Журнал «Здоровье ребенка» 5(8) 2007

В останні роки значно виріс інтерес педіатрів до проблеми подовженого інтервалу QT, але разом з тим виявилося багато методологічних та клінічних аспектів вивчення цієї проблеми. Особливо багато питань виникає при оцінці зазначеного інтервалу при холтерівському моніторингу в умовах змін фізичної та санаційної активності й впливу численних факторів на організм [2]. Відомо, що подовження інтервалу QT виступає незалежним фактором ризику розвитку небезпечних шлуночкових аритмій та синдрому раптової смерті [4]. Тому його дослідження є обов’язковим компонентом оцінки стану серця, при визначенні тактики лікування та оцінці адекватності терапії, що проводиться. Важливого значення дослідження стану серцево-судинної системи набуває в дітей, хворих на цукровий діабет, особливо беручи до уваги той факт, що її ураження розвивається вже в дебюті захворювання й у подальшому визначає якість та тривалість життя [3].

З огляду на вищенаведене метою даної роботи був аналіз особливостей добової динаміки тривалості інтервалу QT у дітей, хворих на цукровий діабет, залежно від особливостей інсулінотерапії, що проводиться.

Матеріали та методи

Під спостереженням перебували 53 пацієнти, хворі на цукровий діабет 1-го типу, віком від 7 до 16 років, серед яких 19 дітей — із тривалістю захворювання до 1 року (1-ша група), 19 — із тривалістю захворювання до 5 років (2-га група) та 15 — більше 5 років (3-тя група). 15 практично здорових дітей, порівнянних за статтю та віком, склали контрольну групу. Усім дітям проведено холтерівський моніторинг серцевого ритму на апаратно-комп’ютерному комплексі «Кардіосенс+» («ХАІ-Медика»). За даними автоматичного аналізу добової динаміки інтервалу QT проводили оцінку середньодобової тривалості інтервалу QT, коригованого інтервалу QT (QTc), варіабельності коригованого інтервалу QT як різниці між максимальним та мінімальним інтервалом QTc на 24-годинному запису ЕКГ. Також визначали середню частоту серцевих скорочень (ЧСС) протягом доби, розраховували циркадний індекс як відношення середньоденної ЧСС до середньонічної.

У процесі подальшої роботи ми вивчили вплив інсулінотерапії на добову динаміку інтервалу QT. Залежно від застосованої схеми інсулінотерапії хворі були розподілені на 3 групи. У І групу ввійшли пацієнти, які отримували стандартну базально-болюсну терапію з використанням НПХ-інсулінів (23 дитини, середній вік 12,7 ± 0,6 року). У ІІ групі інсулінотерапія проводилася із застосуванням аналогів людських інсулінів короткої та 24-годинної дії (тобто інсуліни гларгін та аспарт) (16 хворих, середній вік 12,7 ± 0,8 року). Діти ІІІ групи на момент обстеження отримували аналоги інсулінів — гларгін та глюлізин (14 пацієнтів, середній вік 12,5 ± 0,7 року). На момент обстеження всі хворі перебували в компенсованому та субкомпенсованому стані (рівень глюкози натще складав 6,9 ± 1,4 ммоль/л, постпрандіальна глікемія не перевищувала 9,4 ± 1,1 ммоль/л, HbA1c — у межах 8,4 ± 0,3 %, гіпоглікемічні стани відсутні). Середня тривалість цукрового діабету в І групі склала 5,2 ± 0,7 року, у ІІ — 5,5 ± 0,7 та в ІІІ — 5,1 ± 0,9 року.

Результати дослідження

Проведений аналіз даних холтерівського моніторингу ЕКГ показав, що для дітей, хворих на цукровий діабет, притаманне зменшення абсолютної величини інтервалу QT (табл. 1). Так, якщо в 1-й групі тривалість інтервалу QT не відрізнялася від такої в контрольній і склала 355,4 ± 4,3 мс проти 359,4 ± 7,4 мс (р > 0,05), то серед хворих зі «стажем» хвороби понад 5 років даний показник зменшувався до 341,6 ± 3,4 мс та вірогідно відрізнявся не тільки від значень у групі здорових дітей, а й при порівнянні з показниками пацієнтів із тривалістю цукрового діабету до 1 року (р < 0,05).

Укорочення інтервалу QT у хворих із тривалим перебігом цукрового діабету пов’язане перш за все з відносною активацією симпатичної нервової системи і, як наслідок, збільшенням частоти серцевих скорочень. Раніше нами було показано, що для дітей, хворих на цукровий діабет, притаманне порушення варіабельності серцевого ритму в бік збільшення симпатичних впливів та підвищення активності автономного контуру регуляції серцевого ритму. Причому ці зміни залежали від ступеня компенсації та тривалості захворювання [1, 5].

У зв’язку з тим, що на тривалість інтервалу QT впливає частота серцевих скорочень, нами також проведено оцінку коригованої величини інтервалу QT. У хворих на цукровий діабет уже на першому році захворювання величина коригованого інтервалу QT на відміну від абсолютних значень інтервалу QT перевищувала значення контрольної групи (412,5 ± 4,3 мс проти 394,2 ± 3,3 мс, р < 0,05), збільшуючись у хворих 3-ї групи до 425,8 ± 3,3 мс (р < 0,05). Проте у хворих на цукровий діабет спостерігалося зменшення варіабельності інтервалу QTс протягом доби, що може свідчити про ригідність серцевого ритму внаслідок зниження вагусних впливів. Причому, якщо в пацієнтів 1-ї та 2-ї груп мала місце тільки тенденція до зменшення варіабельності інтервалу QTс, то при тривалості цукрового діабету понад 5 років даний показник знижувався в 1,3 рази порівняно з контрольною групою і склав 85,7 ± 7,8 мс проти 112,2 ± 9,8 мс (р < 0,05). Підтвердженням формування у хворих на цукровий діабет ригідного серцевого ритму є вірогідне зниження циркадного індексу при збільшенні «стажу» захворювання. Так, якщо серед пацієнтів 1-ї групи циркадний індекс склав 1,23 ± 0,03 ум.од., то в 3-й групі значення даного показника знизилися до 1,08 ± 0,04 ум.од. проти 1,32 ± 0,02 ум.од. в контрольній групі (р < 0,05). Відомо, що зниження циркадного профілю ритму відображає порушення адренергічної регуляції метаболізму міокарда. Слід відмітити, що зменшення циркадного індексу у хворих на цукровий діабет супроводжувалося подовженням інтервалу QTc, коефіцієнт кореляції (r) при цьому склав –0,39.

При аналізі добового тренду інтервалу QTc встановлено, що в групі здорових дітей у 85,0 ± 7,9 % циклів QRST тривалість інтервалу QTc варіювала в межах 320–420 мс. У той же час у хворих на цукровий діабет відбувалося вірогідне зменшення кількості інтервалів QTc у даному діапазоні з 64,2 ± 7,6 % в 1-й групі до 35,2 ± 8,0 % у хворих 3-ї групи (р < 0,05). Відповідно, у групі хворих на цукровий діабет відмічалося збільшення кількості серцевих циклів із тривалістю інтервалу QTc понад 420 мс порівняно з контрольною групою. Причому із збільшенням «стажу» захворювання відсоток інтервалу QTc тривалістю понад 420 мс прогресивно збільшувався. Так, якщо в контрольній групі величина QTc понад 420 мс реєструвалася тільки в 13,6 ± 4,6 % серцевих циклів, то серед пацієнтів 1-ї групи — у 34,9 ± 7,6 % циклів QRST, а при тривалості цукрового діабету понад 5 років — у 68,1 ± 6,9 % (р < 0,05). Крім того, серед пацієнтів 3-ї групи кількість серцевих циклів із тривалістю інтервалу QTc понад 440 мс склала 31,6 ± 5,5 %, у той час як у групі хворих із тривалістю цукрового діабету до 1 року таких циклів було в 2 рази менше (15,2 ± 3,9 %), а в контрольній групі тільки — 3,3 ± 1,4 %.

Проведений аналіз даних холтерівського моніторингу дозволив установити деякі відмінності результатів у групах хворих, які отримували різні схеми інсулінотерапії (табл. 2).

Так, серед хворих, які отримували НПХ-інсуліни та інсуліни гларгін та аспарт, середньодобова частота серцевих скорочень вірогідно перевищувала середньодобову ЧСС контрольної групи і складала відповідно 89,3 ± 1,8 уд./хв, 90,5 ± 2,4 уд./хв та 72,8 ± 3,0 уд./хв (р < 0,05). У той же час у дітей 3-ї групи, у терапію яких як базально-болюсні компоненти було включено інсуліни гларгін та глюлізин, середньодобова ЧСС не відрізнялась від такої у здорових дітей і складала 73,1 ± 2,6 уд./хв (р > 0,05). При цьому середньодобова тривалість інтервалу QT майже не залежала від застосованої схеми інсулінотерапії та не відрізнялася від показників контрольної групи. Проте показники QTc безпосередньо залежали від інсулінів, що отримували хворі. Так, у групі хворих, які одержували НПХ-інсуліни, тривалість інтервалу QTc склала 423,6 ± 2,7 мс проти 394,2 ± 3,3 мс у контрольній групі (р < 0,05). Аналогічні величини інтервалу QTc отримано й у групі хворих, які одержували інсуліни гларгін та аспарт. Уключення в терапію дітей, хворих на цукровий діабет, комбінації аналогів людських інсулінів гларгін у сполученні з глюлізином забезпечувало зменшення тривалості інтервалу QTc до значень контрольної групи. Слід відмітити, що при означеній комбінації інсулінів варіабельність інтервалу QTc також відповідала показникам контрольної групи і склала 105,5 ± 10,1 мс проти 112,2 ± 9,8 мс, р < 0,05. Проте при використанні інсулінів гларгін та аспарт відмічена тенденція до зменшення даного показника, а застосування НПХ-інсулінів приводило до статистично значимого зниження варіабельності QTc порівняно з показниками у здорових дітей (92,9 ± 9,6 й 86,0 ± 6,9 мс проти 112,2 ± 9,8 мс, р < 0,05). Крім того, у хворих, які отримували як терапію інсуліни гларгін та глюлізин, тривалість інтервалу QTc в 77,9 ± 8,0 % комплексів QRST складала 320–420 мс, тобто відповідала показникам контрольної групи. У той же час при застосуванні інших схем інсулінотерапії було відзначено зменшення кількості серцевих циклів із тривалістю інтервалу QTc у даному діапазоні (38,4 ± 5,6 % у хворих, які отримували НПХ-інсуліни, та 47,8 ± 8,3 % — при застосуванні інсулінів гларгін та аспарт, p < 0,05) за рахунок збільшення відсотка інтервалів QTc тривалістю понад 420 мс. Так, якщо в групі хворих, які одержували інсуліни гларгін та глюлізин, кількість інтервалів QTc тривалістю понад 420 мс склала 15,2 ± 6,1 %, а понад 440 мс — 7,5 ± 3,5 % (у групі контролю відповідно 13,6 ± 4,6 та 3,3 ± 1,4 %, р > 0,05), то при застосуванні НПХ-інсулінів значення даних показників коливалися в межах 58,8 ± 5,7 та 20,8 ± 5,1 %, а при використанні інсулінів гларгін та аспарт відповідно — 50,5 ± 8,3 та 19,0 ± 5,1 %, р < 0,05.

Слід відмітити, що застосування інсулінів гларгін та глюлізин у хворих на цукровий діабет зі стажем захворювання до 5 років забезпечувало в більшості пацієнтів нормальні значення інтервалу QT та його складових і тільки при перебігу хвороби понад 5 років відбувалися зміни даного показника. У той же час при застосуванні інших схем інсулінотерапії вже на першому році цукрового діабету у хворих відмічалося подовження інтервалу QTc, що разом із прискоренням серцевого ритму може бути непрямим підтвердженням наявності в них електрофізіологічної неоднорідності міокарда.

Аналіз циркадного індексу залежно від застосованої схеми інсулінотерапії показав, що найнижчі його значення зареєстровано у хворих, які отримували НПХ-інсуліни (1,14 ± 0,03 ум.од.). Майже на цьому рівні визначався даний показник і в групі пацієнтів, які одержували інсуліни гларгін та аспарт (1,17 ± 0,03 ум.од.). Найбільші значення циркадного індексу спостерігалися в групі хворих, які застосовували в терапії інсуліни гларгін та глюлізин, але його величина не досягла рівня показника контрольної групи (1,23 ± 0,03 ум.од. проти 1,32 ± 0,02 ум.од. відповідно, р < 0,05).

Висновки

1. У дітей, хворих на цукровий діабет, зі збільшенням тривалості захворювання відбувається формування електричної нестабільності міокарда, що проявляється тахікардією, ригідністю серцевого ритму, подовженням інтервалу QTc та зменшенням його добової варіабельності.

2. Наявність ознак електричної нестабільності міокарда у хворих на цукровий діабет можна розглядати як один з предикторів формування діабетичної кардіонейропатії та фактор ризику розвитку серцево-судинних катастроф.

3. Найбільш оптимальною за впливом на серцево-судинну системи дітей, хворих на цукровий діабет, є комбінація аналогів людських інсулінів гларгін та глюлізин. Застосування в комплексній терапії означених аналогів сприяє поліпшенню електричної стабільності міокарда та уповільнює темпи розвитку автономної кардіонейропатії.