологів проводять туалет зовнішніх статевих органів, їх дезінфекцію. Оглядають зовнішні статеві органи, вхід в піхву і промежину. Наявні тріщини обробляють йодом, розриви повинні бути зашиті в умовах стаціонару.

Якщо є кровотеча з м’яких тканин, необхідне накладання швів до транспортування в акушерський стаціонар або тиснучої пов’язки (кровотеча з розриву промежини, ділянки клітора), можлива тампонада піхви стерильними марлевими серветками. Усі зусилля при даних маніпуляціях повинні бути направлені на термінову доставку породіллі в акушерський стаціонар.

Після пологів породіллю слід переодягнути в чисту білизну, укласти на чисте ліжко, накрити ковдрою. Необхідно стежити за пульсом, артеріальним тиском, за станом матки і характером виділень (можлива кровотеча), напоїти гарячим чаєм або кавою. Послід, що народився, породіллю і новонародженого необхідно доставити в акушерський стаціонар.

Спосіб застосування й дози лікарських засобів. У кінці другого періоду пологів після катетеризації сечового міхура в/в болюсно вводиться 1,0 мл утеротонічного засобу (метилергометрин) з метою профілактики атонічних кровотеч у послідовому періоді.

Клінічна фармакологія лікарських засобів. Метилергометрін відносять до утеротонічних засобів, похідних ріжків. Підвищує тонус міометрія і збільшує частоту скорочень. Застосовують при гіпотонії і атонії матки в ранньому післяродовому періоді, кесарському розтині (рис. 5), кровотечах після аборту і при повільній інволюції матки. Випускають 0,02% р-н в ампулах по 1 мл і пігулки по 0,125 мг. Можливі такі побічні ефекти, як нудота, блювота, артеріальна гіпертензія.

Кровотеча в післяродовому періоді

Рання кровотеча розвивається після народження посліду або пізніше — в різні дні післяродового періоду.

Невідкладна допомога:

1) переконатися в цілісності плаценти, що відокремилася;

2) катетеризація сечового міхура;

3) дбайливий зовнішній масаж матки для виділення крові й згустків крові;

4) накладають лід (за наявності) на низ живота;

5) для огляду шийки матки і піхви в дзеркалах і ушивання розривів потрібна термінова госпіталізація в акушерський стаціонар;

6) в/в введення окситоцину 5–10 ОД в 5% розчині глюкози, 0,9% р-ну натрію хлориду 250–500 мл, аскорбінової кислоти 5% р-н 1–2 мл;

7) катетеризація периферичної вени, в/в введення плазмозамінних розчинів і 0,9% р-ну хлориду натрію;

8) оксигенотерапія: 100% кисень через маску наркозного апарата або інгалятора;

9) при низькому АТ — в/в введення 60 мг преднізолону (200–300 мг гідрокортизону);

10) термінова госпіталізація в найближчий акушерський стаціонар із продовженням інфузійної терапії (транспортування на носилках);

11) про доставку хворої з кровотечею попереджають персонал пологового будинку.

Щільне прикріплення, приростання плаценти

Патологічне прикріплення плаценти, при якому ворсини хоріону проростають у губчастий шар базального відділу децидуальної оболонки (щільне прикріплення) або вростають в міометрій (приростання).

Невідкладна допомога:

1) катетеризація периферичної вени;

2) в/в введення кровозамінних розчинів, виключаючи препарати декстрану;

3) кладуть лід на низ живота;

4) оксигенотерапія: киснево-повітряна суміш із 40% киснем;

5) при низькому АТ в/в — введення 60 мг преднізолону (200–300 мг гідрокортизону);

6) катетеризація сечового міхура;

7) за відсутності ознак відділення посліду і відсутності значної кровотечі у разі домашніх пологів показана термінова госпіталізація породіллі в найближчий акушерський стаціонар (транспортування обов’язково здійснювати на носилках) із продовженням інфузійної терапії;

8) при виникненні сильної кровотечі і при неможливості термінової доставки породіллі в акушерський стаціонар операцію ручного відділення посліду виконують на місці (слід відзначити надзвичайну серйозність цього втручання, необхідність певного навику й асептичних умов);

9) операцію проводять під наркозом — закис азоту з киснем у співвідношенні 3 : 1 або 1% р-н тіопенталу натрію 7–8 мг/кг маси тіла породіллі (контроль за прохідністю дихальних шляхів і функції зовнішнього дихання).

Передлежання плаценти

Передлежання плаценти передбачає прикріплення плаценти в ділянці нижнього відділу матки з частковим (неповне передлежання) або суцільним (повне передлежання) перекриттям ділянки внутрішнього зіву шийки матки (рис. 6).

Невідкладна допомога:

1) катетеризація периферичної вени при сильному крововиділенні, в/в кровозамінні розчини, виключаючи препарати декстрану (які погіршують гемостаз);

2) оксигенотерапія: киснево-повітряна суміш з 40% киснем;

3) при низькому АТ в/в введення 60 мг преднізолону (200–300 мг гідрокортизону);

4) термінова госпіталізація на носилках у найближчий акушерський стаціонар.

Про доставку хворої попереджають персонал пологового будинку.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти — це відділення плаценти раніше третього періоду пологів, тобто під час вагітності, у I і II періодах пологів (рис. 7).

Невідкладна допомога:

1) катетеризація периферичної вени;

2) в/в введення кровозамінних розчинів;

3) оксигенотерапія: 100% кисень через маску інгалятора;

4) при низькому АТ в/в введення 60 мг преднізолону (200–300 мг гідрокортизону);

5) термінова госпіталізація на носилках у найближчий акушерський стаціонар із продовженням інфузійної терапії;

6) при вираженому больовому синдромі в машині швидкої допомоги — масковий наркоз закисом азоту з киснем у співвідношенні 1 : 2.

Про доставку хворої попереджають персонал пологового будинку.

Випадання пуповини і дрібних частин плода

Ускладнення пологів, що полягає в народженні в піхві і із статевих шляхів петель пуповини, ручок, ніжок плода. Виникає після вилиття навколоплідних вод.

Невідкладна допомога:

1. Термінова госпіталізація в акушерський стаціонар (госпіталізація на носилках).

2. При випаданні ручки плода — терміново ендотрахеальний закисно-кисневий наркоз, перехід породіллі на ІВЛ (для профілактики запущеного поперечного положення плода і розриву матки), при неможливості — масковий наркоз закисом азоту з киснем у співвідношені 1 : 2 або 1 : 1.

Розриви матки

Розрізняють порушення цілісності всіх шарів вагітної матки (повний розрив) або тільки м’язового шару (неповний розрив).

Невідкладна допомога:

1) катетеризація периферичної вени, в/в (за необхідності струминно) введення кровозамінних розчинів;

2) в/в 1 мл 0,005% р-ну фентанілу або 1–2 мл 2% р-ну тримеперидину;

3) ендотрахеальний закисно-кисневий наркоз, перехід породіллі на ІВЛ, при неможливості — масковий наркоз закисом азоту з киснем 1 : 2 або 1 : 1;

4) преднізолон 60 мг в/в (300–500 мг гідрокортизону);

5) термінова госпіталізація в найближчий акушерський стаціонар (про доставку хворої попереджають персонал пологового будинку) з продовженням інфузійної терапії (транспортування на носилках).

Токсикоз вагітних

Токсикоз вагітних є патологічним станом вагітних, що виникає тільки під час вагітності і зникає в післяродовому періоді. Токсикоз є комплексом порушень обмінних процесів у всіх органах і системах материнського організму в результаті недостатності адаптації до нових умов, пов’язаних із внутрішньоутробним розвитком плода.

Токсикоз, що виявляється в перші 20 тижнів вагітності, зазвичай називають раннім, після 20 тижнів вагітності — пізнім.

Частота токсикозу становить 8–16 % серед всіх вагітних, а в стаціонарах високого рівня ризику — 30 % і більше. Серед причин материнської смертності 20–25 % випадків припадає на частку гестозів, перинатальна смертність при цьому захворюванні в 3–4 рази перевищує середню. Щорічно у світі вмирає близько 600 тис. жінок від причин, пов’язаних з вагітністю і пологами. Серед цих причин преекслампсія й еклампсія посідають провідне місце. Рівень материнської смертності, пов’язаної з еклампсією, становить близько 10 %.

Етіологія токсикозу залишається нез’ясованою. Існує багато теорій виникнення раннього токсикозу вагітних: неврогенна, кортико-вісцеральна, гормональна, алергічна, імунна. Показано значення в їх розвитку супутньої соматичної патології, особливо захворювань нирок (пієлонефрит), гіпертонічної хвороби, ендокринопатій (цукровий діабет), пороків серця, резус-несумісної вагітності, часто на тлі перенесених під час вагітності інфекційних захворювань.

Патогенез. У патогенезі токсикозів провідними є генералізований спазм судин, гіповолемія, зміна властивостей реології й коагуляції крові, порушення мікроциркуляції й водно-сольового обміну, підвищується в’язкість крові, сповільнюється кровотік, відбувається лізис еритроцитів зі звільненням кров’яного тромбопластину і розвитком хронічної форми ДВЗ-синдрому. Порушення кровообігу призводять до розвитку дистрофічних і некротичних змін у тканинах. У першу чергу при цьому вражаються ЦНС, печінка, нирки, легені, система матково-плацентарного кровообігу.

Якщо вагітність настала у хворої жінки (гіпертонічна хвороба, захворювання нирок, ендокринопатія та ін.), то плацента розвивається в несприятливих умовах. Порушується її мікроструктура, плацента стає легкопроникною для антигенів плода. Різною мірою знижуються всі функції плаценти: дихальна (гіпоксія плода), живильна (гіпотрофія, затримка внутрішньоутробного розвитку), захисна (небезпека внутрішньоутробного інфікування), виникає маловоддя.

Також відбувається порушення функції нирок. Сечовивідна система починає страждати раніше від інших органів. Поступово порушуються всі основні функції нирок: фільтраційна, концентраційна, реабсорбційна, виділення, гормональна й регуляторна. Зниження цих властивостей порушує регуляцію в організмі вагітної АТ, ОЦК, об’єму циркулюючої плазми, осмолярності плазми, щільності й кислотності сечі. В умовах вираженого порушення мікроциркуляції, хронічної тканинної гіпоксії тією чи іншою мірою порушуються функції печінки. Морфологічною основою печінкової недостатності є дистрофічні зміни паренхіми печінки, або жирове переродження гепатоцитів (гострий жировий гепатоз), або порушення обміну холестерину.

Блювота виникає приблизно у 50–60 % вагітних, проте в стаціонарному лікуванні має потребу лише 8–10 % вагітних. Патогенез блювоти вивчений недостатньо. Важливою є роль гормонального дисбалансу. Виражені форми блювоти частіше зустрічаються при багатоплідній вагітності і міхуровому занесенні. Блювоту вагітних розглядають також як алергічну реакцію у відповідь на попадання елементів трофобласта в кровотік матери.

Ранній токсикоз вагітних — ускладнення, пов’язане з вагітністю, яке виявляється в ранні строки вагітності, частіше в перші 3 місяці. Якщо ж клінічні симптоми найбільш виражені в II і III триместрі вагітності, можна говорити про гестози.

Клініка. Слинотеча, блювота й невпинна блювота вагітних — це різні ступені токсикозу. Слинотеча починається із симптому надлишку слини в порожнині рота вагітної. При тяжкій формі птіалізму добове відділення слини може досягати декількох літрів. Це призводить до втрати білків, вуглеводів, вітамінів, солей і зневоднення організму.

Клініка блювоти вагітних виявляється провідним симптомом — блювотою. При легкому ступені блювоти вагітних загальний стан хворої залишається задовільним. Блювота спостерігається 2–3 рази на добу, частіше після їжі.

При токсикозі середнього ступеня тяжкості блювота у вагітних може бути 4–5 разів на день, зазвичай вона пов’язана з їжею або неприємними запахами. У вагітної відзначають погіршення загального стану, втрату маси тіла до 2–3 кг на місяць, зниження сечовиділення, тахікардію до 100 за 1 хвилину, ацетонурію й іноді субфебрильну температуру.

При невпинній блювоті вагітних у хворих виражена інтоксикація, порушений сон, з’являється адинамія. Блювота буває до 20–25 разів на добу, часто незалежно від їжі, розвивається зневоднення, тахікардія досягає 110–120 за 1 хвилину. Вагітні різко худнуть. Нерідко мають місце артеріальна гіпотензія, виражена ацетонурія, зрушення кислотно-лужної рівноваги у бік ацидозу. Загальний стан стає тяжким.

Диференціальна діагностика. Гострий апендицит, кишкова непрохідність, харчові отруєння, грижа стравохідного отвору діафрагми, тиреотоксикоз, трофобластична хвороба (міхурове занесення), гострий панкреатит, виразкова хвороба, пієлонефрит, ниркова колька. Блювота є одним із перших симптомів отруєнь різними речовинами, токсинами, тому блювотні маси повинні бути ретельно досліджені за наявності підозри на отруєння.

Огляд і обстеження. Необхідно оцінити загальний стан вагітної, уточнити строк вагітності. Звернути увагу на ступінь травних розладів і зневоднення організму, виявити й оцінити ступінь системної інтоксикації (тахікардія, артеріальна гіпотензія, тахіпное). Діагностувати значущу дегідратацію: зниження тургору шкіри, сухість шкіри, виражений шкірний рельєф на долонях і пальцях, сухий язик, запах ацетону з рота; при пальпації — хворобливість печінки; зниження діурезу, відсутність випорожнень.

Показання до госпіталізації. При легкій формі блювоти вагітних (блювота не більше 5–6 разів на добу, зниження апетиту, хвора не втрачає у вазі; температура тіла залишається в межах норми; аналізи крові та сечі без патологічних змін) лікування амбулаторне під контролем динаміки маси тіла й аналізів сечі на вміст кетонових тіл. При тяжкому перебігу токсикозу хворих госпіталізують в гінекологічні відділення або відділення патології вагітних акушерських стаціонарів. При підозрі на соматичні захворювання або клініку гострого живота вагітних бажано доставляти в гінекологічне відділення або акушерський стаціонар багатопрофільної лікарні.

Транспортування хворих здійснюють у горизонтальному положенні під контролем АТ, частоти пульсу й дихання.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:

— Для зняття блювоти необхідно ввести в/м або в/в 0,5–1,0 мл 0,25% р-ну дроперидолу, можливе в/м введення 2 мл метоклопраміду з подальшим в/м введенням 2 мл 0,5% р-ну діазепаму.

— Для лікування гіповолемічного шоку при невпинній блювоті вагітних в/в вводять полііонні розчини: лактосоль, хлосоль, трометамол, ізотонічний р-н натрію хлориду, а також 5% р-н декстрози.

— Для боротьби з інтоксикацією в/в вводять 500 мл неогемодезу.

— При метаболічному ацидозі вводять 100–150 мл 4% р-ну натрію гідрокарбонату. З цією ж метою вводять 3 мл 5% р-ну аскорбінової кислоти і 1 мл 5% р-ну тіаміну.

— Для поліпшення функції виділення нирок в кінці інфузійної терапії слід в/в ввести 10 мл 2% р-ну амінофілину.

— Серцеві глікозиди (строфантин) вагітним із зневодненням не вводять або вводять тільки під конт­ролем ЕКГ.

— Вагітним не можна вводити пресорні аміни (допамін).

— Інфузійну терапію необхідно проводити на тлі оксигенотерапії.

Рекомендації для хворих, залишених дома. Пацієнтці повідомляють, що це стан тимчасовий і зазвичай закінчується протягом I триместру. Рекомендують по можливості уникати прийому ліків. Краще припинити прийом препаратів заліза до зникнення нудоти. Перед тим як вставати з ліжка, рекомендують з’їсти сухе печиво. У зв’язку із зниженням апетиту рекомендувати прийом різноманітної їжі за бажанням, яку слід приймати в охолодженому вигляді, невеликими порціями кожні 2–3 г у положенні лежачи. Виключають алкоголь, жирну їжу, приправи, а також певні продукти, що викликають блювоту у даного хворого. Важливий лікувально-охоронний режим, усунення негативних емоцій. Обов’язково — патронаж лікаря жіночої консультації.

Клінічна фармакологія ліків. Дроперидол (близько 0,5–1 г) дає короткочасний, але сильний нейролептичний ефект, має також протишокові та протиблювотні властивості, знижує АТ. Підсилює дію анальгетиків і наркотиків. Ефект при внутрішньовенному введенні виявляється через 2–5 хв, досягає максимуму через 20–30 хв і триває до 2–3 год. Випускають в ампулах по 5 і 10 мл 0, 25% р-ну (12,5 і 25 мг). Вводять в/м або в/в (ін’єкція або інфузія) по 2,5–5 мг (1–2 мл), часто застосовують у поєднанні з опіоїдним анальгетиком фентанілом.

Діазепам — анксіолітичний препарат (транквілізатор), приводить до зняття емоційного напруження, пригнічує відчуття тривоги, страху, має седативну й помірну снодійну дію. Проникає через плацентарний бар’єр. При одночасному прийомі із снодійними, седативними препаратами спостерігають різке посилення пригнічуючої дії на ЦНС. Випускають в ампулах по 1 мл (5 мг), вводять в/м або в/в.

Пізній токсикоз вагітних. Пізній токсикоз вагітних (гестоз) об’єднує ряд патологічних станів, що розвиваються в ІІІ триместрі вагітності, характеризуються поліорганною функціональною недостатністю з порушенням функції нирок, печінки, судинної й нервової систем, фетоплацентарного комплексу.

Клініка. До вірогідних ознак гестозу слід віднести наявність у другій половині вагітності основних клінічних симптомів: протеїнурії, артеріальної гіпертензії, набряків і їх поєднань з урахуванням можливого переважання одного над іншим.

Для оцінки ступеня тяжкості гестозу на догоспітальному етапі використовують шкалу Гоєка в модифікації Г.М. Савельєвої (табл. 2).

Для оцінки тяжкості гестозу використовують результати дослідження очного дна. При легких формах гестозу відзначають нерівномірність судин сітчастої оболонки очного дна, при наростанні тяжкості гестозу з’являється набряк сітківки, можливі крововиливи й дистрофічні зміни.

До критичних форм гестозу, які вимагають швидкого розродження, відносять: прееклампсію, еклампсію, екламптичну кому, тяжкі пошкодження печінки, гострий жировий гепатоз, гостру нирково-печінкову недостатність, гостру підкапсульну гематому, розриви капсули печінки, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти й ускладнення, що розвинулися на тлі тяжкої гіпертензії з боку очей (крововиливи в склоподібне тіло, відшарування сітківки).

Прееклампсія — критичний, але оборотний стан, він передує найтяжчій формі гестозу — еклампсії. Патофізіологічною основою синдрому є порушення і недостатність мозкового кровообігу у поєднанні з тією, що генералізує системні порушення печінки, нирок, гемостазу, гемоліквородинаміки, легень, серцево-судинної системи.

Характерні різні комбінації таких симптомів: головний біль, частіше в потиличній і скроневій ділянках, розлад зору, пелена або мигтіння «мушок» перед очима, болі в надчеревній ділянці й правому підребер’ї, що поєднуються з головними болями, нудота, блювота, «судомна готовність» — гіперрефлексія, психічне збудження або, навпаки, пригноблений стан, підвищення АТ до критичного рівня 170/110 мм рт.ст. і вище, олігурія — діурез 600 мл і нижче, генералізовані набряки і шкірний геморагічний синдром у вигляді петехій.

Еклампсія (спалах, раптове виникнення) — найтяжча форма пізнього токсикозу вагітних, що характеризується судомами і/або втратою свідомості.

Етіологія. Якщо період прееклампсії з будь-яких причин пропущений або терапія була неадекватною, розвивається еклампсія.

Патогенез. Гострий набряк мозку, висока внутрішньочерепна гіпертензія виникають внаслідок дефекту авторегуляції й порушення мозкового кровообігу. У тяжких випадках приєднуються ішемічні й геморагічні пошкодження структур мозку.

Клініка. Клінічна картина еклампсії складається з чотирьох періодів.

Передсудомний період — тривалість 20–30 с. Відзначають дрібні сіпання м’язів верхніх кінцівок, з’являється фіксований в один бік застиглий погляд.

Період тонічних судом — тривалість 20–30 с. Услід за сіпанням верхніх кінцівок голова закидається, тіло витягується, напружується, хребет згинається, лице бліде, щелепи щільно стискаються, зіниці розширюються і йдуть під верхню повіку, унаслідок чого залишаються видимими тільки очні яблука, дихання припиняється, язик виявляється прикушеним, пульс важко промацується, відбувається втрата свідомості.

Період клонічних судом: клонічні судоми, так само як і тонічні, поширюються в напрямку донизу, дихання немає, пульс не відчувається, шкіра багрова, вени напружені.

Період завершення припадку: відбувається глибокий переривистий вдих, з рота з’являється піна (іноді з домішкою крові), дихання стає регулярним, зникає ціаноз, жінка приходить у свідомість, виражена амнезія. Тривалість нападу 1,5–2 хв.

Еклампсія украй небезпечна навіть за наявності одного нападу, оскільки у момент нападу може відбутися крововилив у життєво важливі центри мозку (прорив крові в шлуночки мозку).

Клінічні форми еклампсії: окремі напади, серія судомних нападів і найтяжча — безсудомна.

Екламптічна кома і постекламптична кома — результат тяжкого пошкодження гіпоксією метаболізму мозку, що виявляється ішемічним або геморагічним інсультом, гострим набряком мозку (який не вдалося припинити) або дифузним судинним порушенням функцій півкуль мозку, стовбура або ретикулярної формації.

У результаті втрати регулюючої функції мозку розвиваються тяжкі дисфункції органів і систем, порушується гемостаз.

Іноді кома переходить у сопор. На тлі глибокого гальмування психічної активності можуть мати місце окремі елементи свідомості і відповідь на прості мовні команди або больові роздратування. Несприятливі прогностичні симптоми: гіпертермія, розлад дихання, зниження АТ, анурія.

Гострий жировий гепатоз. Розвивається в останньому триместрі вагітності на тлі тривалого поточного гестозу. Патогенез цього ураження печінки полягає в дифузному жировому переродженні гепатоцитів без реакції запалення й некрозу. Основними клінічними симптомами є: анорексія, різка слабкість, нудота, ознаки геморагічного діатезу (блювота «кавовою гущею», кровоточивість ясен), олігурія. У пізнішій стадії — жовтяниця. Прогноз украй несприятливий, летальність становить 70–80 %.

HELLP-синдром розвивається гостро. З’являються різка слабкість, задишка, серцебиття, болі в попереку, нерідко підвищення температури, відчуття страху. Характерні зміни на ЕКГ (збільшення амплітуди, звуження й загострення верхівки зубця R, депресія інтервалу QT, уповільнення внутрішньошлуночкової провідності, зникнення зубця Р).

Гостра печінково-ниркова недостатність є наслідком і термінальною стадією тяжкого гестозу. Діагностувати гостру печінково-ниркову недостатність непросто, оскільки при цьому стані переважають симптоми, характерні для коагулопатії, інтоксикації, кровотечі, прееклампсії.

Гостра підкапсульна гематома і спонтанний розрив печінки — украй тяжкі ускладнення гестозу, що майже завжди призводять до летального кінця. В основі лежать судинні порушення, типові для пізнього гестозу, або внутрішньопечінкові паренхіматозні ураження. Основні симптоми — гострі наростаючі болі в правому підребер’ї, ознаки гострої крововтрати.

При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти виникають гострий біль внизу живота, артеріальна гіпотензія, тахікардія. Зовнішньої кровотечі може не бути, якщо відшарування має не крайовий, а центральний характер.

Диференціальна діагностика. Необхідно виключити: діабетичну кому, уремічну кому, печінкову кому, гостру гіпертонічну енцефалопатію й епілепсію.

Діабетична кома розвивається у хворих, які раніше страждали від діабету, що іноді перебігає приховано, і коматозний стан може бути першим проявом захворювання. Клінічна картина при діабетичній комі характеризується втратою свідомості, що настає поступово. Дихання стає голосним, глибоким і рідкісним. У повітрі, що видихається, визначають запах ацетону. Характерним симптомом діабетичної коми є гіпотонія очних яблук. М’язи розслаблені. Зіниці зазвичай звужені, сухожильні рефлекси знижені.

Уремічна кома розвивається в результаті недостатності функції нирок при різних їх захворюваннях. Розвивається поступово. Першими з’являються ознаки диспепсії (втрата апетиту, сухість у роті, нудота, швидка втрата ваги), потім з’являються проноси й болі внизу живота. Хворі скаржаться на підвищену спрагу. Шкіра суха, із великою кількістю розчосів і крововиливів. Спостерігаються артеріальна гіпертензія й гіпертрофія лівого шлуночка серця, запах аміаку з рота. Температура тіла знижується. Зіниці різко звужені.

Печінкова кома виникає в результаті різкого порушення функції печінки при ураженні її паренхіми. При розпізнаванні печінкової коми мають значення вказівки на перенесену хворобу Боткіна, результатом якої може стати гостра дистрофія печінки. При печінковій комі хвора лежить нерухомо, не реагуючи навіть на сильні зовнішні подразники, і лише видає стогін при пальпації печінки. Сильно виражена жовтяниця. Відчувається своєрідний солодкуватий «печінковий» запах з рота. Живіт роздутий, печінка зменшена в розмірах. Пульс частий, аритмічний.

Клонічні судоми при гострій гіпертонічній енцефалопатії нагадують такі при еклампсії. Диференціальна діагностика між вказаними захворюваннями становить значні труднощі. Вказівки на підвищення АТ до настання вагітності або в перші її місяці, зміни з боку серця (гіпертрофія лівого шлуночка, акцент другого тону на аорті, зміни на ЕКГ) свідчать про гіпертонічну хворобу. Все це, разом узяте, дозволяє відрізнити еклампсію від гіпертонічної хвороби і поставити вірний діагноз.

При епілепсії зазвичай є вказівки на судомні припадки до вагітності або в перші її місяці. Відсутність набряків, альбумінурії й артеріальної гіпертензії допомагає відрізнити епілепсію від еклампсії.

Перед епілептичним нападом хворий зазвичай скрикує, а після нападу швидко приходить у свідомість. Також спостерігається мимовільне сечовипускання.

Істеричні припадки не порушують загального стану, свідомість збережена й немає симптомів, характерних для пізнього гестозу.

Огляд і обстеження. Необхідно звернути увагу на загальний стан вагітної, стан шкіри, зіничні і сухожильні рефлекси, ступінь порушення свідомості хворого, видимі набряки нижніх кінцівок, одутлість лиця, перевищення АТ порівняно з АТ до вагітності на 20–25 мм рт.ст., частоту пульсу, дихання і серцебиття.

Невідкладна допомога. Надання невідкладної допомоги вагітним із гестозом тяжкого ступеня необхідно починати якомога раніше, на догоспітальному етапі (удома, у жіночій консультації, у машині ШМД). У всіх випадках гестозу обов’язкова негайна госпіталізація вагітної в акушерський стаціонар: при нетяжкому перебігу захворювання — у відділення патології вагітних, при тяжкому — в акушерське реанімаційне відділення.

Усіх хворих доставляють через приймальне відділення акушерського стаціонару. Проте у разі транспортування вагітної з прееклампсією або еклампсією доцільно повідомити у відповідний стаціонар про швидку доставку туди тяжкохворої. Усіх вагітних госпіталізують тільки санітарним транспортом у супроводі медичного персоналу (фельдшера, краще лікаря). Переважно транспортування в спеціалізованій реанімаційній машині. За наявності в місті, районі спеціалізованої акушерської реанімаційної бригади швидкої допомоги транспортування повинна здійснювати ця бригада. Вагітні з нефропатією можуть бути транспортовані в положенні сидячи. При прееклампсії і еклампсії обов’язкове транспортування на носилках, у супроводі лікаря з передачею хворого безпосередньо лікареві стаціонару.

Лікувально-тактичні заходи при гестозі тяжкого ступеня направлені: на медикаментозне забезпечення лікувально-охоронного режиму вагітної (породіллі), лікування гестозу, зокрема усунення генералізованого спазму судин і зниження АТ, нормалізацію загальної гемодинаміки і мікроциркуляції в життєво важливих органах, корекцію метаболічних порушень і відновлення гомеостазу, підтримку життєдіяльності плода.

1. Лікування больового синдрому передбачає застосування нейролептаналгезії. З цією метою слід почати внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення 2 мл 0,5% р-ну діазепаму і 1 мл 2,5% р-ну прометазину (або 2 мл 1% р-ну дифенгідраміну); в/м або в/в 2 мл 0,25% р-ну дроперидолу (під контролем АТ). Нейролептаналгезію можна підсилити введенням 1 мл 2% р-ну тримеперидину або 1 мл 0,005% р-ну фентанілу.

2. Вводять в/м 3–4 мл 1% р-ну бендазолу і 2–4 мл 2% р-ну папаверину гідрохлориду.

3. Необхідно почати введення 25% р-ну магнію сульфату, який діє на ЦНС і зменшує судомну готовність; справляє гіпотензивний і діуретичний ефекти.

4. За схемою Бровкіна: в/м 24 мл, що дорівнює 6 г сухої речовини 25% р-ну магнію сульфату, 4 рази через 4 години. Препарат вводять разом з 5 мл 0,5% р-ну прокаїну у верхній зовнішній квадрант сідниці довгою голкою, обов’язково на тлі попередньої нейролептаналгезії (діазепам, дроперидол, дифенгідрамін), оскільки біль може спровокувати напади еклампсії.

5. Першу ін’єкцію 25% р-ну магнію сульфату можна зробити в/в в кількості 10–12 мл на 200 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду, а подальші ін’єкції — в/м; швидкість в/в введення препарату 16–18–30 крапель за хвилину.

6. При тяжких формах гестозу вводять в/в 30 мл 25% р-ну магнію сульфату, що відповідає 7,5 г сухої речовини, розведеної в 400 мл реополіглюкіну або в 300 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду; швидкість введення лікувальної суміші 100 мл протягом першої години, а потім 15–30 крапель за хвилину під контролем АТ, частоти дихання і вираженості колінних рефлексів.

7. У будь-якому варіанті дата і час введення магнію сульфату повинні бути вказані в супровідному листі.

8. Як гіпотензивні засоби при наданні невідкладної допомоги жінкам із гестозами можуть бути використані такі препарати: під язик гідралазин по 0,01 г або пропранолол по 0,01 г, або клонідин в таблетках по 0,000075 г або 0,00015 г. При АТ 160/100 мм рт.ст. і вище клонідин може бути використаний п/ш, в/м або в/в в дозі 0,5–1 мл 0,01% р-ну, для внутрішньовенного введення р-н клонідину розводять в 10–20 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду.

9. Якщо гестоз перебігає на тлі гіпертонічної хвороби, то можна (обережно) вводити такі препарати як гексаметонію бромід, ніфедипін, нітропрусид натрію. У цілях профілактики некерованої гіпотензії небажане зниження систолічного АТ у вагітних менше 135–140 мм рт.ст., різке зниження АТ викликає тахікардію у плода.

10. З метою профілактики гіпоксії плода вводять 3 мл 5% р-ну аскорбінової кислоти і 5 мл 5% р-ну уні­тіолу в 20 мл 40% р-ну декстрози.

11. Обов’язковим компонентом лікування тяжких форм гестозу є інфузійна терапія. З цією метою доцільне в/в введення: мафусолу 400 мл; при його відсутності — трисолю або хлосолю в кількості 200–250 мл, або лактосолю 500 мл. Об’єм інфузійної терапії при гестозі тяжкого ступеня, прееклампсії і еклампсії не повинні перевищувати 600–800 мл (при збереженому діурезі).

12. Для поліпшення властивостей реологій крові в/в вводять декстрани — 400 мл реополіглюкін, реоглюман або рондекс.

13. При вираженій тахікардії застосовують серцеві глікозиди: 0,5–1 мл 0,05% р-ну строфантину К або 0,5–1 мл 0,06% р-ну корглікону в/в в 10 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду.

14. У кінці інфузії в/в вводять 10 мл 2% р-ну амінофіліну.

15. За відсутності ефекту від терапії, що проводиться, у вагітних із гестозом тяжкого ступеня застосовують діуретичні препарати. На тлі інфузійної терапії вводять фуросемід у дозі 20–80 мг залежно від порушень водно-сольового обміну і симптомів набряку мозку.

16. Лікування гестозу проводять на тлі обов’язкової інгаляції киснево-повітряної суміші.

17. При виникненні екламптичного нападу вагітну, яка втратила свідомість, необхідно укласти на бік (бажано правий), закинути голову назад для запобігання западінню язика, ввести гумові або пластмасові повітреходи, видалити з рота піну (іноді з домішкою крові), провести інгаляцію кисню і повітря через маску апарату КІ-ЗМ або АН-8М. Оксигенацію при дихальній недостатності у вагітних із тяжкими формами гестозів слід проводити з обережністю. При вираженій гострій дихальній недостатності необхідні інтубація, відсисання секрету з трахеї і бронхів, ШВЛ у режимі гіпервентиляції (при СО₂ — 20–22 мм рт.ст.). Для проведення ІВЛ необхідно викликати реанімаційно-хірургічну бригаду.

18. Після закінчення нападу обстеження вагітної слід проводити тільки в умовах нейролептаналгезії. Якщо нейролептаналгезія не була проведена до початку еклампсії, після нападу слід ввести 2 мл 0,5% р-ну діазепаму; 2–4 мл 0,25% р-ну дроперидолу, 2 мл 2,5% р-ну прометазину (або 2 мл 1% р-ну дифенгідраміну), 1 мл 2% тримеперидину в/в або в/м; дати наркоз закисом азоту з киснем. Нейролептаналгезія ослабляє судомну форму гестозу і запобігає розвитку наступного нападу.

19. Необхідно з’ясувати акушерську ситуацію: загальний стан хворого (частота пульсу, дихання, цифри АТ на одній і другій руці), наявність набряків, строк вагітності, форму матки, наявність локальної болючості при пальпації матки, наявність ворушіння й серцебиття плода, наявність кров’яних виділень із статевих шляхів.

20. Після лікування нападу судом необхідно почати лікування гестозу (магнію сульфат, реополіглюкін).

21. Введення магнію сульфату поєднують із введенням препаратів, що зменшують вазоконстрикцію судин: бендазол 1% 3–6 мл, папаверин 2% 2–4 мл, дротаверин 2% 2 мл.

22. Одночасно хворим проводять інфузійну терапію: в/в мафусол 400–450 мл або 500 мл будь-який полііонний р-н (лактосоль, або трисоль, або лактосоль 250 мл, або трометамол 500 мл), або 500 мл 5% р-ну декстрози під контролем діурезу, оскільки при тяжких гестозах розвивається гостра ниркова недостатність.

23. Для поліпшення властивостей реології крові можна ввести 400 мл реополіглюкіну.

24. Спроба швидкого транспортування хворого із судомною формою гестозу без попередньої нейролепсії або нейролептаналгезії і попереднього лікування гестозу тільки посилює стан хворого й погіршує результат захворювання.

25. Чим раніше на догоспітальному етапі почато лікування тяжкої форми гестозу, тим більше можливість підтримати порушені функції життєво важливих органів — мозку, серця, печінки, нирок і комплексу «плацента — плід».

26. Якщо на тлі введення спазмолітичних засобів, магнію сульфату, інфузійної терапії у вагітної (породіллі) зберігаються високі цифри АТ, вводять 10 мл 2% р-ну амінофіліну в 10 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду.

27. З інших гіпотензивних засобів можна ввести п/ш, в/м або в/в клонідин 0,01% 0,5–1,0 мл. Препарат вводять під контролем АТ, у перші хвилини введення можливе короткочасне підвищення АТ. При введенні разом із нейролептиками клонідин підсилює їх седативну дію.

28. Для зниження АТ у вагітних (породіль) доцільне використання препаратів для керованої артеріальної гіпотензії: в/м або в/в 0,5–1 мл 5% р-ну азаметонію броміду в 20 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду або 5% р-ну декстрози.

29. У деяких хворих з еклампсією розвивається гостра дихальна недостатність. Лікувальні заходи при гострій дихальній недостатності направлені: на відновлення й забезпечення прохідності дихальних шляхів, при необхідності — їх дренування; поліпшення альвеолярної вентиляції і легеневого газообміну; поліпшення гемодинаміки, боротьбу з серцево-судинною недостатністю.

30. У хворих з еклампсією може розвинутися гостра серцева недостатність. Для боротьби з нею вводять серцеві глікозиди: 0,25–0,5–1 мл 0,05% р-ну строфантину К або 0,5–1мл 0,06% р-ну корглікону. Призначають препарати для внутрішньом’язового введення.

Спосіб застосування і дози лікарських засобів. ЛЗ, що призначаються при наданні швидкої медичної допомоги при гестозах, наведені в табл. 3

Магнію сульфат має седативний і снодійний ефекти. У процесі виділення нирками магнію сульфат підсилює діурез. Магній контролює нормальне функціонування клітин міокарда, підвищує резистентність до нервового стресу. Конкурентним антагонізмом магнію й кальцію пояснюється антикоагулянтна здатність магнію і, як наслідок, зменшення тромбоутворення і поліпшення мікроциркуляції. Внутрішньовенно вводять по 400–800 мг залежно від тяжкості стану.

Ніфедипін — представник антагоністів кальцію, активний периферичний вазодилататор; у ніфедипіну більш виражені периферичні (зниження загального судинного опору), ніж кардіальні ефекти; має негативну інотропну дію (що компенсується рефлекторною тахікардією); дещо збільшує серцевий викид і покращує кровопостачання органів і тканин, зменшує потребу міокарда в кисні. Препарат швидко всмоктується при прийомі всередину. Приймають зазвичай всередину (незалежно від часу їжі). Дози, що рекомендуються: 0,01 г (10 мг) 2–3 рази на добу (не більше 0,04 г на добу). Для купірування гіпертонічного кризу, а іноді при нападах стенокардії часто застосовують препарат сублін­гвально. Пігулку (0,01 г) поміщають під язик до повного розсмоктування. Необхідно враховувати швидке наростання при цьому способі застосування концентрації препарату в крові, можливість рефлекторних реакцій, явищ ортостатичній гіпотонії. Застосування препарату повинне проводитися в положенні лежачи. Після прийому ніфедипіну часто спостерігають почервоніння лиця і шкіри верхньої частини тулуба, головний біль, нудоту, запаморочення, сонливість. Випускають ніфедипін в таблетках і капсулах по 10 і 20 мг.

Акушерські кровотечі

Акушерські кровотечі — це патологічне виділення крові із статевих шляхів під час вагітності, під час пологів, в послідовому і ранньому післяродовому періодах.

Етіологія і патогенез. Причини кровотеч в акушерській практиці наведені нижче.

Переривання вагітності — мимовільне переривання вагітності на ранніх (до 22 тижнів) строках, коли відбувається розкриття цервікального каналу і зганяння плодового яйця цілком або частково.

Клініка. Клінічна картина акушерської кровотечі залежить від його причини.

1. При передлежанні плаценти провідний і єдиний симптом — маткові кровотечі, що повторюються, у другій половині вагітності.

2. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти:

— сильні болі в нижніх відділах живота в пізні строки вагітності або під час пологів;

— відчуття напруження матки;

— зовнішня (з родових шляхів), внутрішня (у ділянку ретроплацентарної гематоми) або комбінована кровотеча;

— слабкість, запаморочення, нездужання;

— блідість шкіри, тахікардія, артеріальна гіпотензія;

— значне зниження або зникнення рухів плода.

Тяжкість стану пацієнтки залежить від інтенсивності кровотечі й ступеня крововтрати, які визначаються площею відшарування плаценти. Стан плода також залежить від площі і швидкості відшарування. При відшаруванні плаценти на 30 % і більше плід завжди гине.

Можливі ускладнення також залежать від етіології кровотечі.

Передлежання плаценти:

— некроз гіпофіза (синдром Шихана);

— гострий некроз ниркових канальців.

Сильна кровотеча виникає при щільному прикріпленні плаценти, передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти. Масивна кровотеча може супроводжуватися геморагічним шоком, коагулопатією споживання (ДВЗ-синдром).

Диференціальна діагностика

При передлежанні плаценти відсутні болючість і напруження матки, доступні пальпації частини плода, зазвичай не порушена його життєдіяльність. Передлежання плаценти диференціюють із нижчеперерахованими хворобами: шийкова вагітність, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розриви матки, захворювання крові, розрив варикозно розширених вен піхви, ектопія шийки матки й поліпи, рак шийки матки.

При розриві матки в анамнезі є вказівки на ускладнені аборти, пологи, перенесені операції на матці.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти диференціюють із передлежанням плаценти і розривом матки.

Диференціальну діагностику також проводять з іншими захворюваннями, що супроводжуються болем у животі (гострий апендицит та ін.).

Огляд і обстеження. Оцінюють ступінь тяжкості загального стану хворого, визначаючи частоту пульсу, частоту дихання, АТ і шоковий індекс Альговера. При мимовільному аборті дворучне вагінально-абдомінальне дослідження дозволяє оцінити розміри й консистенцію матки, ступінь розкриття шийки матки. При пальпації живота оцінюють зміни форми матки, визначають її тонус, болісність, характер передлежачої частини.

При передлежанні плаценти категорично протипоказане вагінальне або ректальне дослідження без розгорненої операційної у зв’язку з небезпекою розвитку профузної маткової кровотечі.

Показання до госпіталізації. Хвору слід негайно госпіталізувати в найближчий акушерський стаціонар, транспортуючи пацієнтку тільки на носилках із підведеним головним кінцем.

Лікування:

1. Для відновлення ОЦК і стабілізації стану жінки вводять в/в препарати гідроксіетилкрохмалю: ГЕК 6% або 10% р-н по 500–1000 мл або хаес-стерил 6% або 10% р-н по 500–100 мл. Розчини декстрану з молекулярною масою 30 000–40 000 у дозі 400 мл або р-н желатину в дозі 400 мл в/в краплинно (або струминно).

2. При вираженому больовому синдромі показаний 5% р-н трамадолу в дозі 2 мл.

3. З метою зменшення скоротливої активності показані магнію сульфат в дозі 10 мл 25% р-ну в/м.

4. Для профілактики гіпоксії плода призначають 2–3 мл 5% р-ну аскорбінової кислоти і 5 мл 2% р-ну пентоксифіліну в/в.

5. При кримінальному аборті показані цефтріаксон у дозі 1–2 г в/в або в/м в комбінації з метронідазолом у дозі 500 мг в/в або амоксицилін по 2,4 г в/в в комбінації з метронідазолом по 500 мг в/в.

6. Трамадол призначають під строгим контролем рівня свідомості.

7. Профілактику гіпоксії плода проводять під час інфузійної терапії.

Фармакотерапія вагітних

Це один з найбільш складних розділів клінічної фармакології й фармакотерапії, оскільки проведення повноцінних масштабних контрольованих клінічних випробувань із строгою рандомізацією не видається можливим. При призначенні ліків вагітній жінці лікар зобов’язаний поставити собі питання: «Що небезпечніше для плода — неліковане захворювання у матері або несприятлива дія лікарського препарату?» При цьому співвідношення ризику й користі лікарської терапії у вагітних повинне зважуватися найретельніше. Тератогенні й ембріотоксичні ефекти лікарських засобів досліджуються головним чином в експерименті. Нечисленні клінічні випробування хоча і встановлюють відносну безпеку окремих препаратів у вагітних (метилдофа при артеріальній гіпертензії, спіраміцин при позалікарняній пневмонії), але не дозволяють з повною упевненістю гарантувати 100% захист плода. Тривале ретроспективне спостереження за лікуванням вагітних дозволило розділити всі лікарські засоби на групи потенційного ризику для плода, що було відображено у відповідній класифікації Американського комітету з контролю за фармацевтичною, харчовою і косметичною продукцією, дозволеною до застосування в США (FDA). Ці групи виглядають таким чином:

— А — препарати, у яких тератогенна дія не виявлена ні в клініці, ні в експерименті. Повністю виключити ризик тератогенності ніякі дослідження не дозволяють.

— B — відсутня тератогенність в експерименті, проте клінічних даних немає.

— C — препарати мають тератогенну дію в експерименті, але адекватного клінічного контролю немає.

— D — тератогенна дія препарату встановлена, але необхідність його застосування перевищує потенційний ризик для плода. Призначають за життєвими свідченнями. Жінка повинна бути інформована про можливі наслідки для плода.

— E — тератогенність доведена в експерименті і клініці. Протипоказані при вагітності.