Газета «Новости медицины и фармации» 16(222) 2007

Проблема распространенности рецидивирующих воспалительных процессов и хронизации болезней — одна из важнейших в современной медицине. Характерным является значительное возрастание количества рецидивирующих воспалительных заболеваний, поражающих людей наиболее трудоспособного возраста. В отличие от заболеваний, имеющих хроническое течение, когда диагноз выставляется на основании критериев, изложенных в МКБ, все чаще регистрируются случаи повторных острых воспалительных процессов различной этиологии и локализации, которые, основываясь на классификационных критериях, нельзя отнести к хроническим воспалительным заболеваниям. В то же время остается неясным, как трактовать возникновение у одного и того же пациента в течение года 5–6 эпизодов ОРВИ. В педиатрической практике существует такая категория, как «часто, длительно болеющий ребенок» (ЧДБ). У взрослых данный термин официально не используется, однако спектр заболеваний, которые можно отнести к данной группе, довольно широк. В частности, помимо ОРВИ это относится и к повышенной частоте возникновения острого бронхита, когда, согласно официальным критериям, еще не выставлен диагноз хронического бронхита, рецидивирующим воспалительным заболеваниям ЛОР-органов, гнойно-воспалительным заболеваниям кожи, подкожной клетчатки и т.д. Можно сделать предположение о том, что повторные острые воспалительные заболевания являются наиболее ранним этапом формирования хронической патологии, длительность реализации которой зависит от целого ряда факторов, таких как генетическая предрасположенность, характеристика возбудителя, экологическая обстановка, климат, питание и др. Кроме того, в период активности острых воспалительных заболеваний пациенты, отчасти самостоятельно, прибегают к приему значительного количества лекарственных препаратов, в том числе и антибиотиков. Данная терапия, в свою очередь, вызывает неблагоприятное воздействие на организм [1, 8, 13, 17].

Следует также обратить особое внимание на то, что в период отсутствия явлений острого воспалительного процесса пациенты, входящие в указанную группу, считаются здоровыми. Именно считаются, так как повторяющиеся воспалительные процессы — возможный признак нарушений в системе иммунитета. В связи с этим термин «ремиссия», используемый для обозначения фазы течения хронического процесса, только условно может быть применен для обозначения периода кажущегося здоровья у взрослых пациентов, составляющих группу, которую условно можно назвать ЧДБ [1, 18].

Согласно данным литературы, состояние клинической ремиссии у часто и длительно болеющих пациентов характеризуется повышенным уровнем активационно-пролиферативных процессов, проявляющихся увеличением количества лимфоидных клеток, экспрессирующих рецепторы к трансферрину (CD⁷¹⁺), L-селектину (CD³⁴⁺), HLA-DR-антигены, повышением концентрации IgМ и IgG, содержания лактоферрина. Известно, что наличие воспалительного процесса должно сопровождаться деструктивно-дегенеративными изменениями, что подтверждается повышением уровня аутоантител к ДНК у пациентов в стадии ремиссии. Фагоцитарная активность нейтрофильного звена у пациентов в период клинической ремиссии в группах ЧДБ снижена. Можно предполагать, что состояние так называемой ремиссии у ЧДБ пациентов поддерживается повышенным уровнем активационно-пролиферативных процессов в лимфоцитарно-клеточном звене иммунной системы. Безусловно, поддержание высокого уровня активности иммунокомпетентных клеток не может продолжаться бесконечно долго, и снижение их функциональной активности должно приводить к повторному возникновению заболевания [4, 5, 17, 18, 22].

Однако очень часто при обследовании данной категории пациентов мы сталкиваемся с некоторыми парадоксами. К примеру, пациент болеет неадекватно много и тяжело, но все показатели иммунитета в пределах нормы. Но может быть и другая ситуация, когда существенных жалоб и изменений со стороны внутренних органов нет, но при обследовании находят нарушения в системе иммунитета. Соответственно, выявленные изменения могут быть лабораторной ошибкой или нарушения в иммунном статусе надежно компенсируются. Известно, что реакции иммунной защиты кооперируются, эшелонизируются и дублируются. Поэтому ослабление отдельного звена зачастую не проявляется клинически и не имеет непосредственного медицинского значения, так как компенсируется другими звеньями [18].

В связи с вышесказанным возникает вопрос, необходимо ли проведение неспецифической иммуномодулирующей терапии часто болеющих пациентов и какие препараты следует применять. Имеются данные, что результативность устранения иммунных расстройств при проведении традиционной базисной для каждой нозологической формы терапии в ряде случаев оказывается чрезвычайно низкой, что обусловливает в будущем хронизацию основного патологического процесса. Однако в ряде случаев использование в лечении больных профильных иммунокорригирующих средств приводит к достижению устойчивой клинической ремиссии и способствует повышению эффективности обычной базисной терапии.

В настоящее время имеется широкий спектр иммунотропных препаратов. Современные препараты обладают мощным и довольно прицельным действием на определенные звенья иммунной системы. Однако возникает вопрос: необходимо ли применять данные препараты часто и длительно болеющим пациентам? Известно, что результативность устранения иммунных расстройств при проведении традиционной базисной для каждой нозологической формы терапии в ряде случаев оказывается чрезвычайно низкой, что обусловливает в будущем хронизацию основного патологического процесса. Но все-таки в большинстве случаев использование в лечении больных профильных иммунокорригирующих средств приводит к достижению устойчивой клинической ремиссии и способствует повышению эффективности обычной базисной терапии. Существует ряд препаратов, оказывающих опосредованное иммуномодулирующее действие. В последние годы возрос интерес к адъювантам полианионной природы в связи с интенсивным поиском иммуностимуляторов. Впервые нуклеиновые кислоты стали применять при инфекционных заболеваниях стрепто- и стафилококкового происхождения в 1882 году по инициативе Горбачевского. В 1911 году Черноруцкий установил, что под влиянием дрожжевой нуклеиновой кислоты увеличивается количество иммунных тел.

Нуклеинат — продукт гидролиза дрожжевых клеток. Препарат стимулирует миграцию из костного мозга стволовых клеток, повышает напряженность поствакцинального иммунитета на корпускулярные, химические, ассоциированные вакцины и увеличивает образование клеток иммунологической памяти. У людей с приобретенными иммунодефицитами различного происхождения нуклеинат нормализует сниженное количество Т- и В-клеток, их функциональную активность, существенно стимулирует уменьшенные количества Т-хелперов и Т-супрессоров, устраняет дисбаланс популяций лимфоцитов, нормализует содержание антигенреактивных клеток и сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М, уменьшает число нулевых лимфоцитов, индуцирует выработку эндогенного интерферона. Макрофагальное звено иммунитета также подвержено влиянию натриевой соли РНК. Доказано усиление хемотаксиса, фагоцитарной и переваривающей активности перитонеальных фагоцитов и лейкоцитов. Нуклеинат увеличивает фагоцитарную активность, активирует поли- и мононуклеары, увеличивает эффективность тетрациклинов при смешанной инфекции, вызванной стафилококком и синегнойной палочкой. При профилактическом введении он обусловливает и противовирусный эффект, так как обладает интерфероногенной активностью. Нуклеинат ускоряет формирование прививочного иммунитета, повышает его качество, позволяет уменьшить дозу вакцины; увеличивает содержание РНК и белка в макрофагах в 1,5 раза и гликогена в 1,6 раза, активность лизосомальных ферментов, следовательно, увеличивает завершенность фагоцитоза макрофагами. Препарат повышает содержание у человека лизоцима и нормальных антител, если их уровень был снижен [3, 9].

Особое место среди препаратов нуклеиновых кислот занимает иммунная РНК макрофагов, представляющая собой информационную РНК, которая вносит в клетку фрагмент антигена, в результате чего происходит неспецифическая стимуляция иммунокомпетентных клеток нуклеотидами. Неспецифическими стимуляторами являются синтетические двухцепочечные полинуклеотиды, которые стимулируют антителообразование, увеличивают антигенный эффект неиммуногенных доз антигена, обладающего антивирусными свойствами, связанными с интерфероногенной активностью. Их механизм действия сложен и недостаточно выяснен. Двунитчатая РНК включается в систему регуляции синтеза белка в клетке, активно взаимодействуя с клеточной мембраной. Особое место занимает иммунная РНК макрофагов, которая представляет собой информационную РНК, вносящую в клетку фрагмент антигена и вызывающую неспецифическую стимуляцию иммунокомпетентных клеток нуклеотидами [6]. Являясь препаратом очищенной РНК, Нуклеинат представляет собой источник веществ, которые необходимы организму для восстановления любой поврежденной клетки (например, при воспалении или воздействии инфекции) или для создания новых (например, клеток иммунного ответа). Потребность в РНК значительно возрастает:

— в период заболеваний;

— в период повышения активности работы иммунной системы (при встрече с инфекцией или нарушении деления клеток при онкологических заболеваниях);

— при воздействии любых неблагоприятных для иммунной системы факторов;

— при повышенных нагрузках (физических и психологических);

— в старшем возрасте.

Таким образом, Нуклеинат как препарат очищенной РНК является стимулятором лейкопоэза и антиинфекционной резистентности организма за счет стимуляции энергетического обмена в клетках макрофагальной системы. Он служит хемоаттрактантом для лейкоцитов и лимфоцитов, усиливая их миграцию с одновременным повышением содержания АТФ, АДФ, АМФ и МАО. Действие на Т- и В-лимфоциты опосредовано активацией макрофагов и выражается в повышении титра антител, улучшении кооперации клеток, иммунном ответе. Важным является то, что Нуклеинат влияет на функцию иммунной системы и количество иммунокомпетентных клеток в зависимости от их исходного уровня, повышая сниженные и понижая повышенные показатели, то есть проявляет иммуномодулирующие свойства.

Учитывая вышесказанное, мы поставили перед собой цель оценить переносимость и установить терапевтическую эффективность Нуклеината — дрожжевой РНК как иммуномодулирующего препарата у часто и длительно болеющих пациентов с острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Харьковского регионального центра аллергологии и клинической иммунологии. Согласно разработанным критериям, в исследование включались мужчины и женщины старше 18 лет, относящиеся к группе часто болеющих воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (бронхиты, трахеиты, фарингиты и др.). Анамнестически пациенты отмечали рецидивы воспалительных заболеваний до 4–5 раз в год. Продолжительность обострения составляла около 10–14 дней, оно сопровождалось наличием симптомов воспаления верхних дыхательных пу тей, субфебрильной лихорадкой. Группу обследованных составили 23 пациента в возрасте от 23 до 37 лет. Среди них было 13 женщин и 10 мужчин (рис. 1).

На момент начала исследования симптомы обострения заболевания (боли в горле, кашель, субфебрильная лихорадка, общая слабость) были значительными у 7 пациентов (3 балла), умеренно выраженными — у 9 (2 балла), минимальными — у 7 (1 балл) (табл. 1). Всем пациентам в качестве иммуномодулирующей терапии был назначен Нуклеинат по 2 капсулы 2 раза в день в течение 14 дней. Суточная доза — 1 г.

Обследование больных осуществлялось до назначения Нуклеината и через 14 суток приема препарата. Использовались следующие методы: исследование общего анализа крови, биохимические показатели, показатели общего иммунного статуса, определение антител к ДНК (нативных, денатурированных и формалинизированных). Кроме того, оценивались разработанные нами анкеты качества жизни, заполняемые больными. Перед пациентами ставились следующие вопросы: выраженность симптомов заболевания (С), утомляемость (У), физическая активность (ФА), работоспособность (Т), состояние общего здоровья (ОЗ), усталость от болезни (УБ), ощущение радости жизни (РЖ). Предлагалось оценить ответы в виде баллов от 0 до 10. Подводился итог — сумма баллов, отражающая качес тво жизни пациента. Контрольный осмотр больных также проходил через 2–3 месяца после проведенного лечения Нуклеинатом: проводился расспрос больных относительно общего самочувствия, наличия симптомов воспалительного заболевания, оценивалось качество жизни на протяжении периода после приема Нуклеината.

При оценке показателей крови до назначения терапии в клиническом анализе отмечалась тенденция к лимфопении (количество лимфоцитов составляло в среднем 1,23 × 10⁹/л (13,3 %)). Лейкоцитоз в периферической крови о т 11,5 до 9,8 × 10⁹/л выявлен у 6 больных, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 8 % палочкоядерных нейтрофилов — у 4; увеличение СОЭ (от 25 до 34 мм/ч) — у 11. Анемия выявлена у 5 больных. Изменений биохимических показателей не найдено (табл. 2).

При анализе иммунного статуса у пациентов значительных изменений в клеточном и гуморальном звеньях выявлено не было. Обращало на себя внимание снижение показателей фагоцитоза (количество фагоцитирующих нейтрофилов составляло 29 % и фагоцитарное число находилось в пределах нижней границы нормы, при этом НСТ-тест (спонтанный) был повышен и составлял в среднем 19 %). У 78 % больных отмечено повышение формалинизированных антител к ДНК в 2 раза (табл. 3).

Результаты и их обсуждение

На фоне терапии Нуклеинатом у пациентов отмечено значительное улучшение состояния: у всех больных нормализовалась температура тела, исчезла слабость, 5 пациентов кашель, боль в горле не беспокоили (0 баллов), у 11 степень выраженности симптомов заболевания была минимальной (1 балл), лишь у 5 пациентов сохранялись умеренный кашель и боль в горле.

При повторном исследовании после проведенного лечения у всех больных отмечена нормализация показателей общего анализа крови (лимфоциты в среднем составили 21,3 % — 1,7 × 10⁹/л), которые сохранялись на нормальном уровне и через 2–3 месяца после лечения (рис. 2).

Количество фагоцитирующих нейтрофилов сохранялось сниженным (но повысилось до 37 %). Через 2–3 месяца после проведенного лечения этот показатель находился на нижней границе нормы (39,3 %). Нормализовались показатели НСТ-теста (12,6 %), отмечено снижение антител к ДНК на 66 % (рис. 3, 4). В отдаленном периоде эти показатели также сохранялись в пределах нормальных величин (табл. 3).

При анализе опросников сложилась следующая картина: пациенты до начала курса терапии Нуклеинатом при умеренной выраженности симптомов заболевания (5,2 ± 1,1) отмечали проявления утомляемости — 7,3 ± 0,7 балла, физическая активность снижалась на 4,7 ± 0,8 балла, снижение работоспособности составляло 6,4 ± 1,2 балла, состоя ние общего здоровья было оценено в 5,6 ± 1,4 балла, усталость от болезни — в 8,3 ± 2,1 балла, ощущение радости жизни — в 6,6 ± 0,7 балла. Качество жизни в группе обследованных составило 6,5 ± 0,3 балла (табл. 4).

После приема препарата в анкетах больных отмечены значительные изменения: снизилась утомляемость — 3,2 ± 0,5; повысились физическая активность — 2,4 ± 0,1 и работоспособность — 2,6 ± 0,4; состояние общего здоровья было оценено в 2,8 ± 0,4; ощущение усталости от болезни значительно снизилось — 5,4 ± 1,1; появилось ощущение радости жизни — 2,7 ± 0,3. Качество жизни больных после приема препарата значительно возросло — 3,1 ± 0,3 (рис. 5).

В период приема препарата Нуклеинат переносился хорошо, у пациентов не было зарегистрировано каких-либо побочных эффектов.

Таким образом, результатом наблюдения в период проведения терапии Нуклеинатом стало клиническое улучшение состояния пациентов. Назначение в период ремиссии монотерапии иммуномодулятором Нуклеинат приводит к уменьшению числа возникновения острых процессов. Однако было установлено, что клиническое улучшение у пациентов обследованных групп, получавших монотерапию, не сопровождается полной нормализацией лабораторных показателей иммунного статуса.

Выводы

1. Лечебно-профилактический препарат дрожжевой РНК Нуклеинат при применении внутрь оказывает иммуномодулирующий эффект.

2. Препарат дрожжевой РНК Нуклеинат хорошо переносится больными и здоровыми, не вызывает побочных действий.

3. Препарат Нуклеинат может применяться в клинической практике у пациентов с наличием признаков иммунологической недостаточности.

4. Препарат Нуклеинат может применяться в лечении длительно и часто болеющих пациентов в качестве иммунопрофилактического средства.