Газета «Новости медицины и фармации» 5(209) 2007

Заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса, известны давно. И если раньше с болезнями данной группы сталкивались в основном детские врачи, а взрослых пациентов лечили дерматовенерологи, то в последние годы ситуация коренным образом изменилась: сегодня из-за разнообразных герпесвирусных поражений, различных вариантов течения и клинических проявлений и многих других факторов врачи говорят о герпесвирусных заболеваниях как о междисциплинарной проблеме. Несмотря на расширение знаний о вирусах простого герпеса, многие аспекты данной проблемы остаются до сих пор неизученными.

Одной из актуальных является проблема значительной инфицированности человечества вирусами простого герпеса. По данным Всемирного банка информации, проблема герпесвирусных инфекций в ближайшем будущем приобретет масштабы глобальной. На сегодняшний день до 90 % населения мира инфицировано вирусами простого герпеса, из них 20 % имеет манифестную форму заболевания. От 2 до 12 % населения страдает рецидивирующими формами герпесвирусных заболеваний.

Разнообразие клинических проявлений, биологические особенности возбудителя, возможность его распространения всеми известными путями передачи побудили Европейское региональное бюро ВОЗ включить герпесвирусные заболевания в группу болезней, оказывающих существенное влияние на будущее инфекционной патологии. Именно поэтому сегодня большое значение приобрело изменение отношения врачей различных специальностей к герпесвирусным заболеваниям, необходимость разработки четких и единых диагностических критериев этой полинозологической проблемы, к которой имеет отношение каждый из нас.

Организованный фармацевтической компанией «Польфарма» сателлитный симпозиум «Оптимизация диагностической и лечебной стратегии при герпесвирусной инфекции с точки зрения различных специальностей», состоявшийся в рамках IV медико-фармацевтического конгресса «Ліки і життя», проходившего 6–9 февраля в Украинском доме в Киеве, вызвал небывалый интерес у ведущих специалистов различных областей медицины: дерматовенерологов, детских инфекционистов, кардиологов, косметологов. Директор Института дерматологии и венерологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор И.И. Мавров, который выступил с докладом «Проблемы заболеваний, ассоциированных с вирусами простого герпеса», отметил важность проблемы герпесвирусных заболеваний для практического здравоохранения. По данным ВОЗ, в структуре смертности от вирусных заболеваний герпесвирусные инфекции (в пределах 15 %) находятся на втором месте после вирусов гриппа. Согласно отечественным данным, инфицированность и заболеваемость герпесвирусной инфекцией в последние годы увеличилась и приобрела не только медицинскую, но социальную, психологическую и косметологическую значимость.

Статистические данные по распространенности заболеваний, вызванных вирусами простого герпеса в Украине, отсутствуют, поскольку на сегодняшний день возможности лабораторного и эпидемиологического надзора недостаточны. Наиболее распространены вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, антитела к которым выявляются у 90–92 % населения. Данные обследований, проведенных на базе Института дерматологии и венерологии АМН Украины, позволяют предположить, что заболеваемость генитальным герпесом в Украине достигает 200 случаев на 100 тыс. населения. При этом частота выявления данного заболевания значительно варьирует в зависимости от ряда факторов: возраста, сексуальной жизни, социально-культурного уровня и т.д.

В последние годы отмечается тенденция к преимущественно бессимптомному (латентному) течению герпесвирусных заболеваний, вдвое возросла частота рецидивирующей герпесвирусной инфекции половых органов преимущественно у молодых, сексуально активных людей, что способствует не только широкому и бесконтрольному распространению инфицирования вирусами простого герпеса, но в дальнейшем негативно сказывается на возможности нормального вынашивания беременности и рождения здорового ребенка.

Герпесвирусные заболевания, как правило, высококонтагиозны, пути передачи возбудителя весьма разнообразны, однако инфицирование чаще происходит во время близких физических контактов. Это горизонтальный путь передачи инфекции, который осуществляется чаще всего бытовым, воздушно-капельным и половым путем. Для вирусов герпеса характерен и вертикальный путь передачи инфекции — от матери к плоду: внутриутробное трансплацентарное инфицирование плода и в родах, когда происходит заражение ребенка при прохождении по инфицированным родовым путям матери. Внутриутробное трансплацентарное инфицирование плода является причиной антенатальной летальности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также ранней инвалидности детей (глухота, слепота, эпилепсия, микроцефалия, пороки сердца, спленомегалия и др.). До 70 % случаев антенатального герпеса связано с инфицированием ребенка матерью, имеющей латентную форму герпесвирусной инфекции. Манифестация герпетической инфекции у новорожденных чаще наблюдается в первые 2 недели жизни, протекает в виде тяжелых диссеминированных заболеваний с поражением кожи, слизистых оболочек, легких, центральной нервной системы, печени и сопровождается развитием тромбогеморрагического синдрома. Летальность у новорожденных при герпесвирусной инфекции достигает 80 %. В этой связи особую актуальность приобретает настороженность акушеров-гинекологов относительно обследования беременных с целью выявления инфицирования вирусами простого герпеса, а также разработка тактики дородового ведения и предродовой подготовки инфицированных беременных, что позволит значительно снизить вероятность интранатального поражения ребенка и таким образом уменьшить риск развития тяжелых герпетических заболеваний у новорожденных. Сегодня вполне реально предотвратить инфицирование плода и новорожденных благодаря наличию на фармрынке современных высокоэффективных и безопасных противовирусных препаратов, которые не оказывают тератогенного влияния и поэтому могут использоваться у беременных.

Инфицирование вирусом простого герпеса-1 чаще происходит в первые три года жизни ребенка, а вирусом простого герпеса-2 — в период полового созревания. Попадая в организм человека, вирусы герпеса персистируют в паравертебральных и черепных сенсорных ганглиях пожизненно. В период обострения они активируются и по периферическим нервным волокнам распространяются к очагу поражения, вызывая рецидив заболевания различной степени тяжести. Персистенция вирусов простого герпеса связана со способностью угнетать клеточный иммунитет, оказывая иммуносупрессивное воздействие. Длительная персистенция вирусов приводит ко вторичному иммунодефициту, на фоне которого происходит их активация. В связи с этим в патогенезе герпесвирусных заболеваний большое значение имеет состояние иммунной системы человека.

Вирусы простого герпеса в большинстве случаев выявляются в ассоциации с другими возбудителями, то есть можно говорить о микст-инфекции. Например, генитальный герпес в 50 % случаев протекает в виде микст-инфекции с трихомонадами, хламидиями и микоплазмами, а также другими вирусами. У 33 % больных наблюдается инфицирование вирусами простого герпеса-1, 2 и Эпштейна — Барр. При заболеваниях половых органов, вызванных вирусом простого герпеса и хламидиями, отмечается легкое, чаще латентное, течение заболевания. Сочетанное инфицирование вирусами простого герпеса-1, 2 и Эпштейна — Барр у 70 % больных обусловливает часто рецидивирующее течение патологического процесса. Поэтому при выявлении инфицирования внутриклеточными возбудителями необходимо исключить наличие герпесвирусного инфицирования, в случае выявления вирусов простого герпеса — проводить комплексное лечение, направленное на эрадикацию всех выделенных патогенов.

Клиническая картина герпесвирусной инфекции характеризуется полиморфизмом: выраженность проявлений заболевания варьирует от ограниченных поражений кожи и слизистых оболочек до генерализованных форм с поражением кожи, внутренних органов и глаз. В литературе описаны нарушения функции костного мозга, надпочечников, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также опорно-двигательного аппарата. Симптомы герпесвирусной инфекции не всегда специфичны и патогномоничны, что в большинстве случаев приводит к несвоевременной диагностике и запоздалому назначению адекватного лечения. Течение заболевания в большей степени зависит от типа вируса простого герпеса и характера инфекционного процесса — первичное инфицирование или реактивация персистирующего вируса. Причинами реактивации герпесвирусной инфекции нередко являются гормональные нарушения, иммунный и эндокринный дисбаланс, которые приводят к активации главных генов вируса простого герпеса и биосинтезу вирусных белков. Важную роль в инфицировании и активации вируса играют условия жизни и питания пациента. Это еще раз подчеркивает важность и целесообразность комплексного подхода к лечению герпесвирусных заболеваний со всесторонним учетом всех факторов, способствующих инфицированию или усугубляющих течение патологии.

В группу риска по развитию герпесвирусных заболеваний относят пациентов с естественной или искусственной иммуносупрессией (перенесших вирусные или бактериальные инфекции), после химио- и лучевой терапии, а также после проведения иммуносупрессивной терапии, с тяжелыми соматическими и гематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией. Современные данные свидетельствуют о возможной взаимосвязи злокачественных новообразований с вирусами простого герпеса. Доказана этиологическая роль вируса простого герпеса-2 в развитии карциномы шейки матки, вируса Эпштейна — Барр — в развитии назофарингеальных карцином. Очевидна роль вирусов простого герпеса в развитии атеросклероза и врожденной патологии у новорожденных.

Профессор подчеркнул, что вирусы простого герпеса вызывают полиморфные патологические состояния, с которыми сталкиваются врачи любой специальности. Они способны поражать практически все органы и системы организма человека.

В связи с этим важными являются своевременная диагностика, лечение и профилактика герпесвирусных поражений. Диагностический поиск проводится на основании данных анамнеза, определения групп риска, объективного обследования, иммуносерологических и молекулярно-генетических методов выявления генома вириона и антигенов вирусов простого герпеса соответственно. Трудности в диагностике возникают в связи с тем, что вирусы простого герпеса низкоиммуногенны, условно-патогенны, реактивируются под влиянием множества факторов, но, как правило, при наличии дефектов в иммунной системе. Длительный хронический герпесвирусный процесс сопровождается перестройкой иммунной системы организма человека, что приводит к развитию вторичного иммунодефицита. В свою очередь, на фоне вторичной иммунной недостаточности возникает активация герпесвирусной инфекции, то есть образуется своеобразный порочный круг. Поэтому целью проводимой терапии является устранение этого порочного круга с помощью лекарственных препаратов этиотропного и иммуномодулирующего действия. Группа лекарственных средств для лечения герпесвирусных заболеваний весьма многочисленна и включает средства с различными механизмами действия. Наиболее активными противовирусными препаратами на сегодняшний день являются ацикловир и ацикловирсодержащие лекарственные средства. Из них заслуживающим внимание является Гевиран — ацикловир производства компании «Польфарма». Среди основных преимуществ Гевирана следует отметить:

1. Наличие различных дозировок препарата Гевиран (таблетки по 200, 400 и 800 мг) позволяет проводить лечение по современным и индивидуализированным схемам, таким образом повышая приверженность пациентов к терапии. При использовании Гевирана врач имеет возможность контролировать процесс лечения, дающего, как правило, успешный результат, поэтому препарат можно применять не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.

2. Экономическая доступность препарата Гевиран практически для всех пациентов.

3. Наличие дозировки препарата Гевиран 800 мг, которая используется для лечения заболеваний, вызванных Varicella zoster, а также проведения противовирусной супрессивной терапии.

4. Из качественных зарубежных ацикловиров препарат Гевиран производства компании «Польфарма» является одним из наиболее часто назначаемых. Он доказал свою эффективность и безопасность в клинической практике.

5. Применение Гевирана не сопровождается развитием побочных эффектов, потому что он не влияет на течение основных биохимических процессов в организме человека и выводится в неизмененном виде через почки (89 %). Кроме того, в исследованиях доказано отсутствие тератогенного эффекта, что позволяет назначать препарат беременным.

Существует две схемы проведения противовирусной терапии: эпизодическое назначение препаратов при обострении герпесвирусной инфекции и супрессивная, или превентивная, терапия. В первом случае препарат назначается коротким курсом в течении 5–10 дней, во втором — лечение длится в течение нескольких месяцев или лет. Наибольшая эффективность противовирусной терапии отмечается при ее проведении в продромальный период — в первые 48 часов после реактивации вируса, что не всегда осуществимо в клинической практике. Наиболее частыми врачебными ошибками являются несвоевременное назначение адекватной противовирусной терапии, снижение доз препаратов или замена противовирусных препаратов неспецифичными средствами.

Профессор подчеркнул, что оптимальный клинических эффект достигается при синергизме действия противовирусных препаратов и направленности защитных сил организма, что регулируется назначением иммуномодулирующих препаратов. Клинический опыт Института дерматологии и венерологии АМН Украины дает основания утверждать, что своевременное назначение комплексной терапии с использованием противовирусных препаратов целенаправленного действия и иммуномодуляторов, способных изменить или усилить иммунный ответ, позволяет добиться максимального клинического эффекта. Обратное развитие клинических проявлений герпесвирусного заболевания сочетается с нормализацией иммунной реактивности организма. Результаты такой тактики лечения больных герпесом свидетельствуют о целесообразности ее широкого внедрения в клиническую практику.

Обсуждение проблемы герпесвирусных заболеваний продолжил доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии с курсом проблем СПИДа Национального медицинского университета им. академика А.А. Богомольца В.Г. Коляденко, который уделил внимание междисциплинарной значимости герпесвирусной инфекции. Профессор отметил широкий спектр патологических состояний, которые вызывают вирусы простого герпеса у детей и взрослых. Поэтому с герпесвирусными заболеваниями сталкиваются врачи многих специальностей: акушеры-гинекологи (герпесвирусные заболевания половых органов, патология беременности), неонатологи и педиатры (пороки развития у новорожденных, герпесвирусные заболевания у детей), ревматологи (поражения опорно-двигательного аппарата — артриты), стоматологи (герпесвирусные стоматиты и гингивиты), неврологи (радикулиты, радикулопатии, энцефалиты, менингоэнцефалиты, синдром хронической усталости), гематологи (лейкозы, тромбоцитопении, лимфопролиферативные синдромы), офтальмологи (кератит, хориоретинит, конъюнктивит), урологи (дизурические расстройства, сопровождающиеся лихорадкой, головной болью, общей слабостью), онкологи (состояния после лучевой и иммуносупрессивной терапии при опухолевых процессах), нефрологи (герпесвирусный гломерулонефрит), инфекционисты (герпесвирусный гепатит, гепатоспленомегалия, желтушный синдром), пульмонологи (двусторонняя герпесвирусная интерстициальная пневмония), дерматологи (лабиальное и генитальное герпесвирусное поражение, паховый лимфаденит) и др. Этот неполный перечень клинических проявлений герпесвирусных инфекций убедительно свидетельствует о том, что проблема является междисциплинарной, и в ее решении должны быть задействованы врачи многих специальностей. Потому так важна значимость проведенного симпозиума для расширения знаний врачей различных специальностей о герпесвирусных заболеваниях, о масштабности данной проблемы и острой необходимости ее решения. Одним из путей решения является создание специальной службы, которая занималась бы изучением проблемы, разработкой единых рекомендаций по диагностике и лечению герпесвирусных заболеваний, чтобы предотвратить дальнейшее распространение вирусов простого герпеса во всем мире.

Далее слово было предоставлено инфекционистам, которые осветили данную проблему с практической точки зрения. Профессор А.А. Руденко (Институт эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В. Громашевского) выступила с докладом «Герпесвирусная инфекция в практике врача-инфекциониста». В частности, она остановилась на наиболее тяжелых проявлениях герпесвирусной инфекции, с которыми сталкиваются преимущественно врачи-инфекционисты: герпесвирусные поражения центральной и периферической нервной системы. Клинические варианты нейроинфекций, вызванных герпесвирусами, имеют разнообразный спектр: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит, поперечный миелит, параличи черепных нервов, синдром Гийена — Барре, психоз, синдром хронической усталости и др. Из диагностических критериев для подтверждения реактивации герпесвирусной инфекции имеют значения такие изменения лабораторных показателей: выявление IgM в сыворотке крови больного, нарастание в динамике титра IgG в парных сыворотках, положительная полимеразная цепная реакция на ДНК HSV в крови и ликворе. Подтверждением герпесвирусного поражения центральной нервной системы является обнаружение ДНК HSV или высоких титров IgG (свыше 1 : 10) в спинномозговой жидкости больного.

Трудности в лечении герпесвирусных поражений нервной системы обусловлены прежде всего рецидивирующим течением заболевания вследствие длительного, а то и пожизненного персистирования вируса простого герпеса в организме человека. К сожалению, проведение традиционного курсового лечения не предотвращает рецидивирование заболевания или инфицирование другим типом вируса простого герпеса. Не менее значимой является проблема высокой стоимости специфических противовирусных препаратов, а также проведения клинико-лабораторных (иммунологических, полимеразной цепной реакции) и инструментальных исследований.

Далее докладчик привела результаты собственного исследования, проведенного на базе Института эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В. Громашевского. В нем приняли участие 42 пациента с поражением центральной и периферической нервной системы (герпесвирусный арахноидит, арахноэнцефалит, арахномиелит, рассеянный энцефаломиелит, энцефаломиелополиневропатия, энцефалополирадикулоневрит) вирусами простого герпеса всех 8 типов или их ассоциациями. В зависимости от возбудителя и степени тяжести течения заболевания больным назначали ганцикловир, ацикловир внутривенно в течение 10–14 дней с последующим переходом на пероральный ацикловир — Гевиран производства компании «Польфарма». В первой группе пациентов (14 человек) ганцикловир вводили внутривенно капельно по 10 мг/кг в течение 10–14 дней, после чего назначали Гевиран в дозе 400 мг 3 раза в сутки или 800 мг 2 раза в сутки курсом 15 дней. У 8 пациентов этой группы поражение центральной нервной системы было вызвано ассоциацией вирусов Эпштейна — Барр и простого герпеса-6, ДНК которых выделена из ликвора — рассеянный энцефаломиелит, арахноэнцефалит с психастеническим синдромом, арахноидит. Проведенное лечение ганцикловиром и Гевираном дало положительные результаты, больные выписаны из стационара с минимальными остаточными явлениями, ДНК HSV из спинномозговой жидкости не выделялась, титр IgG снизился с 1 : 20 до 1 : 2.

Во второй группе 14 пациентов получали ацикловир внутривенно капельно по 15–20 мг/кг в течение 10–14 дней с последующим назначением Гевирана в дозе 400 мг 3 раза в сутки или 800 мг 2 раза в сутки курсом 15 дней. У 8 пациентов поражение центральной нервной системы было подтверждено выявлением высоких титров IgG к HSV 1 : 20 в ликворе — рассеянный энцефаломиелит, арахноэнцефалит, энцефалополинейропатия, арахномиелит с нижним парапарезом. У 4 пациентов обнаружена ДНК вируса Эпштейна — Барр в спинномозговой жидкости — рассеянный энцефаломиелит, арахноэнцефалит. После проведенного лечения больные выписаны из стационара с минимальным неврологическим дефицитом и нормализацией показателей клинико-лабораторного исследования.

Пациенты третьей группы пациентов (14 человек) получали исключительно Гевиран перорально по 800 мг 3 раза в сутки без предварительного назначения специфических противовирусных средств. У 6 пациентов поражение центральной нервной системы было подтверждено выявлением высоких титров IgG к HSV 1 : 20 в ликворе — арахноэнцефалит, энцефалополирадикулоневрит. У 8 пациентов поражение нервной системы возникло на фоне реактивации герпесвирусной инфекции в организме с выявлением ДНК и антител к вирусам в сыворотке крови.

Учитывая тот факт, что ацикловир наиболее эффективен в отношении вирусов простого герпеса-1, 2 и v aricella zoster, менее эффективен (по убывающей) в отношении вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловируса, вирусов простого герпеса-6, 7 и 8, при данной этиологии у пациентов третьей группы предпочтение было отдано Гевирану. После проведенного лечения Гевираном больные выписаны из стационара с улучшением состояния, титры IgG в ликворе снизились до 1 : 2, IgM и ДНК HSV в сыворотке крови не обнаруживались. Лечение Гевираном характеризовалось хорошей переносимостью.

Профессор отметила, что лечение герпесвирусных поражений нервной системы сложное и длительное. Ранняя диагностика и своевременное назначение адекватной терапии с соблюдением длительности и рационального использования дозировок противовирусных препаратов позволяют добиться положительных результатов, уменьшить выраженность остаточных явлений, которые клинически проявляются серьезными психическими и неврологическими явлениями, и предотвратить неблагоприятные последствия.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекционных заболеваний Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, главный детский инфекционист МЗ Украины С.О. Крамарев рассмотрел герпесвирусные инфекции с позиции детского инфекциониста. Согласно современной классификации, герпесвирусную инфекцию у детей подразделяют на врожденную и приобретенную. К врожденной относят: микроцефалию, микрофтальмию, хориоретинит, невынашивание беременности, гипоксию плода и гипотрофию новорожденного, антенатальную гибель плода. Приобретенная герпесвирусная инфекция характеризуется развитием герпесвирусной инфекции новорожденных (локализованное поражение кожи и слизистых оболочек, энцефалит, генерализованный герпес), гингивостоматитов, герпетиформной экземой Капоши, первичного герпеса кожи и глаз, герпесвирусного кератита и панариция. Склонность к рецидивирующему течению отмечается при герпетическом поражении кожи и слизистых оболочек, офтальмогерпесе, герпесе половых органов, а также при генерализованном и висцеральном герпесе.

Профессор указал на то, что для верификации заболевания необходимо выявить в крови специфические IgМ, нарастание титра специфических IgG в крови в парных сыворотках с интервалом 10–12 суток, а также выявление крови и других биологических средах, тканях ДНК HSV с помощью полимеразной цепной реакции. Лабораторными критериями для установления диагноза герпетического энцефалита являются: нарастание титра специфических IgG в крови и ликворе в динамике, соотношение титров специфических IgG в крови и ликворе 300 : 1 и более, титр специфических IgG в ликворе 1 : 16 и более, выявление в ликворе специфических IgM, а также выявление в ликворе ДНК HSV с помощью полимеразной цепной реакции. Немаловажное значение имеет диагностирование очагов некроза мозга на компьютерной томограмме и во время проведения магнитно-резонансной томографии, чаще в лобно-височном участке мозга (с 5–7-го дня заболевания). В клинической картине герпесвирусных энцефалитов у детей превалируют очаговые и менингеальные симптомы, судороги, интенсивная головная боль, реже возникает лихорадка, корковые нарушения (амнезия, афазия, апраксия, агнозия). В течении заболевания выделяют несколько периодов:

1. Общеинфекционный (первые 2–4 дня): у больного повышается температура тела, наблюдается катар верхних дыхательных путей, возможно появление сыпи на коже и слизистых оболочках.

2. Энцефалический (3–7 дней) — появляются головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, афазия, апраксия, пирамидные расстройства.

3. Энцефалитический (коматозный) — возникают нарушения сознания, судороги, кома.

4. Период ранней реконвалесценции — наблюдаются ретроградная и фиксационная амнезия, апраксия, потеря приобретенных навыков, агнозия, регресс в физическом и умственном развитии.

5. Период остаточных явлений — сопровождается психическими расстройствами, гиперкинезами, парезами конечностей.

Что касается этиотропной терапии, то в докоматозной (энцефалической) фазе показано введение ацикловира в/в из расчета 10 мг/кг 3 раза в сутки в течение 14 дней. При легкой и среднетяжелой коме, что соответствует 9–15 баллам по шкале Глазго, а также тяжелой коме (3–8 баллов по шкале Глазго) вводят ацикловир по той же схеме и рекомбинантный α-интерферон в дозе 100 тыс. МЕ/кг в течение 10 дней, затем переходят на пероральное введение ацикловира (Гевирана) 200 мг 5 раз в сутки в течение 14–21 дня.

Далее профессор остановился на этапности лечения больных с рецидивирующими формами простого герпеса кожи и слизистых оболочек. В частности, на кафедре детских инфекционных заболеваний НМУ им. А.А. Богомольца разработана такая схема лечения.

На первом этапе (период обострений) лечебные мероприятия направлены на:

а) элиминацию герпесвирусов из организма больного с помощью противовирусных препаратов, в том числе их местное назначение. Назначают ацикловир (Гевиран) по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10–14 дней. Целесообразным считается применение в комплексе с ацикловиром препаратов с двойным — противовирусным и иммуномодулирующим — эффектами: инозин-пранобекс (изопринозин, гропринозин);

б) назначение препаратов рекомбинантного α-интерферона или его индукторов.

в) снижение сенсибилизации организма (энтеросорбенты, гепатопротекторы);

г) использование естественных антиоксидантов (витамины Е и С);

д) при выраженном экссудативном компоненте воспаления — ингибиторы простагландинов (нестероидные противовоспалительные препараты).

Цели второго этапа (период ранней реконвалесценции):

а) элиминация вируса простого герпеса из нервных ганглиев с помощью назначения противовирусных препаратов в поддерживающих дозах (ацикловир — Гевиран). На этом этапе лечения изменяется тактика этиотропной терапии — переходят на пролонгированное использование ацикловира по 0,1–0,2 г в сутки в течение 2–12 месяцев в зависимости от степени тяжести течения заболевания;

б) коррекция вторичного постинфекционного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов;

в) восстановление нормального микробиоценоза кишечника путем назначения пробиотиков;

г) коррекция метаболического гиповитаминоза: коррекция диеты, назначение курсов поливитаминных препаратов;

д) диагностика и лечение общесоматических заболеваний.

На третьем этапе (период реабилитации) проводят мероприятия, целью которых является восстановление противоинфекционной резистентности с помощью назначения лизатов бактерий, а также санацию хронических очагов инфекции.

В последние годы пристальное внимание врачей-инфекционистов приковано к герпесвирусным заболеваниям, вызванным Varicella zoster: ветряной оспе и опоясывающему лишаю. Сегодня врачи склоняются к мнению о том, что ветряную оспу у детей в ряде случаев необходимо лечить, особенно у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, реципиентов внутренних органов и костного мозга, если пациент получает терапию кортикостероидными препаратами, при наличии врожденного Т-клеточного иммунодефицита, ВИЧ-инфицирования, врожденной ветряной оспы, если течение заболевания осложнилось поражением нервной системы, гепатитом, тромбоцитопенией, пневмонией. Не вызывает сомнений целесообразность проведения лечебных мероприятий при тяжелом течении заболевания.

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии лечение ветряной оспы ацикловиром также показано детям с хроническими заболеваниями кожи и легких, на фоне проведения терапии салицилатами, коротких курсов кортикостероидной терапии.

Далее профессор привел рекомендации по лечению ветряной оспы и опоясывающего лишая у детей. При данных патологиях противовирусным препаратом выбора с учетом его эффективности, безопасности и нетоксичности является Гевиран. При ветряной оспе иммунокомпетентным детям до 2 лет доза Гевирана составляет 200 мг 4 раза в сутки, детям от 2 до 6 лет — 400 мг 4 раза в сутки, от 6 лет и старше — 800 мг 4 раза в сутки. Курс этиотропной терапии длится 7 дней или 48 часов после появления последних элементов сыпи.

Противовирусная терапия ацикловиром (Гевираном) в период обострения опоясывающего лишая:

— при легких и среднетяжелых формах — ацикловир (Гевиран) детям до 2 лет по 200 мг 4 раза в сутки, от 2 до 6 лет — по 400 мг 4 раза в сутки, старше 6 лет и взрослые — по 800 мг 4 раза в сутки с первых 72 ч от начала заболевания курсом 7 дней или 48 ч после появления последних элементов сыпи;

— при тяжелых формах — ацикловир внутривенно по 15–20 мг/кг;

Для уменьшения выраженности болевого синдрома и воспалительных явлений показано применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, транквилизаторов, ультрафиолетовое облучение пораженных участков кожи, электрофорез с новокаином, новокаиновые блокады.

Таким образом, сегодня существенно изменились представления о герпесвирусных заболеваниях у детей. Среди основных причин следует указать на возросшее в последние годы число детей с иммунодефицитными состояниями, в том числе врожденными иммунодефицитами, при которых приходится проводить этиотропное лечение. Сегодня опоясывающий лишай является не только заболеванием взрослых, как полагали раньше, его диагностируют и у детей. Поэтому актуальность этой проблемы у детей сложно переоценить.

Тему герпесвирусной инфекции у детей и ее роль в развитии разнообразных патологических состояний, в частности со стороны сердечно-сосудистой системы, продолжила профессор Н.В. Нагорная, заведующая кафедрой педиатрии Донецкого государственного медицинского университета, которая выступила с докладом «Роль герпесвирусной инфекции в патологии сердечно-сосудистой системы у детей». Она представила аудитории новейшие данные о роли герпесвирусной инфекции в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей, в частности врожденных пороков сердца. Профессор отметила, что за последнее десятилетие частота рождения детей с врожденной патологией сердечно-сосудистой системы возросла в 2 раза. Такая же неутешительная тенденция наблюдается в структуре детской летальности от сердечно-сосудистых причин. В этой связи актуальными являются вопросы адекватной и максимально ранней хирургической коррекции пороков сердца. Однако ее выполнение часто оказывается неосуществимым из-за частых рецидивов вирусных и бактериальных инфекционных процессов на фоне снижения защитных сил организма ребенка. В последние годы показано влияние многих возбудителей, в том числе внутриклеточных патогенов (хламидии, токсоплазма, герпесвирусные инфекции), на прогноз многих заболеваний, в частности сердечно-сосудистой системы. Это подтверждено в проведенном на базе Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины исследовании у 103 человек в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, в котором показано, что 91 % детей с врожденными пороками сердца являются серопозитивными к внутриклеточным возбудителям по сравнению со здоровыми, у которых показатель серопозитивности составляет 30 %. Результаты иммуноферментного анализа сыворотки крови детей с врожденными пороками сердца свидетельствуют о том, что у них достоверно чаще наблюдается ассоциация нескольких возбудителей по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, подчеркнула докладчик, на сегодняшний день особый интерес представляет изучение спектра внутриклеточных возбудителей у детей с пороками сердца, поскольку такие дети до сих пор не считаются страдающими от инфекционных заболеваний. С этой целью проведено морфологическое исследование тканей сердца, полученных интраоперационно, потому что на основании клинической картины и данных клинико-лабораторных исследований у врача нет возможности установить наличие активного воспалительного процесса в миокарде. В исследовании также использован метод иммуноферментного анализа, а полимеразная цепная реакция была проведена как в сыворотке крови, так и в интраоперационном микробиоптате ткани сердца. В результате в сыворотке крови обнаружено повышение титра IgG к вирусам простого герпеса, хламидиям и токсоплазме. В интраоперационном микробиоптате ткани сердца у 93 % детей с врожденными пороками сердца обнаружена ДНК вируса, что свидетельствует об активной фазе репликации возбудителя, тогда как по данным клинического и лабораторного обследования таких детей маркеры воспалительного процесса отсутствовали. У 73 % детей с врожденными пороками сердца в интраоперационном микробиоптате ткани сердца выявлено наличие признаков перенесенного воспалительного заболевания, а у 63 % детей врожденные пороки сердца ассоциировались с герпесвирусной инфекцией. Интересным представляется тот факт, что у 25 % детей в ткани сердца определяли признаки как острого, так и перенесенного воспалительного процесса. На основании полученных данных был сделан вывод о том, что большинство детей было прооперировано на фоне активного воспалительного процесса в миокарде. Поэтому в раннем послеоперационном периоде у большинства из них (93 %) развивались осложнения в виде бронхита, пневмонии и плеврита.

Профессор подчеркнула важность проведенного исследования в плане повышения настороженности прежде всего акушеров-гинекологов, неонатологов, а также педиатров, детских инфекционистов и кардиохирургов относительно высокой вероятности наличия активной фазы герпесвирусной инфекции, что вносит существенные коррективы в поведение хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей.

Докладчик остановилась еще на одной, не менее актуальной на сегодняшний день проблеме, с которой сталкиваются детские кардиологи и кардиохирурги, — нарушения сердечного ритма и проводимости, которые диагностируют как у подростков, так и у детей. 50–70 % детей с кардиологической патологией госпитализируются, в связи с нарушением ритма и проводимости сердца. Из них у 35 % проводимые лечебные мероприятия оказываются неэффективными. Сегодня для взрослых пациентов с аритмиями доказано, что персистирующая внутриклеточная вирусная инфекция является независимым фактором риска развития атеросклероза, артериальной гипертензии и других кардиоваскулярных событий. Доказано, что у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией наиболее часто развиваются не только пороки сердца, но и другие кардиопатии. В исследовании профессора Школьниковой, проведенном в 90-х годах прошлого века, показано, что у детей с жизнеугрожающими аритмиями из интраоперационного биоптата ткани сердца выделены вирусы простого герпеса-1 и цитомегаловирусы. Поэтому данная проблема требует дальнейшего изучения.

Еще в одном исследовании продемонстрировано значение герпесвирусов как причинного фактора развития тяжелых нарушений сердечного ритма. На базе Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины было проведено исследование по изучению инфицированности детей с аритмиями вирусами простого герпеса, в котором приняли участие 94 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 16 лет, из них у 52 отмечали различные нарушения сердечного ритма (основная группа), остальные 42 ребенка составили контрольную группу. Комплексное обследование проводили с использованием общепринятых методов. Результаты исследования свидетельствуют о том, что инфицированность внутриклеточными возбудителями достоверно чаще отмечалась в основной группе по сравнению с контрольной, кроме того, частота развития и степень тяжести аритмий четко ассоциировалась с герпесвирусной инфекцией. ДНК внутриклеточных возбудителей обнаруживали в 70 % случаев, наиболее часто выявляли вирусы простого герпеса-1, вирусы Эпштейна — Барр и их ассоциации при такой жизнеугрожающей аритмии, как пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и других серьезных нарушений сердечного ритма.

Учитывая политропность вирусов простого герпеса, в том числе и нейротропность, что вызывает поражение проводящих путей миокарда, группой исследователей Института неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины под руководством профессора Е.И. Юлиша было проведено исследование нервных волокон у 24 детей в возрасте от полутора месяцев до 2 лет, которые умерли от генерализованной цитомегаловирусной инфекции. Установлена четкая взаимосвязь между возрастом ребенка и прогрессирующими дегенеративными изменениями нервных волокон. Гипер- и гипоимпрегнация, набухание и разволокнение нервных волокон преимущественно обнаружены у детей раннего возраста. По мере роста ребенка и прогрессирования заболевания отмечали гипоимпрегнацию нервных волокон с пролиферацией нейролеммоцитов, гипер-, гипоимпрегнацию и разветвление нервных волокон в миокарде, лизис, фрагментацию и распад нервного волокна.

На основании результатов приведенных исследований профессор сделала вывод о том, что персистирующая вирусная инфекция в организме детей вызывает тяжелые поражение тканей, в том числе и миокарда, а также нервных волокон и проводящих путей сердца, что дает возможность предположить их этиологическую роль в возникновении тяжелых поражений миокарда и нарушений сердечного ритма вплоть до жизнеугрожающих аритмий даже у детей раннего возраста. Данная проблема требует дальнейшего изучения, однако имеющиеся на сегодня данные уже позволяют говорить о ее актуальности и значимости в детской кардиологии и кардиохирургии.

Не меньший интерес у присутствующих вызвал доклад профессора Т.В. Проценко, заведующей кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкого государственного медицинского университета, в котором она поделилась опытом проведения длительной превентивной противовирусной супрессивной терапии при герпесвирусных инфекциях в косметологической практике. Она отметила, что сегодня не так часто практические врачи имеют возможность ознакомиться с проблемой настолько всесторонне, не каждая проблема обсуждается с косметологической точки зрения, хотя и таковой является. Многие кожные, соматические, нервные и эндокринные заболевания клинически проявляются поражением кожи, из них герпесвирусные заболевания имеют существенное значение для практической косметологии. Профессор указала на тот факт, что среди врачей эстетической медицины (косметологи и пластические хирурги) существует настороженность относительно герпесвирусных инфекций, поскольку их проявления в косметологии сопровождаются негативными последствиями: малейшая герпетическая сыпь способна создать проблемы не только пациенту, но и врачу. Поэтому врачи-косметологи также заинтересованы в решении данной проблемы, для них очень важно адекватное лечение таких пациентов. Докладчик отметила, что в практической косметологии используются два направления в лечении данных заболеваний:

1) купирование основных клинических проявлений;

2) профилактика рецидивов (снижение их частоты и развития в определенный период времени) и осложнений герпесвирусной инфекции — превентивная супрессивная (угнетающая репликацию вируса) противовирусная терапия. Профилактическая терапия при герпесвирусных инфекциях особенно актуальна в косметологии, это касается выполнения пластических и реконструктивных оперативных вмешательств, где применяются современные сложные и дорогостоящие методы (пирсинг, татуаж, лазерная и фотоэпиляция, мезотерапия).

Профессор выделила три направления противовирусной терапии: этиотропная противовирусная химиотерапия, иммунокорригирующая, а также вакцинотерапия. С позиций доказательной медицины на сегодняшний день доказана эффективность только этиотропной химиотерапии (препараты ацикловира, ганцикловира, валацикловира), которую назначают короткими курсами при манифестных проявлениях болезни и длительными многомесячными курсами — в целях вторичной профилактики (супрессивная терапия). Поэтому все исследования, которые сегодня проводятся, в основном касаются эффективности и целесообразности проведения этиотропной химиотерапии, в частности супрессивной противовирусной терапии.

Далее профессор привела результаты исследования, проведенного на базе кафедры дерматовенерологии с курсом косметологии Донецкого государственного медицинского университета, в которое были включены 46 пациентов репродуктивного возраста с диагнозом генитального герпеса, лабиального герпеса и герпес-ассоциированной многоформной экссудативной эритемы (последняя требует назначения кортикостероидной терапии). При выборе лечебной тактики учитывали частоту рецидивов герпесвирусной инфекции: у половины больных частота рецидивов составляла 6 раз в год, что расценивалось как тяжелое течение заболевания, а у 3 женщин рецидивы генитального герпеса наблюдались ежемесячно. У 9 пациентов частота рецидивирования составляла 9 раз в год на протяжении последних 2 лет, у 16 больных — не более 3–6 рецидивов в год. Комплекс диагностических мероприятий, кроме традиционных исследований, был направлен на выявление состояний, способствующих рецидивированию герпесвирусной инфекции: инфекционных заболеваний (вирусных и бактериальных), аутоиммунных процессов, онкопатологии и других. Согласно проведенному обследованию, у 79 % больных были диагностированы ранее не выявленные урогенитальные инфекции, микст-вирусное инфицирование — у каждого второго пациента (цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр), вирусный гепатит В и С — у 8 пациентов, дисбактериоз кишечника у 62 % больных, дисгормональные изменения (фибромиомы матки, мастопатии) — у 19 % женщин. Супрессивную противовирусную терапию назначали после лечения выявленных сопутствующих заболеваний. Как показали наблюдения клиники, что совпадает с данными других авторов, достаточно большое количество пациентов с рецидивирующими формами герпесвирусных заболеваний, особенно генитальной и аноректальной, готовы получать длительную супрессивную противовирусную терапию независимо от частоты и степени тяжести рецидивов при условии одноразового применения препарата в сутки. Это и послужило одним из факторов, определивших выбор препарата из группы ацикловира, — Гевиран в форме таблеток по 800 мг в сутки (профилактическая доза) в течение месяца у 10 пациентов в связи с предстоящими инвазивными косметологическими вмешательствами: пирсинг (3 пациента), татуаж (3 пациента), мезотерапия (2 пациента), фотоэпиляция (2 пациента). У 18 больных продолжительность супрессивной химиотерапии Гевираном составляла 4 месяца, у 12 пациентов — 6 месяцев, 6 больных получали Гевиран в профилактических дозах в течение года.

В исследовании оценивали безопасность, эффективность и переносимость Гевирана, частоту возникновения побочных эффектов на фоне его применения и возможность их устранения, а также ближайшие и отдаленные результаты противовирусной супрессивной терапии.

Докладчик отметила, что в ходе проведения противовирусной супрессивной терапии рецидивов герпесвирусной инфекции не наблюдалось. При анализе отдаленных результатов отмечено существенное снижение частоты рецидивирования заболевания (в основном до 2–4 эпизодов в год). У 9 пациентов рецидивы герпесвирусных инфекций отсутствовали в течение 2 лет, что связывают с предварительно проведенными адекватными лечебными мероприятиями, тогда как у 2 женщин после 6-месячного курса возникли рецидивы заболевания, что связано с наличием у них эндометриоза и фибромиомы матки, на фоне которых возникли дисгормональные нарушения. После хирургического лечения рецидивы герпесвирусной инфекции у пациенток отсутствовали.

Таким образом, длительная противовирусная супрессивная терапия позволяет контролировать течение герпесвирусных заболеваний у всех больных. При этом эффективность профилактической противовирусной терапии зависит от многих факторов, в том числе — от адекватного выбора разовой и суточной дозы химиопрепарата, адекватного выбора режима лечения, удобного для пациента и реального для выполнения, а также от полноты и качества обследования больного для выявления и коррекции сопутствующих инфекционно-воспалительных, эндокринных или аутоиммунных нарушений. Большое значение имеет создание необходимой мотивации пациента, формированию которой во многом способствуют применяемые врачами технологии консультирования. Из имеющихся сегодня на фармрынке Украины противовирусных препаратов из группы ацикловира Гевиран в профилактической дозе 800 мг в сутки является наиболее оптимальным выбором для проведения супрессивной противовирусной терапии, учитывая его эффективность, безопасность при длительном применении, высокую комплайентность, а также экономичность.

В заключение симпозиума завязалась живая дискуссия, во время которой врачи различных специальностей имели возможность получить исчерпывающие ответы на все интересующие их вопросы. Присутствующие подчеркнули важность проведения подобных мероприятий ввиду не только большого образовательного, но и практического значения, а также высказали пожелание о необходимости проведения подобных мероприятий в дальнейшем. Слова благодарности прозвучали в адрес компании «Польфарма», которая предоставила украинскому потребителю возможность получать современное качественное и доступное лечение герпесвирусных заболеваний Гевираном. Таким образом, сегодня заложен фундамент для дальнейшего изучения данной проблемы с точки зрения ее междисциплинарной значимости.

Подготовила Галина Бут,
«Новости медицины и фармации»