Журнал «Здоровье ребенка» 5(8) 2007

Возрастные особенности костного метаболизма в детском возрасте на сегодняшний день остаются недостаточно изученными. Особенно актуальны исследования нарушений процессов формирования костной ткани у детей с различной хронической патологией, приводящей к изменению фосфорно-кальциевого гомеостаза [5, 6]. Цель нашей работы — оценить соcтояние кальцийрегулирующих гормонов в соотношении с костными характеристиками у детей с хроническим пиелонефритом.

Материалы и методы исследования

В условиях Евпаторийского курорта нами обследовано 82 крымских ребенка в возрасте от 8 до 15 лет (средний возраст 12,1 ± 0,9 года) с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Под наблюдением находилось 59 (72 %) девочек и 23 (28 %) мальчика. Длительность основного заболевания — от 1 года до 14 лет.

Всем детям проводилось общеклиническое обследование, измерение и оценка антропометрических показателей: длины и массы тела, окружности грудной клетки [1]. С помощью ультразвукового денситометра «Achilles+» («Lunar Corp.», Madison, WI) определялись структурно-функциональные показатели костной ткани: широкополосное ослабление ультразвука (BUA, дБ/МГц) (отображает не только плотность кости, но и количество, размеры и пространственную ориентацию трабекул), скорость распространения ультразвука (SOS, м/с) (зависит от плотности и эластичности кости) и интегральный показатель — индекс прочности костной ткани (ИП КТ, STF, %). Проводилась оценка измерений структурно-функциональных свойств костной ткани методом «Z-score» с использованием соответствующих нормативных таблиц возрастно-половых показателей у здоровых украинских детей [2].

В сыворотке крови и в моче по широко известным методикам определялись биохимические показатели: общий кальций (Са_общ), неорганический фосфор (Р_неорг) и креатинин (Сr). В качестве маркера костеобразования в сыворотке крови нами исследовался уровень активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Для оценки напряженности костной резорбции вычисляли отношение содержания кальция к креатинину в утренней порции мочи натощак (Са_м/Сr_м) [7].

Нами было проведено исследование уровней кальцийрегулирующих гормонов в сыворотке крови методом ИФА. Паратиреоидный гормон (ПТГ) и кальцитонин (КТ) определяли с помощью соответствующих наборов реактивов I-PTH ELISA («DSL», США) и Calcitonin ELISA («Biomerica», США). Количественное определение в сыворотке крови уровня кальцитриола, предварительно экстрагированного с помощью хромосвязывающих колонок CHROMABOND XTR («Macherey-Nagel», Германия) и кремнеземных картриджей («Diagnostic automation», Германия) и затем полученного из элюата путем испарения под потоком азота при температуре 37 °С, проводили ИФА-методом набором 1,25 Vitamin D ELISA («Immundiagnostik», Германия).

Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft Exсel и Statistica 6.0 (Statsoft, США).

Результаты и их обсуждение

Проведенное клинико-анамнестическое обследование больных детей показало, что у 16 (19,5 %) были верифицированы необструктивные (первичные) формы хронического пиелонефрита (дисметаболические нефропатии, почечный дизэмбриогенез), у 66 (80,5 %) — обструктивные (вторичные) формы. Среди последних только функциональные причины обструкции наблюдались у 11 (13,4 %) детей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит). Остальные 55 (67,1 %) детей имели органические причины изменения уродинамики (синдром Фрейли, удвоение почек, гидронефроз, пиелоэктазии, стеноз мочеточников и др.) или сочетание необструктивных и обструктивных нарушений мочевыделительной системы.

У всех больных имелась сопутствующая патология, причем у 63 (76,8 %) детей — множественная. Самой распространенной была ортопедическая, которая наблюдалась у 70 (85,4 %) детей, с лидирующим удельным весом сколиозов и кифозов. Более половины детей — 56 (68,3 %) — имели хронические ЛОР-заболевания. Диффузный зоб I и II степени встречался у 33 (40,2 %) обследованных. Значительное количество наблюдаемых нами детей (32, или 39 %) имели хроническую патологию со стороны пищеварительной системы, которая была представлена в основном дискинезией желчевыводящих путей и реактивной панкреатопатией, а также хроническими гастритами и гастродуоденитами. Аллергические проявления в анамнезе отмечались у 30 (36,6 %) больных детей. У 27 (32,9 %) детей с хроническим пиелонефритом, т.е. у каждого третьего, в анамнезе отмечались переломы костей (в основном дистальной части предплечья, пальцев кисти). Повторные переломы в анамнезе наблюдались у 7 (8,5 %) детей. Переломы костей в анамнезе у родителей обследованных больных отмечались у 18 (22 %) наблюдаемых.

Анализ антропометрических данных показал (рис. 1), что распределение общей массы больных хроническим пиелонефритом по группам физического развития было правильным. Но нами отмечено, что у больных в препубертатном периоде имелись значительные нарушения физического развития. Они характеризовались разнонаправленными изменениями процессов роста (у мальчиков — замедлением, у девочек — ускорением), которые, возможно, связаны с асинхронизацией и дисбалансом в действии половых гормонов и СТГ.

Гармоничное физическое развитие наблюдалось у 54 (65,9 %) детей, дисгармоничное — у 27 (32,9 %) и резко дисгармоничное — у 1 (1,2 %) ребенка. Причем в возрастном аспекте наиболее часто дисгармоничность физического развития отмечалась в возрасте от 13 до 15 лет (у 41 % пациентов).

При проведении ультразвуковой денситометрии пяточной кости нами отмечено, что средневозрастные показатели структурно-функционального состояния костной ткани у детей с хроническим пиелонефритом достоверно (р < 0,001 для ИП КТ, SOS, р < 0,05 для BUA) меньше соответствующих данных у детей общей украинской популяции (рис. 2).

Оценивая структурно-функциональные свойства костной ткани, у 30 (36,6 %) детей (9 мальчиков, 21 девочка) мы выявили сниженные значения ИП КТ. Это в 2,3 раза чаще, чем в выборке с нормальным распределением признака, где подобные результаты ожидаются в 16 %. На рис. 3 видно, что имеется неправильное распределение наблюдаемых нами детей с различными значениями ИП КТ. Так, у 7 (8,5 %) пациентов уровень ИП КТ соответствовал остеопоротическим изменениям в кости. 4 (4,9 %) ребенка имели ИП КТ выше средних показателей.

Используя непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена, мы выявили достоверную (р < 0,001) среднюю положительную корреляционную связь между значениями ИП КТ, BUA и возрастом (r = 0,46, r = 0,47). Также прослеживалась средней силы статистическая зависимость ИП КТ, BUA от всех исследованных антропометрических показателей: роста (r = 0,47, r = 0,54), веса (r = 0,5, r = 0,6) и окружности грудной клетки (r = 0,43, r = 0,49). Отмечено, что зависимость BUA от значений массы тела была наибольшей и приближалась к высокой связи. Между показателем SOS и антропометрическими данными, а также возрастом нами была выявлена достоверная слабая положительная статистическая связь (r от 0,25 до 0,31).

По результатам антропометрии и измерения структурно-функциональных свойств костной ткани нами были выделены две сопоставимые по полу и возрасту группы детей, у которых проводилось определение уровней кальцийрегулирующих гормонов и маркеров костного ремоделирования. 1-ю группу составили 16 детей с нормальными показателями ИП КТ, 2-ю — 18 детей со сниженными значениями ИП КТ. При анализе результатов исследования гормональной регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза (табл. 1) было выявлено, что средние значения кальцитриола в сыворотке крови у детей по группам достоверно не отличались, но их уровень соответствовал нижней границе нормы. Средний показатель ПТГ детей 1-й группы отвечал верхней границе нормы. Среди детей 2-й группы его уровень был в нормальных пределах, но достоверно ниже (р < 0,001), чем у пациентов 1-й. Среднеарифметические значения уровня КТ среди детей 1-й группы в 2,5 раза выше, чем у детей 2-й группы (р < 0,001).

Нами был проведен корреляционный анализ полученных данных (табл. 2). Достоверные статистические связи с уровнем ПТГ не были обнаружены, что требует исследования дополнительных расчетных показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза. Кальцитриол имел сильную достоверную (р < 0,001) прямо пропорциональную зависимость от массы тела (r = 0,8) и уровня креатинина в моче (r = 0,9), что подтверждает первое, так как в норме общеизвестна зависимость значений креатинина в моче от массы тела. Нами отмечена отрицательная статистическая зависимость (р < 0,001) уровня витамина D₃ от значения отношения Ca_м/Cr_м (r = –0,8), что указывает на уменьшение костной резорбции при увеличении кальцитриола в сыворотке крови. Это согласуется с литературными данными [3]. Как видно из табл. 1, уровень Ca_м/Cr_м достоверно не отличается по группам, а также от верхней границы нормы. Наблюдается недостаточный для преобладания костной резорбции уровень кальцитриола у обследованных детей.

Только среди детей 2-й группы мы отметили разнонаправленные достоверные сильные корреляционные связи между уровнем КТ и значениями Са_общ (r = 0,79) и Са_м (r = –0,9). Несмотря на то что у этих больных средний показатель Са_общ достоверно выше (р < 0,05), чем у пациентов 1-й группы, а также выше верхней границы нормы, КТ достоверно ниже, чем у детей 1-й группы. Исходя из вышесказанного можно предположить, что у больных 1-й группы имеется функциональная недостаточность С-клеток щитовидной железы [4].

Уровень активности ЩФ в сыворотке крови высоко коррелировал со всеми костными характеристиками (r = 0,9, р < 0,001), что говорит о его значимости в диагностике остеопенических состояний. Также отмечалась сильная положительная статистическая зависимость этого показателя от возраста и всех антропометрических характеристик. Это объясняется тем, что ЩФ отражает уровень костеобразования, скорость костного ремоделирования, которые у детей в возрасте от 10 до 15 лет в норме усиливаются. Уровень активности ЩФ у обследованных детей был обратно пропорционален Са_общ, что говорит об участии кальция и повышенной потребности в нем при усилении костеобразования. Это подтверждается обратно пропорциональной зависимостью ИП КТ от уровня Са_общ (r = 0,8, р < 0,001). Прямая сильная статистическая связь BUA с уровнем Р_орг в сыворотке крови (r = 0,7, р < 0,001) для своей интерпретации требует исследования дополнительных показателей фосфорно-кальциевого обмена.

Таким образом, анализ результатов проведенной работы свидетельствует о напряженности фосфорно-кальциевого гомеостаза и его отрицательном балансе у наблюдаемых нами детей.

Выводы

У детей с хроническим пиелонефритом:

 — более низкие средневозрастные показатели структурно-функциональных свойств КТ по сравнению с общей детской популяцией Украины (р < 0,001 для ИП КТ и SOS, р < 0,05 для BUA);

 — значения ИП КТ, BUA имеют достоверную (р < 0,001) прямо пропорциональную зависимость средней силы от возраста и показателей физического развития;

 — уровень кальцитриола недостаточен для обеспечения преобладания процесса костеобразования над костной резорбцией;

 — при вторичной остеопении КТ достоверно ниже (р < 0,001), чем у детей без костных изменений;

 — требуется проводить мониторинг костных характеристик для профилактики и лечения вторичной остеопении;

 — необходимо дифференцированно корригировать изменения уровней кальцийрегулирующих гормонов.