Журнал «Здоровье ребенка» 5(8) 2007

Широкое распространение у детей раннего возраста острых вирусных заболеваний дыхательных путей, протекающих с бактериальными осложнениями (синусит, отит, трахеит, бронхит, пневмония), является объективным и общепризнанным фактом. ОРВИ не только во многом определяют показатели общей заболеваемости, но и оказывают существенное влияние на уровень детской смертности. По поводу острых респираторных заболеваний у педиатра в течение года лечится до 650 детей из 1000 обратившихся. Подобная ситуация складывается и в отношении отитов, синуситов, бронхитов на фоне или после перенесенных острых респираторных вирусных инфекций. Частота бактериальных осложнений ОРВИ определяется рядом причин: этиологической структурой возбудителя, возрастными анатомо-физиологическими особенностями детей, незрелостью иммунной системы ребенка раннего возраста, экологическими и социальными факторами, наследственной предрасположенностью и т.д. [1–6].

Согласно зарубежным и отечественным данным, частота выделения бактерий при внебольничных инфекциях верхних дыхательных путей различная. В связи с этим важным вопросом в лечении острых инфекционных заболеваний органов дыхания, особенно верхних и средних дыхательных путей, в частности острых средних отитов (ОСО), синуситов и бронхитов, является определение показаний к назначению антибактериальной терапии и характера ее проведения. Несмотря на наличие протоколов по их лечению, именно применение антибиотиков является предметом для дискуссии.

Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, особенно после внедрения в педиатрическую практику пневмоотоскопов, свидетельствуют, что почти у половины детей раннего возраста ОРВИ осложняется острым средним отитом. ОСО — самая частая причина назначения антибиотиков детям. Ежегодно в США при этом заболевании детей выписывается около 15 млн рецептов. В то же время формирование резистентности у микроорганизмов, вызывающих ЛОР-патологию, и нередко неэффективность проводимой терапии являются следствием широкого и часто нерационального использования антибиотиков.

Долгое время существовало мнение об обязательной антибактериальной терапии при ОСО. Однако современные обзорные исследования и метаанализы, в том числе проведенные M.M. Rovers и соавт. (Нидерланды), включившие 1643 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, выявили, что наиболее выраженный эффект от применения антибактериальных препаратов отмечался у детей в возрасте до 2 лет с двусторонним отитом или отитом, сопровождавшимся отореей, что составило около 20 % больных [7]. У остальных детей, не имеющих этих характеристик, выжидательная тактика по использованию антибактериальной терапии была более оправданной. По данным рандомизированного исследования, проведенного в США, более чем у половины детей, родителям которых предлагалась при остром среднем отите выжидательная тактика использования антибиотиков, клинические проявления отита и его исходы не отличались от случаев, где антибактериальная терапия проводилась в полном объеме с первых дней заболевания [8]. Выжидательная тактика не приводила к увеличению частоты гипертермии, оталгий или последующих обращений за медицинской помощью.

В середине 90-х годов прошлого века были получены данные, что уже через 48 часов от начала заболевания ОРВИ почти у 90 % больных отмечается вовлечение слизистых оболочек околоносовых пазух в воспалительный процесс [8]. Т.е. ОРВИ, как правило, вызывает развитие синусита вирусной этиологии. Но привычный для нас термин «острый синусит» традиционно используется в качестве обозначения гнойного, бактериального по своей природе воспалительного процесса в синусах, являющегося осложнением ОРВИ. Однако острый синусит с присоединением бактериальной флоры диагностируется лишь в 0,5–2 % всех случаев ОРВИ [9, 10] и только в этих случаях является показанием к назначению антибактериальной терапии.

Определение показаний к проведению антибактериальной терапии при таких осложнениях / проявлениях ОРВИ, как острый средний отит, синусит, бронхит, а также выбор стартового антибиотика явились целью настоящего исследования. Среди факторов, позволяющих, по нашему мнению, решить поставленные задачи, а это в первую очередь вопросы топики бактериальных осложнений ОРВИ и показания к проведению антибактериальной терапии, главную роль мы отвели выявлению корреляций между уровнем бактериального обсеменения носоголотки и характером клинического течения заболевания — острого среднего отита, синусита, острого бронхита.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением за период с ноября 2006 по март 2007 гг. находился 81 ребенок в возрасте от 3 месяцев до 3 лет с различными острыми заболеваниями верхних и средних дыхательных путей, у которых был изучен характер микрофлоры из зева, носа и мокроты. Возрастной состав больных и нозологические формы осложнений ОРВИ, с которыми дети поступали в клинику, представлены в табл. 1.

Забор для проведения микробиологического исследования (мазки со слизистых ротоглотки, носа и посев мокроты) проводился при поступлении больных в стационар до проведения антибактериальной терапии, утром натощак. Критерием диагностики значимости выявленного микробного агента в развитии бактериального воспаления различных отделов органов дыхания считалось выделение возбудителя в секретах в концентрации > 10⁶ КОЕ/мл. В исследуемую группу не включались дети, получавшие антибиотики в течение месяца до настоящего заболевания.

Обсуждение полученных результатов

Из 24 детей с острым средним отитом достоверная бактериальная обсемененность носоглотки была выявлена у 4 больных (16,7 %), из 25 пациентов с острым синуситом — у двух (8 %) и в трех случаях (9,4 %) из 32 детей с острым бронхитом (табл. 2).

В ходе анализа клинической картины и особенностей течения осложняющих ОРВИ заболеваний верхних и средних дыхательных путей с присоединением выявленной бактериальной флоры, определяющей этиологию осложнений, у большинства больных отмечены характерные, отличающиеся от вирусных проявлений признаки. Бактериальная инфекция чаще характеризовалась наличием продуктов гнойного воспаления, а именно слизисто-гнойного отделяемого со слизистых оболочек дыхательных путей (при вирусной инфекции отделяемое серозное). О том, что поражение бактериальное, также могут свидетельствовать длительный характер интоксикации, ее выраженность, сроки развития осложнений (более 3 дней от начала болезни), результаты лабораторных исследований (в клиническом анализе крови — лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличение СОЭ).

При остром среднем отите показанием к назначению антибактериальной терапии являлись признаки бактериально-гнойного воспаления. Клинически оно характеризуется фебрильной лихорадкой в течение 2–3 суток, беспокойством, постоянным криком ребенка, связанным с сильной болью в ухе, выраженной интоксикацией и, наконец, при перфорации — появлением гноетечения из уха. При отоскопии наблюдается выраженная гиперемия и выбухание барабанной перепонки, ее перфорация с гнойным отделяемым. Согласно нашему исследованию, бактериальная этиология ОСО выявлена у 16,7 % детей с данным заболеванием, что послужило основанием к проведению антибактериальной терапии.

Показанием к антибактериальной терапии острого синусита являлось развитие бактериального гнойно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах, что обычно отмечается на 5–6-й день ОРВИ и клинически проявляется ухудшением состояния больного, нарастанием интоксикации, затруднением носового дыхания, повторными подъемами температуры, появлением гнойного отделяемого из носа. Бактериальная этиология острого синусита выявлена нами у 8 % больных. Диагноз подтверждался данными визуального осмотра, риноскопии (гиперемия и отек слизистой оболочки носа, гнойное отделяемое в носовых ходах), рентгенологического исследования пазух носа, где выявлялись признаки воспаления слизистой оболочки (утолщение ее до 6 мм и более, затемнение пазухи или пазух, появление уровня экссудата).

Бактериальная этиология острых бронхитов была подтверждена в 9,4 % случаев, при которых длительно сохранялись лихорадка, продуктивный кашель, воспалительные изменения в лейкоцитограмме и повышенные показатели СОЭ. Всем больным этой группы назначена антибактериальная терапия. Дети с бактериальной этиологией острого бронхита представляли группу часто и длительно болеющих с сопутствующей патологией (дисбактериоз кишечника, синдром мальабсорбции, атопия, персистирующее течение внутриклеточных инфекций — герпесвирусные, хламидии, микоплазма).

Бактериальная флора, выделенная у обследованных больных, представлена в табл. 3.

Полученные микробиологические данные этиологии внебольничных заболеваний органов дыхания у детей не противоречат результатам исследований других авторов. Подтверждена значимость при них Streptococcus pneumoniae, но наряду с этим определяется рост грибковой инфекции почти у 40 % больных, что может быть показателем местного нарушения иммунной защиты слизистых, фактором, усугубляющим заболевание и способствующим присоединению бактериальной инфекции.

Рост резистентности микрофлоры, этиологически значимой при заболеваниях органов дыхания у детей, заставляет педиатров часто и без особых на то показаний применять в лечении антибиотики из группы резерва — защищенные аминопенициллины, цефалоспорины третьего поколения, новые макролиды. Согласно данным экспертной оценки, проведенной нами, треть детей получают их при различных острых заболеваниях органов дыхания амбулаторно в качестве стартовой терапии. Антимикробные препараты — это единственный класс лекарственных средств, активность которых снижается со временем вследствие развития резистентности. Это неизбежное биологическое явление, которое обычно регистрируется уже через 1–3 года после начала применения новых препаратов, особенно в условиях стационара. ВОЗ относит проблему антимикробной резистентности к числу наиболее приоритетных, о чем свидетельствует разработка глобальной стратегии ВОЗ по сдерживанию резистентности к антимикробным препаратам [11–13].

Выбор антибиотика является ответственным моментом и требует особой осторожности. Необходимо, чтобы антибиотик обладал широким спектром действия, вызывал минимум побочных эффектов, имел при этом удобную форму применения, так как подавляющее число пациентов — это дети первых трех лет жизни, а также чтобы была сведена к минимуму вероятность формирования устойчивых штаммов возбудителя. Немаловажное значение для потребителя представляет также экономическая доступность препарата. Этим требованиям отвечает лексин (цефалексина моногидрат), являющийся представителем цефалоспоринов первого поколения и обладающий бактерицидным действием по отношению к большому числу грамположительных (стафилококки, стрептококки, пневмококки) и грамотрицательных (клебсиелла, инфлюэнца, эшерихия коли) бактерий [14–17]. Препарат устойчив в кислой среде, хорошо всасывается в кишечнике (его биодоступность 95 %), в течение часа достигает терапевтической активности в тканях, выделяется преимущественно с мочой в неизмененном виде.

Для определения чувствительности этиологически значимой бактериальной флоры к лексину использовался дисковой метод диффузии в агар. Использованные диски соответствовали рекомендациям ВОЗ. Результаты чувствительности к антибиотику представлены следующими знаками: «+» — чувствительный; «+/–» — слабая чувствительность; «–» — устойчивость. Чувствительность микрофлоры из зева и носа к указанному антибиотику представлена в табл. 4.

Дебют заболевания у всех наблюдаемых детей характеризовался признаками ОРВИ. Проводимая терапия заключалась в назначении противовирусных и симптоматических средств (жаропонижающие, муколитики, витамины и т.п.).

Лексин назначался детям в виде суспензии в дозе 50 мг/кг массы тела, разделенной на 4 приема. Курс антибактериального лечения составил 7 дней.

Лихорадка на фоне терапии лексином купировалась в течение 2–3 суток. Признаки интоксикации исчезали на вторые сутки. Катаральные явления и малопродуктивный кашель сохранялись до 4–8-го дня. Отоскопические и клинические признаки отита исчезали на третий день от начала терапии. Аускультативная картина в легких у детей с бронхитами нормализовалась к 7–8-му дню лечения. Контрольная гемограмма проводилась на 10–12-й день и свидетельствовала о четком обратном развитии воспалительного процесса.

У всех детей, получавших лексин, через 5 дней от начала терапии проведено контрольное исследование микрофлоры мазков из зева и носа и мокроты: во всех случаях патогенная флора не обнаруживалась.

Побочных реакций, как аллергических, так и токсических, при лечении лексином ни в одном случае нами не выявлено. Биохимические исследования (определение трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина), общие анализы крови и мочи в динамике функциональных нарушений со стороны печени и почек не обнаружили.

Претензий со стороны родителей детей, получивших лексин, не поступало.

Выводы

1. Проявления / осложнения ОРВИ в виде острого среднего отита, синусита, бронхита, обусловленные присоединением бактериальной флоры, наблюдаются в незначительной части случаев (соответственно 16,7; 8; 9,4 %), и протекают они с четко очерченными клиническими признаками, что требует проведения антибактериальной терапии.

2. Показатели чувствительности к лексину у 91,0 % штаммов Streptococcus pneumoniae и 100 % Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae являются основанием для его использования в лечении бактериальных осложнений ОРВИ (острый средний отит, синусит, бронхит) у детей раннего возраста как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности лексина у детей первых лет жизни при лечении бактериальных осложненных форм ОРВИ.

3. Форма выпуска лексина в виде суспензии удобна для применения у детей раннего возраста.

4. Хорошая переносимость препарата, отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать применение лексина в педиатрической практике.