Газета «Новости медицины и фармации» 16(222) 2007

Отомикоз — это грибковая инфекция наружного и/или среднего уха или операционной полости в сосцевидном отростке. Для организма человека грибковая флора чаще является сапрофитной, чем патогенной. Она может существовать обособленно или в сочетании с бактериальной флорой. Грибковая инфекция чаще встречается у жителей тропического и субтропического климатического пояса, а также в периоды повышения температуры и влажности воздуха. Эта инфекция часто встречается у пациентов, которые перенесли радикальную мастоидэктомию по поводу хронического среднего отита и холестеатомы, а также у пользующихся слуховыми аппаратами. Предрасполагающими факторами возникновения отомикоза являются повышенная влажность в наружном слуховом проходе, травма и местное применение антибиотиков, особенно в сочетании с кортикостероидами.

Впервые отомикоз был описан H.B. Mayer в 1844 г., причем у автора не было уверенности в микотической природе данного заболевания. Его наиболее полное описание представлено в монографии F. Siebenmann, который еще в 1889 г. призывал к расширению исследований по проблеме плесневых микозов уха, особенно в странах с умеренным климатом.

Введение

В настоящее время, по обобщенным литературным данным, частота отомикоза в странах с умеренным климатом составляет от 7 до 26 % среди всех воспалительных заболеваний уха. В России наиболее полная характеристика отомикоза представлена в монографии В.Я. Кунельской [3]. В.Я. Кунельская [3] и Н.Д. Челидзе [5] показали, что в России частота грибкового поражения достигает 26–27 % среди всех отитов у детей и 18 % у взрослых. По данным Московского НИИ уха, горла и носа, это заболевание встречается у 50 % всех больных с микозами ЛОР-органов [1].

Начиная с 50-х годов прошлого столетия многие исследователи отмечали увеличение количества пациентов с отомикозом. Эта проблема связывалась с широким применением антибиотиков, кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов. Однако исследованиями последних лет такой связи между частотой возникновения отомикоза и местным или системным назначением антибиотиков и кортикостероидов установлено не было.

Рост числа микозов не в последнюю очередь связан с определенной настороженностью врачей и улучшением качества диагностики (применение для отоскопии операционного микроскопа). Естественно, диагноз отомикоза можно подтвердить только с помощью микологического исследования экссудата или мазка из уха. Это позволяет поставить диагноз задолго до появления боли в ухе и изнуряющего зуда. Выделенная из наружного слухового прохода грибковая культура не обязательно должна быть причиной возникшего воспаления. Как правило, грибок, который вызывает отомикоз, является сапрофитом и может находиться на любом участке тела человека, включая наружный слуховой проход. Необходимо производить повторные микологические исследования и сопоставлять их результаты с клинической картиной заболевания.

Jones сообщал о пациентах с рецидивирующим наружным отитом, у которых первично была установлена грибковая инфекция, к которой впоследствии присоединялась бактериальная флора. Последняя успешно поддавалась лечению, в то время как грибковую инфекцию излечить не удавалось и она приводила к рецидивированию воспаления. Диагноз отомикоза можно установить с помощью отомикроскопического исследования отделяемого из уха и с помощью культивирования.

Отомикоз можно наблюдать в любом возрасте, однако наиболее часто он встречается у людей работоспособного возраста. Частота возникновения отомикоза не зависит от социального статуса или рода деятельности человека. Отмечается, что чаще отомикоз возникает у лиц, занимающихся плаванием и не использующих специальные ушные пробки. Иногда используется даже такой термин, как «ухо купальщика». Не отмечено также и половой предрасположенности к отомикозу, хотя Candida albicans чаще встречается у женщин. В большинстве случаев воспаление развивается с одной стороны, но в 10 % случаев отмечается двусторонний отомикоз, причем вызываемый одной и той же флорой. Очевидно, это можно объяснить переносом инфекции с одного уха на другое самим пациентом при почесывании или проведении туалета ушей [18, 21].

Этиология

Нормальная микробная флора наружного слухового прохода состоит в основном из Staphylococcus epidermidids, Corynebacterium spp. и альфа-гемолитического Streptococcus. Наиболее часто при наружном отите из слухового прохода выделяют Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. В то же время при отомикозе из слухового прохода выделяют привычную для него грибковую флору [9, 13]. Отомикоз встречается во всех странах мира, однако значительно чаще — в странах с тропическим климатом. Чаще всего при отомикозе из наружного слухового прохода выделяют Aspergillus niger, следом за ним по частоте встречаемости идут грибы рода Aspergillus: A.flavus, A.terreus и A.fumigatus, так же как и грибы рода Candida: Candida albicans и Candida tropicalis. В странах с тропическим климатом чаще встречается грибковая плесневая флора, в то время как в северных странах, таких как Украина, на втором месте чаще находится грибковая флора рода Candida.

При отомикозе из уха чаще всего выделяют грибы рода Aspergillus и Candida albicans, которые изначально являются условно-патогенными. Иногда обнаруживаются и другие разновидности грибковой флоры, которые относятся к дерматофитам и актиномицетам. Отомикоз проявляется необычно сильным зудом в ухе. Пациенты могут также предъявлять жалобы на ощущения заложенности, переполнения в ухе, снижение слуха, связанные с накоплением в слуховом проходе грибкового мицелия. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на сильную боль в ухе, возникающую в результате проникновения инфекции в глубокие слои кожи.

У больных отомикозом преобладают три вида грибов рода Aspergillus: А.flavus, A.niger и A.fumigatus. Наиболее распространенным видом грибов, чаще всего выделяющимся у больных отомикозом, является Aspergillus flavus, колонии которого характеризуются белесоватым налетом и желтыми или белыми спорами. Вторым по распространенности видом грибковой флоры, который вызывает отомикоз, является A.niger, характеризующийся белесоватым налетом и черными спорами или пленками. Визуально с помощью отомикроскопии довольно сложно различить эти два вида Aspergillus. Это возможно сделать только с помощью культурального исследования. Однако в тех случаях, когда имеется черный налет или черные споры, как правило, выделяется A.niger.

Среди всех наружных отитов отомикоз встречается в 10 % наблюдений, однако этот процент может существенно изменяться в зависимости от места проживания. Большинство исследователей придерживаются мнения, что отомикоз является следствием активации сапрофитной флоры, а не истинного инфицирования уха.

Клиника

Клинически в течении отомикоза выделяют три стадии: предвестники воспаления, острое воспаление и хроническое воспаление. Во время первой стадии жировая пленка на поверхности кожи наружного слухового прохода исчезает в результате повышенной влажности или повторяющегося микротравмирования кожи. Вначале возникает отечность, некоторые кожные железы закупориваются, и, как правило, пациенты в этот период предъявляют жалобы на ощущение заложенности в ухе и зуд в нем. Эти симптомы заставляют пациента пытаться очистить ухо с помощью различных предметов, что неминуемо приводит к травме кожи. Затем начинается стадия острого воспаления с выраженным отеком и гиперемией кожи, к которым присоединяется оторея без запаха, с чешуйками кожи или без них. При прогрессировании воспалительного процесса нарастают боль в ухе, отек и увеличивается количество выделений из уха. В тяжелых случаях может наблюдаться даже закупорка наружного слухового прохода в результате скопления продуктов жизнедеятельности грибковой флоры, экссудата, отека околоушной клетчатки, а также может иметь место регионарная лимфаденопатия [4, 10, 13, 15, 17]. Боль в ухе, как правило, бывает довольно сильной, особенно чувствительной при глотании и бритье. Воспаление может распространяться на окружающие мягкие ткани и близлежащие лимфатические узлы. Воспалительный процесс может также распространяться через тимпано-мастоидальный костный шов на околоушную слюнную железу и височно-нижнечелюстной сустав. При распространении воспаления на перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода в процесс может вовлекаться соединительная ткань сосцевидного отростка. При хроническом течении и в особо тяжелых случаях воспаление может проникать в подвисочную ямку, поражая при этом кость, вызывая остеит основания черепа [10, 11, 13].

Обычно отомикоз остается поверхностным процессом на коже наружного слухового прохода. Однако в некоторых случаях, в частности у пациентов с лейкемией или некомпенсированным сахарным диабетом, инфекция может проникать вглубь и приводить к перфорации барабанной перепонки [14, 19]. В этих случаях очень важно определить, имеется ли наряду с отомикозом еще один очаг инфекции и где он находится: либо это острый гнойный средний отит с перфорацией, либо это хронический гнойный средний отит с холестеатомой или без нее [10, 13, 15–17, 22, 23]. Среди других факторов, которые могут влиять на течение воспалительного процесса при отомикозе, следует выделить травму (очистка уха с помощью палочек), чрезмерное потоотделение, иммуносупрессивное состояние, сахарный диабет, длительное локальное применение ушных капель с антибиотиками, щелочную среду в наружном слуховом проходе и отсутствие ушной серы, а также особенности анатомического строения наружного слухового прохода, когда он бывает значительно уже и длиннее, чем обычно. Среди факторов риска следует также отметить использование слуховых аппаратов, особенно тех, которые закрывают наружный слуховой проход [10, 13, 17].

Исходя из локализации воспалительного процесса, выделяют наружный отомикоз, грибковый мирингит, грибковый средний отит и грибковое поражение операционной полости. Наружный отомикоз встречается у 21–52 % больных. При этом пациентов беспокоят зуд, дискомфорт, боль в области наружного слухового прохода, выделения из уха. Изменения слуха (заложенность, шум, снижение слуха) развиваются лишь при обтурации слухового прохода, в остальных случаях слух, как правило, сохраняется нормальным. При отоскопии отмечаются диффузная умеренно выраженная гиперемия и инфильтрация кожи наружного слухового прохода, а также патологическое отделяемое, вид которого зависит от возбудителя. Периодически из слухового прохода выделяются слепки, состоящие из эпидермиса, грибкового мицелия и секрета.

При мирингите грибковое поражение кожи слухового прохода распространяется на барабанную перепонку. При этом барабанная перепонка выглядит гиперемированной, отечной, отсутствует световой рефлекс, контуры ее сглаживаются. Воспаление барабанной перепонки приводит к снижению слуха по типу кондуктивной тугоухости. Перед барабанной перепонкой и на ее поверхности скапливается грибковый мицелий, удаление которого должно производиться с помощью аспиратора под контролем операционного микроскопа. В некоторых случаях приходится прибегать к местной инфильтрационной анестезии кожи слухового прохода и барабанной перепонки.

Микотический средний отит развивается, как правило, вторично в результате грибковой суперинфекции на фоне уже существующего воспалительного процесса. Частота отомикоза среднего уха составляет 10–21 %. Пациента беспокоят боль, заложенность и шум в ухе, снижение слуха, выделения, может быть головная боль. Большинство больных обращают внимание на то, что эти явления возникают у них на фоне относительно спокойно протекающего хронического гнойного среднего отита. Может отмечаться регионарный лимфаденит. При микозном среднем отите имеются перфорация барабанной перепонки и обильный рост грануляций с патологическим отделяемым в барабанной полости. Туалет барабанной полости проводится с помощью операционного микроскопа и аспиратора. В большинстве случаев необходимо обезболивание.

Отомикоз может возникать в послеоперационной полости у больных, перенесших радикальную мастоидэктомию. По мнению В.Р. Чистяковой и И.В. Наумовой [6], эта патология встречается чаще, чем диагностируется, достигая 13 % от всех заболеваний среднего уха у детей и 26,7 % у взрослых. При этом в послеоперационной полости наблюдаются замедление или отсутствие эпителизации, а также массивные патологические грануляции с большим количеством отделяемого и грибкового мицелия. Отомикоз может также наблюдаться и после тимпанопластики, когда наружный слуховой проход длительное время остается закрыт тампоном, который ежедневно орошается раствором антибиотика и стероидного препарата. При развитии грибковой флоры на поверхности ушного тампона в слуховом проходе можно обнаружить мицелий. Больные при этом могут вовсе не предъявлять жалоб, так как боль в ухе обычно объясняется перенесенным хирургическим вмешательством.

Диагностика

Лабораторная диагностика отомикоза базируется на микроскопических и культуральных методах исследования патологического отделяемого из уха. Материал из наружного слухового прохода, барабанной или послеоперационной полости отправляют на микроскопическое исследование и производят посев на элективные среды (Сабуро, Дифко, сусло-агар) в 9–12 посевных точках. При кандидозах микроскопическое исследование нативных и окрашенных препаратов позволяет обнаружить большое количество элементов грибов в активной фазе роста: почкующиеся бластоспоры и псевдомицелий. При плесневых микозах видны нити септированного мицелия, кондии, часто — характерные органы плодоношения: головки и двух-, трех- и многомутовчатые кисточки.

При культуральных исследованиях к 5–7-му дню регистрируется однородный рост колоний грибов во всех точках посева. Колонии грибов изучают под микроскопом и проводят дальнейшие морфологические и биохимические исследования, после чего определяется видовая характеристика культуры.

Успех лабораторной диагностики отомикоза зависит не только от правильности выполнения исследований, но и от техники забора материала, причем не всегда удается взять материал непосредственно из основного очага и в достаточном количестве. Поэтому диагноз ставится на основании всего комплекса данных анамнеза, клиники, микроскопической и культуральной диагностики, а иногда и пробной терапии.

Лечение

Лечение грибковых заболеваний уха представляет известные трудности и не всегда бывает достаточно эффективным, несмотря на применение различных антимикотиков. Это связано в первую очередь со спецификой инфекционного процесса, поскольку условно-патогенные грибы рода Aspergillus, Candida и другие вызывают заболевание только при наличии определенных предрасполагающих факторов. При лечении этой патологии необходимо учитывать все условия, при которых возникло заболевание у конкретного больного, с целью их возможного устранения (отмена антибиотиков, проведение комплексного общеукрепляющего лечения, витаминотерапия). Необходимо выявлять и лечить заболевания, которые имели значение в патогенезе микоза (сахарный диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, заболевания пищеварительного тракта и др.). Следует учитывать роль аллергии в патогенезе заболевания, так как возбудители микозов обладают выраженными аллергенными свойствами. Следовательно, необходимо проводить десенсибилизирующую терапию, и антимикотики не должны вызывать аллергические реакции. Очень важно при терапии отомикоза и применение эффективных противогрибковых препаратов, которые обладают не только фунгистатическим, но и фунгицидным действием на основные грибы — возбудители микоза. Фунгицидность препарата, его безопасность в применении и отсутствие отрицательных реакций в основном и определяют качество лечения. Лечение микотических заболеваний уха приобретает важное значение не только вследствие их все более широкого распространения, но и потому, что грибковое поражение протекает тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации, может стать первичным очагом диссеминированного висцерального микоза и причиной грибкового сепсиса, особенно в детском возрасте. Неблагоприятным фактором, осложняющим лечение, является наличие операционной полости в ухе, что, по данным T. Ho и соавт. [12], в 15 % наблюдений приводит к рецидивам микотического воспаления.

При отомикозе чаще проводится местное лечение. Вначале необходимо механически очистить наружный слуховой проход от серы, слущенных эпидермальных клеток и грибкового мицелия. Применяются различные противогрибковые растворы для обработки кожи слухового прохода: жидкость Бурова (8% раствор алюминия ацетата), растворы анилиновых красителей, хинозола, амфотерицина, жидкость Кастеллани, 2% раствор йодистого калия, 2% раствор уксусной кислоты, 3% раствор борной кислоты, нистатин, имидазолы (клотримазол) и другие препараты. Системные противогрибковые препараты назначаются в случае рецидива инфекции наружного слухового прохода [8]. Чаще всего применяется интраконазол, эффективный в отношении грибов рода Aspergillus, а также кетаконазол и флюконазол при инфекциях, вызванных грибами рода Candida. М.И. Курдина [2] добилась излечения у всех пациентов с отомикозом, применив системно интраконазол (орунгал) по схеме пульс-терапии. С успехом применяются и смешанные грибково-бактериальные препараты (кандибиотик), обладающие антибактериальным, противогрибковым, противовоспалительным и обезболивающим действием [7].

Для лечения отомикоза мы предложили использовать лекарственную смесь, состоящую из протеолитического фермента микробного происхождения террилитина, ингибитора протеиназ гордокса и одного из противогрибковых препаратов (клотримазол или нитрофунгин). Террилитин способен вызывать гидролиз белков гнойного экссудата, что обеспечивает скорейшее очищение уха от грибкового мицелия и экссудата. Гордокс оказывает противовоспалительное действие благодаря выключению ферментов лейкоцитарного происхождения, которые находятся в очаге воспаления. Мы применили эту лекарственную смесь у 25 больных с грибковым средним отитом и микозом послеоперационной полости и во всех случаях добились излечения [20].

В настоящее время наиболее целесообразным считают применение при отомикозе триазольных соединений, обладающих максимальной фунгицидной активностью, основанной на блокаде синтеза эргостерола оболочки грибов. К ним относятся в первую очередь флуконазол (Микосист) и итраконазол (орунгал).

Системное назначение противогрибковых препаратов позволяет значительно сократить количество рецидивов отомикоза и повысить эффективность его лечения, особенно у больных с сахарным диабетом и после операций на ухе. Комбинированное применение (местное и системное) противогрибковых препаратов значительно повышает эффективность лечения отомикоза, в частности, при наличии таких неблагоприятных факторов, как повышенная влажность, антибактериальная и стероидная терапия.