Журнал «Здоровье ребенка» 5(8) 2007

Усовершенствование своевременной диагностики и терапевтической тактики при пневмонии является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии. Среди ведущих причин неблагоприятного исхода пневмонии у детей следует прежде всего рассматривать позднюю диагностику и неадекватную антимикробную терапию.

Первое, возможно, связано с определенными трудностями диагностики пневмонии у детей раннего возраста, недооценкой и/или неправильной трактовкой определенных клинических симптомов. Например, признаки, позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95 %: температура выше 38,0 °C более 3 дней, одышка при отсутствии признаков бронхиальной обструкции (частота дыхания в минуту > 60 у детей до 2 месяцев, > 50 в возрасте 2–12 месяцев и > 40 у детей 1–5 лет), асимметрия влажных хрипов.

Говоря об оптимизации лечения, следует помнить, что подбор антибиотиков для лечения пневмонии оптимален при расшифровке ее этиологии, однако экспресс-методы не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного, времени и места развития заболевания.

Поскольку при встрече с пациентом, у которого заболевание началось остро, врач не может откладывать начало лечения, его эмпирические назначения должны проводиться с учетом вероятности того или иного возбудителя и его чувствительности. Работами последних лет показано, что точность эмпирического выбора противомикробного препарата может быть весьма высокой (80–90 %).

Важно помнить, что в этиологии внебольничных пневмоний у детей первого года жизни превалируют E.coli, вирусы, Staph.aur. et epid., Str.pn., Chlamidia tr. et pn., Mycoplasma pn.; у детей 1–6 лет — Str.pn., вирусы, Hemoph.infl., Chlamidia tr. et pn., Mycoplasma pn.; 7–15 лет —  Str.pn., Hemoph. infl., Mycoplasma pn., Chlamidia pn.

Общеизвестно, что цефалоспорины имеют важное значение в лечении пневмоний у детей, в том числе и пероральные цефалоспорины. Профессор В.К. Таточенко (2002) указывает, что более 85 % всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика!

Новым перспективным препаратом для лечения пневмонии у детей является Цефодокс (цефподоксима проксетил), представленный в Украине компанией «Мегаком».

Цефодокс относится к полусинтетическим цефалоспориновым антибиотикам ІІІ поколения для перорального применения. Цефподоксима проксетил — неактивное соединение (пролекарство), которое всасывается из желудочно-кишечного тракта и превращается в свой активный метаболит — цефподоксим. Препарат оказывает бактерицидное действие, обусловленное угнетением синтеза клеточной мембраны микроорганизмов, на широкий круг грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и на основные возбудители инфекций дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp. (группы C, F, G), Staphylococcus aureus (кроме MRSA), Staphylococcus saprophyticus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis и др.), что дает возможность использовать его для лечения пневмоний.

Доказана клиническая эффективность Цефодокса в лечении не только заболеваний респираторного тракта, но и инфекций мочеполовой системы (острый и хронический пиелонефрит, цистит, уретрит и др.), инфекций кожи и мягких тканей.

Важно, что препарат устойчив к действию бета-лактамаз. К достоинствам Цефодокса также следует отнести хорошую биодоступность вне зависимости от приема пищи. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 2–3 часа. Он обладает хорошей способностью создавать эффективную концентрацию в крови и очагах воспаления.

Цефодоксу присущ длительный период полувыведения, детям он назначается 2 раза в сутки через каждые 12 ч, что повышает исполнительность пациентов, оптимизирует лечение в амбулаторных условиях. Для педиатрической практики очень важно, что на рынке представлены различные педиатрические лекарственные формы данного перорального антибиотика, позволяющие подбирать лекарство в соответствии с возрастом.

Форма выпуска препарата: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, содержащие цефподоксима проксетила 100 мг (200 мг), в одной упаковке 10 таблеток; суспензия 50 мл со вкусом лимона, содержащая в 5 мл 50 мг (100 мг) цефподоксима проксетила.

Цель работы: изучить эффективность и безопасность препарата Цефодокс для антимикробной пероральной терапии у детей с пневмонией легкой степени тяжести.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Киевской городской детской клинической больницы № 2 — клинической базе кафедры педиатрии № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца.

Под нашим наблюдением находилось 22 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет с внебольничной пневмонией легкой степени тяжести, госпитализированных на 2-е–3-и сутки заболевания, не получавших на дому антибактериальную терапию.

В исследование не включали детей до 3 лет, детей с заболеваниями почек и/или печени, с известным иммунодефицитом, аллергическими реакциями на прием цефалоспоринов или других бета-лактамных антибиотиков в анамнезе.

Диагностировали пневмонию на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных показателей (общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, бакпосев мокроты с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам), рентгенографии органов грудной клетки по показаниям. По данным рентгенологического обследования доминировала двусторонняя очаговая пневмония (72,7 %).

Все дети получали стартовый антибиотик Цефодокс в качестве пероральной терапии в дозе 10 мг/кг/сутки в 2 приема, максимальная суточная доза составляла 400 мг/сут. Длительность антибиотикотерапии зависела от клинической картины и тяжести течения и в среднем составила 8 дней. Кроме антибактериальной терапии дети получали муколитическую терапию, физиотерапевтические процедуры. Других антимикробных препаратов пациенты не получали.

Эффективность препарата оценивали по регрессу клинической симптоматики (уменьшение интоксикационного синдрома, нормализация температуры тела, уменьшение кашля, выделения мокроты), а также изменению физикальных данных со стороны легких, нормализации лабораторных показателей и рентгенологической картины.

Эффективность препарата Цефодокс считали «очень хорошей» при выявленной положительной динамике всех клинических симптомов (снижение температуры тела ниже 37,5 °С через 24–48 ч на фоне улучшения общего состояния и аппетита, улучшение рентгенологической картины), «хорошей» при положительной динамике большинства симптомов, «удовлетворительной» при положительной динамике некоторых симптомов (сохранение субфебрилитета в течение 7–10 дней), «неудовлетворительной» при отсутствии положительной динамики, ухудшении состояния больного и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости. Бактериологическое обследование проводили при появлении влажного кашля с мокротой.

Безопасность и переносимость препарата оценивали на основании клинической симптоматики, связанной с возможными побочными явлениями, а также лабораторных показателей (биохимического анализа крови, копрограммы).

Результаты исследования и их обсуждение

В результате клинического обследования выявлено преобладание синдрома интоксикации (100 %). Наиболее часто регистрировались жалобы на общую слабость — у 20 детей (90,9 %), потливость — у 18 (81,8 %), снижение аппетита — у 14 (63,6 %), кашель — у 22 (100 %), одышку — у 5 пациентов (22,7 %). Над областью легких отмечалось укорочение перкуторного звука у 19 (86,4 %) детей, при аускультации выявлено ослабленное дыхание у 10 (45,5 %) детей, мелкопузырчатые влажные хрипы — у 19 (86,4 %), крепитация — у 3 (13,6 %) детей, включенных в исследование.

Изменения в периферической крови были представлены лейкоцитозом у 20 (90,9 %) детей, сдвигом лейкоцитарной формулы влево у 18 (81,8 %) детей, повышением СОЭ у 21 (95,5 %) ребенка. В биохимическом анализе крови у всех детей показатели билирубина, мочевины, остаточного азота, трансаминаз находились в пределах возрастной нормы.

Клинические симптомы оценивали по балльной шкале. Степень интоксикации: интоксикация отсутствует — 0 условных баллов, легкая — 1 балл, среднетяжелая — 2 балла, тяжелая — 3 балла. Выраженность кашля: отсутствие кашля — 0 баллов, редкий — 1 балл, частый — 2 балла, очень частый — 3 балла. Аускультативные данные: везикулярное дыхание — 0 баллов, жесткое дыхание, единичные хрипы — 1 балл, немногочисленные хрипы — 2 балла, многочисленные хрипы и/или крепитация — 3 балла.

Следует отметить, что на 3-и–4-е сутки лечения имела место выраженная позитивная клиническая динамика (табл. 1): уменьшились признаки общей интоксикации, кашель стал влажным, легче отходила мокрота, нормализовался сон, улучшился аппетит. Температура тела имела выраженную положительную динамику уже на 2-е сутки лечения (рис. 1).

К 7–8-м суткам исчезла интоксикация, а в конце курса лечения она оценена в 1 усл. балл у двух детей, которые имели хронический тонзиллит в декомпенсированной форме в анамнезе. В конце курса лечения у отдельных пациентов отмечался единичный кашель, который не сопровождался изменениями общего состояния. Аускультативно у 3 (13,6 %) детей дыхание расценено как жесткое без хрипов.

Детьми и их родителями отмечался позитивный психоэмоциональный настрой пациентов, которым не назначили традиционные инъекции в стационаре, — пероральный прием Цефодокса позволил избежать необоснованной психологической травмы.

У всех детей нормализовались показатели гемограммы — количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. У детей до начала лечения отмечался лейкоцитоз 11,896 ± 0,658 х 10⁹/л, в конце курса терапии — 6,142 ± 0,427 х 10⁹/л (p < 0,05), динамика СОЭ — 19,659 ± 1,735 и 8,964 ± 0,793 мм/ч соответственно (p < 0,05).

Биохимический анализ крови (почечные и печеночные пробы) патологических изменений не выявил. При копрологическом исследовании изменений микробиоценоза кишечника выявлено не было.

Контрольная рентгенография у той части детей, которым она проводилась (27,3 % от общего количества пациентов), показала, что у всех детей в конце курса лечения регистрировалось полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких.

Клинически в конце курса лечения состояние всех детей расценивалось как удовлетворительное.

Микробиологическое исследование мокроты проведено у 5 (22,7 %) детей. Выделены Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae. Во всех случаях выделенные микроорганизмы были чувствительны к Цефодоксу.

Эффективность лечения препаратом Цефодокс в данном исследовании оценена как «хорошая» у 6 (27,3 %) детей, «очень хорошая» у 16 (72,7 %) детей. Случаев удовлетворительных и неудовлетворительных оценок не было.

Аллергических реакций не выявлено ни в одном случае. Препарат хорошо переносился детьми. Побочные действия не выявлены.

Выводы

1. Показана высокая эффективность препарата Цефодокс в качестве пероральной терапии пневмонии легкой степени тяжести у детей.

2. Цефодокс обладает высоким профилем безопасности, он хорошо переносится детьми, побочных эффектов при его применении не выявлено.

3. Возможность перорального антимикробного лечения пневмоний легкой степени тяжести Цефодоксом следует шире использовать в практике современной стационарной и амбулаторной педиатрии.