Газета «Новости медицины и фармации» 5(209) 2007

Вступ

У більшості країн число осіб з цукровим діабетом різко збільшується. Темпи зростання кількості хворих на цукровий діабет викликають обгрунтоване занепокоєння громадськості та міжнародних медичних організацій, причому соціальні програми навіть розвинутих країн не встигають за збільшенням кількості хворих [3, 5, 11, 16, 26]. Згідно з прогнозом Міжнародного інституту цукрового діабету (1997 р.), до 2010 року кількість хворих на цукровий діабет сягне більше 220 млн, причому в більшості буде діагностовано діабет 2-го типу. За збереження нинішніх темпів зростання до 20 % дорослих можуть бути хворими на діабет, досягаючи 50 % у людей зрілого та похилого віку. На основі епідеміологічного аналізу вважають, що кожні 15 років число хворих на цукровий діабет буде подвоюватися [5, 15–17]. У Європейському регіоні від цього захворювання страждають приблизно 22,5 млрд дорослих. В Україні зареєстровано близько 1 млн хворих на цукровий діабет, серед яких 4 тис. дітей.

Проблема стану психічного здоров'я хворих на цукровий діабет протягом останнього десятиліття неодноразово згадувалась у наукових публікаціях. Дані досліджень підтверджують [2, 8, 12, 18–20], що в людей, які страждають від цукрового діабету, часто зустрічається низка психологічних проблем і психічних розладів. Такі порушення не тільки викликають страждання, але також впливають на лікування та результат самого цукрового діабету. Неабияким є психосоціальне значення цукрового діабету та його лікування для окремої людини й для суспільства в цілому. Психічні розлади, за даними різних авторів, зустрічаються в 17–84 % хворих на цукровий діабет [13, 14, 23, 25].

В останні роки відзначається патоморфоз психічних розладів при різних соматичних і ендокринних захворюваннях [7, 10, 27]. Поряд з відомими фахівцям явищами астенії, депресії, нервової анорексії, дисфорії в структурі психічних порушень при цукровому діабеті останнім часом усе частіше стали відзначатися тривожні розлади різного ступеня виразності. Проведені дослідження показали, що особливістю для пацієнтів з цукровим діабетом стала наявність у клінічній картині іпохондричної фіксації на власних хворобливих переживаннях.

У процесі розвитку захворювання на діабет також відбувалося формування або загострення преморбідних психопатичних чи невротичних рис характеру [4,12]. Типовим було збільшення рівня тривожності, наростання експлозивності з елементами дисфорії. В осіб старших вікових груп виявлялися риси психоорганічного синдрому з інертністю мислення, в'язкістю, докладністю, виснаженістю. Взагалі, за даними сучасних досліджень, майже у 90 % хворих виявляються пограничні психічні розлади у вигляді неврозоподібних порушень і патологічного розвитку особистості.

Діабет, як хронічне захворювання, вимагає тривалого медичного спостереження, а з боку хворого — визначеного рівня поінформованості, свідомого дотримання визначеного режиму та дієти, постійного контролю за своїм станом і володіння методами надання самодопомоги. Тому не дивно, що багато клініцистів підкреслюють психологічні аспекти лікування діабету. Дослідники наголошують на необхідності комплексного підходу до лікування діабету та пропонують застосування сучасних цукрознижуючих препаратів, антиоксидантів, фітотерапії, фізіотерапії, йоги й т.ін. [1, 6, 22, 27]. Низка досліджень [9, 21–24] вказує на успішне застосування інгібіторів зворотного захвату серотоніну; пізнавальної біхевіоральної, міжособистісної, сімейної та когнітивної психотерапії при його лікуванні. Певна увага в комплексі терапії приділяється управлінню стресовими ситуаціями [28].

Чільне місце в лікуванні непсихотичних психічних розладів у пацієнтів з цукровим діабетом належить натуропатичним психотропним препаратам, одним з представників яких є Гліцисед.

Гліцисед належить до засобів, що діють на нервову систему. Його активна речовина — кислота амінооцтова (гліцин). Препарат виявляє антистресову, стресопротекторну, ноотропну дію. Нормалізує процеси збудження та гальмування в центральній нервовій системі, підвищує розумову працездатність (покращує процеси мислення та здатність сприймати та запам'ятовувати інформацію), усуває депресивні порушення, підвищену дратівливість, агресивність, конфліктність, нормалізує сон.

Методи та матеріали

Нами було проведене відкрите 4-тижневе дослідження ефективності та безпеки препарату Гліцисед у режимі комплементарної терапії непсихотичних психічних розладів на тлі цукрового діабету 2-го типу (60 пацієнтів — основна група; 30 пацієнтів — контрольна група).

За критеріями включення до основної та контрольної груп входили чоловіки та жінки віком від 18 до 65 років з цукровим діабетом 2-го типу, у яких були діагностовані відповідно до критеріїв МКХ-10 наступні непсихотичні психічні розлади: органічний емоційно лабільний (астенічний) розлад (рубрика F 06.6); органічний розлад особистості (рубрика 07.0); розлади адаптації із соматичними симптомами (рубрика F 43.2); соматоформні розлади (рубрика F 45.3); неврастенія (рубрика F 48.0).

З вибірки виключалися пацієнти зі схильністю до зниженого артеріального тиску; з високим ризиком суїциду; гіперчутливістю до Гліциседу в анамнезі; особи з психотичними розладами, грубим органічним ураженням ЦНС (епілептичні напади, деменція, амнестичні розлади), соматичними захворюваннями в стадії декомпенсації, злоякісними пухлинами та клінічно значимими відхиленнями в лабораторних тестах.

Дослідження проведено відповідно до вимог протоколу з застосуванням можливих оптимальних доз препарату. Тривалість лікування склала 1 місяць активної комплементарної терапії (надалі хворі переводилися на підтримуючу монотерапію вже поза межами даного дослідження). Для лікування використовували препарат Гліцисед, що містить в одній таблетці 0,1 г амінооцтової кислоти (гліцину). Препарат призначали 3 рази на день (вранці, вдень і увечері); використовувалося збільшення дози препарату до 1–1–2 (кількість таблеток на прийом).

З огляду на прикладні задачі постмаркетингового дослідження, протокол передбачав призначення психофармпрепаратів інших груп при наявності відповідних показань. Беручи до уваги наявність афективних коливань, пацієнтам за наявності показань додатково до Гліциседу призначали антидепресанти (найчастіше селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну). Транквілізатори, гіпнотики, ноотропи, а також соматичну терапію призначали залежно від необхідності симптоматичної корекції стану пацієнтів. Як комплементарна психофармакотерапія були використані групи психотропних препаратів — малі нейролептики (сульпірид 50–100 мг/добу), антидепресанти (коаксил 25 мг/добу, ципралекс 10 мг/добу, амітриптилін 12,5–75 мг/добу), транквілізатори (гідазепам 40-50 мг/добу), ноотропи (пірацетам 400–800 мг/добу).

Згідно з дизайном дослідження (табл. 1), для визначення повного функціонального діагнозу непсихотичних психічних розладів на тлі цукрового діабету 2-го типу була використана мультимодальна карта обстеження і лікування психосоматичного пацієнта; для відстеження динаміки лікування — загальноприйняті в доказовій медицині стандартні оцінні інструменти — шкала Гамільтона для оцінки тривоги (НАМ-А), шкала Гамільтона для оцінки депресії (НАМ-D), шкала загального клінічного враження (CGI); для оцінки безпеки — карта реєстрації небажаних явищ і побічних ефектів. Динаміка розладів за допомогою шкали загального клінічного враження та показники оцінних шкал реєстрували в день початку лікування, на 7, 14, 21 і 28-й дні терапії. Також нами оцінювалася динаміка модального аналізу існуючих проблем хворих на початку та на 28-й день лікування.

Результати лікування оцінювались за стандартними критеріями ефективності: показники «виражене поліпшення» або «поліпшення» за CGI; 50% зниження показників шкал HАМ‑А та НАМ-D. При аналізі результатів дослідження враховували також наступні показники: вираженість загального терапевтичного ефекту (% респондерів за CGI); терміни появи терапевтичного ефекту; дози препарату, на тлі яких наступило поліпшення; загальна частота побічних явищ; побічні явища, що найбільш часто реєструються.

Результати дослідження та їх обговорення

В дослідження включені 90 пацієнтів зрілого віку (18–65 років) (39 чоловіків, 51 жінка), у клінічній картині яких виявлялися легкі та помірні форми невротичних розладів, що спостерігаються в умовах психоневрологічного стаціонару й амбулаторної служби. Вибірку формували з хворих, госпіталізованих до психоневрологічного відділення ДКЛ № 1 ст. Київ (як первинно госпіталізованих в стаціонар, так і госпіталізованих у плановому порядку за катамнезом). Основна (60 осіб) та контрольна (30 осіб) групи сформовані з урахуванням репрезентативності за статтю та віком. Вибірку склали пацієнти, що дали добровільну письмову інформовану згоду на участь у дослідженні.

Середній вік хворих основної групи складав 41,6  ±  2,4 року, контрольної групи — 43,2  ±  2,6 року; середній вік початку психічного захворювання в основній групі — 34,8  ±  3,1 року, у контрольній — 36,8  ±  3,3 року, середня тривалість даного захворювання в основній групі склала 5,5  ±  0,4 місяця, в контрольній — 5,8  ±  0,3 місяця.

Стан пацієнтів верифіковано згідно з відповідними критеріями за МКХ-10. Як в основній, так і в контрольній групі переважали пацієнти з розладами адаптації з соматичними симптомами та органічними непсихотичними розладами (табл. 2).

За синдромальним розподілом найчастіше зустрічалися тривожно-депресивний синдром та астенічні прояви в структурі астенічного та астенодепресивного синдрому (табл. 3).

Психічні порушення у 68 хворих на цукровий діабет поєднувалися з іншими хронічними соматичними захворюваннями без загострення, причому в одного хворого в деяких випадках було декілька захворювань (табл. 4).

Лікування цілком завершили 87 пацієнтів, у тому числі 58 пацієнтів основної групи та 29 пацієнтів контрольної групи. Терапевтична дія Гліциседу в проведеному нами дослідженні виявлялася досить швидко. Перші ознаки ефективності спостерігалися вже на 7–10-й день з початку лікування. Найпершим за часом зафіксованим ефектом було зменшення в пацієнтів скарг на загальне занедужання та знесилення. У тих випадках, коли скарги на слабкість залишалися, пацієнти звертали увагу на те, що вони прикладали значно менше зусиль, аби її долати. Загальним спостережуваним ефектом у цьому напрямку було покращення працездатності, що виражалось у зменшенні питомої ваги існуючих проблем пацієнтів основної групи за даними вторинного модального аналізу ( D вказує на відсотковий рівень зменшення). В основній групі зафіксована вірогідно (р < 0,05) більша редукція таких показників, як відчуття недостатності розслаблення та відпочинку, виснаження та стрес (табл. 5).

Психопатологічний та формалізований аналіз структури досліджуваних нами розладів дозволив виділити найбільш значимі предиктори терапії Гліциседом. Згідно з оцінками за шкалами HАD та CGI визначено симптоми, що поєднані з тривогою та депресивною астенією.

Значимими симптомами, пов'язаними з тривогою, були відчуття хворобливого дискомфорту, роздратування, психічної та м'язової напруги, безпричинні страхи. Серед симптомів, пов'язаних з астенією, відзначені явища загальної слабкості, швидкої виснажливості, утруднення концентрації уваги та підвищена неуважність, втрата активності й швидка стомлюваність. За даними нашого дослідження, у пацієнтів поліпшувався настрій, нормалізувався сон, значно підвищувалася активність. Вони ставали спокійними, зникали депресивні ідеї. Надалі поліпшення неухильно продовжувалося. За даними обстеження за шкалою HAМ-D (без урахування нозологічного діагнозу), 50% редукція депресії зафіксована на 21-й день терапії (рис. 1), а тривоги за шкалою HAМ-А — на 14-й день терапії (рис. 2).

Отже, за даними шкал HAМ-D та HAМ-А, приєднання Гліциседу до стандартної схеми лікування сприяє прискоренню позитивної динаміки.

В усій групі пацієнтів нами відмічено повний вихід з хворобливого стану або значне поліпшення (рис. 3). Ми звернули увагу на різницю по контингентам пацієнтів. Для більшості пацієнтів з легкими проявами повний вихід зі стану був відмічений в 90 % випадків. Серед пацієнтів з помірними проявами хороший ефект зафіксовано у 75 % випадків, у решти спостерігались помірний та мінімальний ефекти.

У наших спостереженнях Гліцисед продемонстрував гарну переносимість у пацієнтів. Побічних ефектів у нашому дослідженні не спостерігалось. Негативної дії препарату на серцево-судинну та бронхолегеневу систему (показники артеріального тиску, частоти пульсу, дихання) відзначено не було. Показники лабораторних досліджень не відхилялися від норми. За нашими спостереженнями, Гліцисед забезпечував високу комплайєнтність та не демонстрував негативного впливу на перебіг супутньої соматичної патології. Гліцисед не вступав у клінічно значиму взаємодію з медикаментами, що застосовуються для лікування соматичної патології. Отже, додавання Гліциседу до лікування пацієнтів з цукровим діабетом сприяє покращанню якості їх життя.

Висновки

1. Відкрите, в паралельних групах, активно контрольоване, постмаркетингове дослідження підтвердило ефективність і безпеку препарату Гліцисед при комплементарній терапії 90 пацієнтів з непсихотичними психічними розладами на тлі цукрового діабету.

2. Загальним спостережуваним ефектом у цьому напрямку було покращання працездатності, що виражалося в зменшенні питомої ваги існуючих проблем пацієнтів за даними вторинного модального аналізу.

3. Найбільш значимими предикторами терапії Гліциседом визначено симптоми, що поєднані з тривогою та депресивною астенією.

4. За даними шкал HAМ-D та HAМ-А, приєднання Гліциседу до стандартної схеми лікування сприяє прискоренню позитивної динаміки. 50% редукція депресії зафіксована на 21-й день терапії, а тривоги — на 14-й день терапії. В усій групі пацієнтів нами відмічено повний вихід з хворобливого стану або значне поліпшення.

5. Гліцисед забезпечував високу комплайєнтність та не демонстрував негативного впливу на перебіг супутньої соматичної патології. Побічних ефектів не спостерігалось.

6. Для отримання оптимального лікувального ефекту потрібно проводити комплементарну терапію психічних розладів, а саме: поєднувати Гліцисед з анксіолітиками, антидепресантами, а також гіпнотиками.