Газета «Новости медицины и фармации» 4(208) 2007

Астения (от греч. astheneia — бессилие, слабость) — аномальная, спонтанная слабость (вялость), которая возникает без физической или интеллектуальной нагрузки, длительно продолжается и не исчезает после отдыха.

Основными причинами астении у детей являются: острый инфекционный процесс, наличие очагов хронической инфекции, функциональные заболевания кардиоваскулярной и вегетативной нервной систем.

Помимо того, что астенический синдром сопровождает различные соматические заболевания (очаги хронической инфекции, особенно ЛОР-органов, хронические заболевания сердца, эндокринные заболевания (например, заболевания щитовидной железы и ожирение), гематологические, ревматологические, неврологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхиальную астму, большую часть инфекционных заболеваний), он также может носить психогенный характер и рассматриваться в качестве самостоятельного заболевания.

Астения характеризуется определенной последовательностью включения систем организма в клиническую картину заболевания (М.В. Коркина и соавт., 1995):

— вегетативные нарушения (сердцебиение, гипергидроз, похолодание конечностей, снижение работоспособности, нарушение сна и аппетита, головная боль, которая чаще провоцируется умственной нагрузкой, головокружение);

— сенсомоторные расстройства (перепады температуры тела, непереносимость яркого света и шума, чрезмерное внимание к ощущениям со стороны внутренних органов);

— эмоциональные нарушения в виде раздражительности, плаксивости;

— нарушения интеллектуальной деятельности (снижение памяти, концентрации внимания).

В патогенезе астении (рис. 1) ведущую роль играют метаболические расстройства, приводящие к гипоксии, ацидозу с последующим нарушением процессов образования и использования энергии.

Как известно, гипоксия приводит к переключению аэробного на анаэробный путь гликолиза, что, в свою очередь, приводит к уменьшению АТФ (вырабатывается только 2 молекулы АТФ вместо 38) и креатинфосфата в клетках, а также усилению внутриклеточного ацидоза.

При воздействии неблагоприятных факторов в митохондриях происходит накопление недоокисленных продуктов и уменьшение рН клетки, что приводит к неконтролированному распаду АТФ на АДФ и АМФ. При этом фосфаты не используются и депонируются в клетке. Накопление фосфатов провоцирует открытие калиевых каналов и выход калия из клетки, в результате чего снижается трансмембранный потенциал и возбудимость клетки.

В случае необходимости быстрого синтеза АТФ может образовываться следующим путем: АДФ + АДФ = АТФ + АМФ. Тогда постепенное накопление молекул АМФ и аммиака, образовавшегося в процессе их дезаминирования, тормозит образование АТФ в цикле Кребса, усугубляет явления ацидоза и приводит к состоянию утомления. Часть аммиака выводится почками, но основным путем его метаболизма является синтез мочевины в гепатоцитах. Поэтому любой фактор, стимулирующий образование мочевины, способен уменьшить выраженность астении, связанной с гипераммониемией.

На сегодняшний день в коррекции астенического синдрома, помимо обязательного лечения основного заболевания, которое и привело к астении, наиболее распространенными назначениями педиатра являются растительные адаптогены: экстракт элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой, лимонника китайского.

Механизм действия вышеуказанных препаратов реализуется путем повышения активности симпатической вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, может приводить к ряду нежелательных побочных эффектов — повышенной нервной возбудимости, бессоннице, раздражительности. В результате курсового лечения адаптогены оказывают непродолжительный клинический эффект, а при выраженной астении не только не улучшают состояние больного, но и окончательно истощают энергетические ресурсы (И.В. Киреев, 2004). Поэтому назначение данных лекарственных средств в детском возрасте должно быть обдуманным и взвешенным.

Для коррекции астении у взрослых пациентов и в спортивной медицине в последнее время все чаще используется назначение мегадоз витаминов. Однако необходимо помнить, что применение мегадоз витаминов группы В может вызывать нарушение баланса между витаминами В 1 и В 6 , при котором происходит стимуляция одной ветви метаболического процесса с параллельным угнетением другой. Помимо этого, возможно изменение функции щитовидной и поджелудочной желез (И.В. Киреев, 2004). Поэтому в детском возрасте целесообразным остается применение профилактических и средних терапевтических доз поливитаминных препаратов.

Нашли свое место в противоастенической терапии и детоксикационные лекарственные средства, направленные на нормализацию и стимуляцию работы печени, широко используются вегетотропные препараты. При психогенной астении ее лечение согласовывается с детским психологом.

Попытки найти новые, эффективные подходы в лечении астении и коррекции метаболических нарушений при различных патологических состояниях привели к созданию препарата, действующего на клеточный метаболизм — малата цитруллина — Стимола (производитель BIOCODEX, Франция).

Механизм метаболической коррекции заключается в том, что малат выступает в роли метаболического посредника, помогающего обойти аммиачный блок окислительного пути и ограничить накопление молочной кислоты посредством переориентации ее в сторону глюконеогенеза, а цитруллин, как промежуточный продукт цикла мочевины, способствует ускорению данного цикла и выведению аммиака. Препарат эффективно стимулирует цикл Кребса, предотвращает развитие молочнокислого ацидоза, повышает уровень АТФ (A. Сiurana et al., 1997).

Материал и методы

Исходя из вышеуказанных звеньев патогенеза астении и характеристик препарата Стимол, становится очевидным патогенетическая обоснованность его использования у детей с данной патологией. На базе кардиоревматологического отделения Киевской городской детской клинической больницы № 2 было обследовано 52 пациента (23 мальчика и 29 девочек) в возрасте 10–18 лет с астеническим синдромом на фоне хронического тонзиллита, вегетативной дисфункции, постинфекционных состояний.

Основную группу составляли 32 ребенка, получающие на фоне базисной терапии препарат Стимол (по 1 пакетику, т.е. по 2 г 2 раза в день — утром и вечером вместе с чаем или компотом в течение 14 дней). Контрольная группа состояла из 20 детей, получавших только базисную терапию. Последняя включала в себя немедикаментозные (массаж, ЛФК, психотерапия) и медикаментозные (поливитамины, вегетотропная терапия, ароматерапия) методы с обязательной санацией хронических очагов инфекции.

Эффективность терапии оценивали исходя из динамики жалоб детей, данных клинических и параклинических методов обследования. Лабораторные методы включали в себя общеклиническое исследование крови, мочи, кала, биохимическое исследование крови, определение электролитов крови, а также определение содержания адениловых нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ, сумма АН) в эритроцитах периферической крови методом высоковольтного электрофореза на бумаге с расчетом показателей АТФ/АДФ и аденилатного энергетического заряда Аткинса (АЭЗ).

Инструментальные методы — ультразвуковое исследование щитовидной железы, органов брюшной полости и мочевой системы, стандартная электрокардиография, суточный холтеровский мониторинг сердечного ритма при помощи компьютеризированной системы Zymed-1810 (Hewlett Paсkard), эхокардиография (М, В), допплероэхокардиография (PW, CW, Color) на аппаратах Hitachi EUB-315, Aloka SSD-1100 Flexus и Hewlett Paсkard Sonos-2000 по общепринятым методикам. Во время холтеровского мониторинга всем детям проводилась проба с дозированной физической нагрузкой при помощи велоэргометрии (ВЭМ) (Siemens-Elema).

ВЭМ проводилась по ступенчатой схеме беспрерывным методом со скоростью педалирования 55–65 об. в мин. Нагрузка начальной ступени составляла 0,5 Вт/кг, каждые 3 мин она увеличивалась еще на 0,5 Вт/кг. Регистрировали достигнутую мощность пороговой нагрузки (ДМПН), общую продолжительность нагрузки (ОПН), САД на высоте пороговой нагрузки, прирост САД, период восстановления исходных ЧСС и АД, двойное произведение (ДП) на высоте нагрузки (произведение ЧСС и САД), а также оценивали характер дизритмических и реполяризационных изменений на фоне физической нагрузки и в восстановительном периоде.

Все дети консультировались неврологом, оториноларингологом и по показаниям — эндокринологом, ортопедом, гастроэнтерологом. По показаниям также проводилось соответствующее дообследование (фиброгастродуоденоскопия, электроэнцефалография, допплерография сосудов головного мозга и др.).

Результаты исследования

В конце лечения в основной группе детей определялось достоверное уменьшение чувства повышенной утомляемости (у 12,5 % после лечения по отношению к 100 % до лечения, p < 0,001), раздражительности (у 9,4 % к 65,6 % соответственно, p < 0,01), головной боли (у 9,4 % к 50,0 % соответственно, p < 0,01), сердцебиения (у 15,6 % к 62,5 % соответственно, p < 0,01), миалгий (у 6,25 % к 34,5 % соответственно, p < 0,05) (рис. 2).

Динамика основных жалоб у детей контрольной группы была схожей с таковой в основной группе, но менее выраженной. Так, среди жалоб, уменьшение которых достигало статистической достоверности, были повышенная утомляемость (у 25,0 % после лечения по отношению к 100 % до лечения, р < 0,01) и раздражительность (у 15,0 % к 60,0 % соответственно, р < 0,01). Остальная частота жалоб характеризовалась лишь динамикой к снижению, которая, однако, не достигала степени статистической достоверности.

В результате проведенного лечения у детей основной группы при повторном суточном мониторинге ЭКГ наблюдалась значительная положительная динамика со стороны изменений процессов реполяризации, которая выражалась в уменьшении количества эпизодов смещения сегмента ST и инверсии зубца Т за сутки, а также при анализе ритмической деятельности сердца. Так, статистически (p < 0,05) в большинстве случаев среди детей основной группы, в сравнении с контрольной, удавалось достигнуть практически полной (на 90 % и более за сутки) ликвидации ST-T-эпизодов и уменьшения частоты дизритмий (более чем на 75 % за сутки) (табл. 1).

Проведение велоэргометрической пробы после лечения выявило однонаправленную динамику повышения толерантности к физической нагрузке во всех исследуемых группах. Однако статистической значимости достигали лишь показатели общей продолжительности нагрузки (ОПН) (р < 0,001 — в основной группе и р < 0,01 — в контрольной), время восстановления ЧСС и АД (р < 0,01) у детей основной группы (табл. 2). Прирост систолического АД на высоте нагрузки у большинства детей основной группы имел тенденцию к нормализации при гипертоническом и гипотоническом типах реакции сердечно-сосудистой системы на пробу.

Анализ показателей функционального состояния миокарда — показателей сократимости миокарда (фракции изгнания и сокращения) и диастолической функции (по данным А/Е трансмитрального потока крови) у детей с астенией до и после лечения препаратом Стимол и в группе контроля показал, что дети обеих групп имели тенденцию к улучшению данных показателей, но полная их нормализация происходила лишь в основной терапевтической группе, что подтверждено статистически (р < 0,01; р < 0,05). Динамика показателей контрактильности и релаксации была однонаправленной (табл. 3).

Индивидуальный анализ гемодинамических характеристик после лечения выявил снижение показателей ФИ и ФС у детей с гиперкинетическим типом кровообращения, который связывают с гиперфункцией симпатического звена вегетативной нервной системы. Нормализация данных показателей способствует более рациональной в энергетическом плане работе сердца.

Стимол оказывал положительное влияние и на показатели адениловой системы крови, которые в той или иной степени отражают энергетический обмен в организме в целом.

Так, у детей с астеническим синдромом определялось достоверное снижение концентрации АТФ в эритроцитах периферической крови (0,22 ± 0,04 по отношению к 0,30 ± 0,03 здоровых детей), показателя суммы адениловых нуклеотидов (0,84 ± 0,11 к 1,03 ± 0,03 здоровых детей) и энергетического заряда Аткинса (АЭЗ) (0,49 ± 0,06 к 0,67 ± 0,02 здоровых детей) (рис. 3).

В ходе проведенного лечения в основной группе детей наблюдалось достоверное увеличение вышеперечисленных показателей энергетического обмена. В контрольной группе отмечалась лишь тенденция к их увеличению, которая не имела статистической достоверности.

Выводы

Применение препарата Стимол отмечалось хорошей переносимостью у всех детей, побочных эффектов не наблюдалось.

Результаты исследований свидетельствовали о хорошей клинической эффективности препарата Стимол в терапии астенического синдрома у детей. Применение Стимола достоверно улучшало физическое самочувствие детей, повышая уровень энергетического обеспечения клетки, способствуя нормализации электрокардиографической картины, показателей контрактильности и релаксации миокарда левого желудочка, повышая толерантность детей к физической нагрузке.

Эффективность и хорошая переносимость препарата Стимол позволяют рекомендовать его при комплексной терапии детей с астенией в практике современной педиатрии.

Дополнительная информация о препарате на сайте www.brupharm.com