Газета «Новости медицины и фармации» 4(208) 2007

29 ноября 2006 г. в Виннице успешно стартовал новый образовательный проект по вопросам антимикробной химиотерапии, получивший название «Университеты практических врачей». Множественное число в названии мероприятия («университеты») тем более уместно, что одновременно в разных залах проводились занятия с терапевтами («Антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов») и хирургами («Применение антибиотиков у хирургических больных»). Данный проект подготовлен Украинской ассоциацией за рациональное использование антибиотиков совместно с Харьковской медицинской академией последипломного образования, Винницкой областной ассоциацией терапевтов и Винницким национальным медицинским университетом им. Н.И. Пирогова при поддержке фармацевтической компании «Астеллас».

Подобные «университеты» проводятся в Украине впервые. Их дизайн разработан с целью предоставления слушателям объективной информации, что обеспечивается рассмотрением каждого вопроса с позиций доказательной медицины с употреблением международных названий лекарственных препаратов. Каждое сообщение длилось не более 15 минут, после чего 5 минут отводилось для ответов на вопросы аудитории. Общая продолжительность «университетов» не превышала 4 ч и включала обсуждение вопросов: 1) по этиологии рассматриваемых инфекций, 2) правилам сбора, хранения, транспортировки, оценки пригодности материала для микробиологических исследований, 3) антимикробной химиотерапии конкретных нозологических форм заболеваний, 4) клиническому использованию антибиотиков. Под проблемными вопросами при обсуждении инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов, в частности, понимали: 1) перспективы использования парентеральных антибиотиков в амбулаторных условиях, 2) современные представления о ступенчатой терапии, 3) приверженность больных лечению, 4) нежелательные лекарственные явления при использовании антибиотиков, 5) антибиотикассоциированные диареи.

Обучение врачей в таком «университете» подтверждается выдачей сертификата, который при переходе в рамках Болонского процесса на кредитно-модульную систему последипломного образования будет учитываться при аттестации врачей и соответствовать 2,5–3 кредитам.

Идея проведения «университетов» была продиктована двумя обстоятельствами. Во-первых, представлялось разумным рассматривать проблему лечения инфекций той или иной локализации единым блоком, начиная с азов (возбудителей заболеваний и их чувствительности к антибиотикам) и заканчивая обсуждением частных и даже спорных аспектов клинического использования антимикробных средств. При таком подходе обеспечивается повторяемость (и, соответственно, усвоение) многих новых сведений. Во-вторых, хотелось избежать «ярмарок тщеславия», в которые превратились многие научно-практические конференции, когда за массированной рекламой торговых названий медикаментов не видно «леса», то есть той клинической проблемы, для обсуждения которой подобные конференции и организуются. Поэтому вопросы рекламирования препаратов решались путем переговоров с представителями фармацевтических компаний — спонсоров «университетов» в духе взаимного уважения, учета интересов и максимального соблюдения этических норм.

Генеральным спонсором секции респираторных инфекций «университетов» выступила фармацевтическая компания «Астеллас», выпускающая широко используемые при лечении респираторных инфекций амоксициллин (Флемоксин Солютаб^®), амоксициллин / клавулановая кислота (Флемоклав Солютаб^®) и другие антибиотики. Спонсорами первых «университетов» стали также фармацевтические компании «Плива» и «Мили Хэлскере Лтд, Великобритания».

Первое сообщение на секции респираторных инфекций было посвящено возбудителям инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов в амбулаторной практике и характеристике микробиологических исследований при этих заболеваниях (докладчик — аспирант кафедры терапии ХМАПО А.А. Кондратенко).

В сообщении подчеркивалось, что бактериальные инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов вызываются ограниченным кругом возбудителей с предсказуемым уровнем чувствительности к антибиотикам. Это позволяет планировать антибактериальную терапию (АБТ), которая оказывается эффективной у подавляющего большинства пациентов.

Ключевыми возбудителями внебольничных инфекций дыхательных путей являются: типичные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) и ряд сравнительно редких микроорганизмов (Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (кроме пневмококков), представители семейства Enterobacteriaceae). В последние десятилетия отмечается повсеместный рост устойчивости (резистентности) клинически значимых возбудителей к традиционно применяемым антимикробным препаратам. Так, в случае S.pneumoniae наиболее тревожными тенденциями являются: снижение чувствительности к пенициллину (хотя многие бета-лактамы (амоксициллин, цефтриаксон) при использовании в высоких дозах остаются клинически эффективными в терапии инфекций, вызванных пенициллинорезистентными штаммами), рост устойчивости к макролидам (во Франции, например, свыше 50 %, в России — 10 %), высокая резистентность к ко-тримоксазолу и тетрациклинам. Для H.influenzae характерны выработка бета-лактамаз, снижение чувствительности к ко-тримоксазолу, низкая природная чувствительность к макролидам. Свыше 90 % штаммов M.catarrhalis вырабатывают бета-лактамазы.

Потребность в проведении микробиологических исследований (МБИ) для оптимизации АБТ в амбулаторных условиях возникает редко. Так, у больных с внебольничными пневмониями задержка с началом АБТ более 4 часов после постановки диагноза и забора (в случае надобности) материала для МБИ обусловливает худший прогноз заболевания. В подобных случаях получение результатов МБИ (на 3-и — 4-е сутки с момента забора материала для исследования) крайне редко оказывает влияние на тактику АБТ, выбранную врачом для данного больного. Предсказуемость этиологии внебольничных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов и знание тенденций в изменении чувствительности вероятных возбудителей к традиционно используемым антибиотикам позволяет эмпирически, но с высокой эффективностью использовать антимикробные препараты.

Вопросы антибактериальной терапии инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов были рассмотрены в докладе профессора И.Г. Березнякова. Антибиотики не следует применять при вирусных инфекциях. Этот вывод убедительно обосновывается научными данными, накопленными Кокрейновским сотрудничеством. При бактериальных и преимущественно бактериальных инфекциях польза от использования антибиотиков не вызывает сомнений. Например, при тонзиллофарингитах АБТ показана только при доказанной бактериальной этиологии (препарат выбора — феноксиметилпенициллин, альтернативные антибиотики — амоксициллин или цефалоспорины I поколения). Если пациент уже применял антибиотики в течение предшествующего месяца, предпочтение следует отдавать ингибиторзащищенным аминопенициллинам, а при аллергии на бета-лактамы — макролидам.

При остром среднем отите абсолютными показаниями к назначению АБТ являются возраст до 2 лет, тяжелые формы заболевания с выраженным болевым синдромом, лихорадкой выше 38 °С и сохранением симптомов свыше 24 ч. Препаратом выбора является амоксициллин, а в случаях недавней АБТ в связи с повышением вероятности инфицирования бета-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae — амоксициллин / клавуланат и цефуроксим аксетил. При аллергии на бета-лактамы используют «новые» макролиды или «респираторные» фторхинолоны (у взрослых).

Применение антибиотиков при синуситах зависит от формы заболевания. При остром синусите, имеющем бактериальную этиологию в 50–60 % случаев, по данным Кокрейновского обзора, подтверждена равная эффективность (амино)пенициллинов и «новых» непенициллиновых антибиотиков (цефалоспоринов, макролидов, миноциклина), при этом для лечения гайморита оправдано назначение пенициллина или амоксициллина. Однако национальные рекомендации различных стран по лечению острых бактериальных риносинуситов различаются по выбору антибиотиков, что связано прежде всего с различиями в локальной чувствительности ключевых возбудителей к антибиотикам.

Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита была рассмотрена в докладе доцента кафедры терапии ХМАПО Л.В. Богун. Затронутые в выступлении вопросы лечения этого состояния в силу ряда причин относятся к сложным и неоднозначным. Это связано прежде всего с отсутствием общепринятого определения понятия «обострение хронического бронхита», а также с отсутствием четких доказательств роли бактериальной инфекции в обострении и прогрессировании заболевания, со сложностью верификации бактериальной этиологии обострения в каждом конкретном случае. Кроме того, если имеются доказательства эффективности антимикробной терапии в купировании бактериальных обострений хронического бронхита, то роль АБТ в замедлении прогрессирования заболевания не доказана. Далее в докладе были представлены и проанализированы совместные рекомендации двух европейских научных обществ: респираторного и по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ERS/ESCMID, 2005 г.). Показаниями к назначению АБТ при обострениях хронического бронхита являются усиление одышки и/или увеличение количества мокроты и/или «гнойности» мокроты, тяжелое течение заболевания. С тяжестью обострения хронического бронхита, о которой можно судить по величине объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1 ), четко связана этиологическая структура обострения. Поэтому в основе стратификации больных по тяжести обострения хронического бронхита и в основе эмпирической АБТ лежит именно этот показатель. Препаратом выбора при лечении обострений легкой степени тяжести является амоксициллин. Однако результаты клинических исследований, проведенных во многих странах Европы, свидетельствуют о высокой клинической эффективности «новых» макролидов, в первую очередь азитромицина — в силу уникальных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики, а также наличия противовоспалительных эффектов.

При лечении обострений средней / тяжелой степени тяжести препаратом выбора является амоксициллин / клавуланат, а при наличии факторов риска инфицирования синегнойной палочкой — ципрофлоксацин. При неуспехе стартовой АБТ после исключения неинфекционных причин обострения следует провести МБИ с последующим назначением этиотропной терапии.

Диагностика и лечение внебольничных пневмоний (ВП) в амбулаторных условиях рассматривались в докладе А.А. Кондратенко. Ключевыми возбудителями ВП являются S.pneumoniae (30–50 % случаев заболевания), H.influenzae, M.pneumoniae и C.pneumoniae. В каждом втором случае заболевания установить его этиологию не удается. Данные о преимуществах препаратов, активных в отношении атипичных патогенов, при нетяжелой ВП отсутствуют. Бета-лактамы не уступают антибиотикам, активным в отношении атипичных патогенов при нетяжелой пневмонии, вызванной C.pneumoniae и M.pneumoniae. Таким образом, бета-лактамы являются средствами выбора монотерапии при нетяжелой ВП. По инициативе Украинской ассоциации за рациональное использование антибиотиков проведено исследование по сравнению эффективности амбулаторного лечения больных с ВП амоксициллином и азитромицином, в котором подтверждена сопоставимая эффективность обоих антибиотиков.

Антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у госпитализированных больных был посвящен доклад профессора И.Г. Березнякова. Представлены различные подходы к определению тяжелого течения ВП у взрослых, принятые в Украине и в других странах (шкалы PSI, CURB-65/CRB-65). Проанализированы факторы риска «ранней неудачи лечения» госпитализированных больных с ВП, наиболее значимыми из которых являются граммотрицательная и легионеллезная этиология пневмонии, высокий класс риска по шкале PSI, неадекватная АБТ. При сравнении эффективности лечения ВП в отделениях общего профиля монотерапией бета-лактамами либо, с другой стороны, комбинированной АБТ (бета-лактам плюс макролид) или монотерапией респираторным фторхинолоном выявлено превосходство комбинированной терапии и монотерапии фторхинолонами. Тем не менее данный факт по-прежнему нуждается в подтверждении в проспективных рандомизированных клинических исследованиях. В завершение выступления были приведены отечественный протокол по оказанию медицинской помощи госпитализированным больным с ВП (2006) и Российские рекомендации по лечению госпитализированных больных с ВП нетяжелого и тяжелого течения (2006).

Далее были рассмотрены некоторые частные вопросы антимикробной терапии, актуальные при лечении инфекций любых локализаций, например пути повышения приверженности лечению при инфекционных заболеваниях (докладчик — профессор И.Г. Березняков). Одним из предикторов клинической эффективности антимикробных препаратов является точность соблюдения режима дозирования антибиотиков. Под приверженностью лечению понимают долю от выписанных доз медикаментов, которые действительно были приняты пациентом за определенный промежуток времени. Оценка приверженности лечению строится на основании учета сведений о факте приеме препарата и времени его приема. Приверженность лечению обычно выше при лечении острых состояний по сравнению с хроническими. Существенную роль в соблюдении пациентом режима лечения играет кратность приема лекарства: при однократном приеме приверженность лечению достигает 80 %, при 4-кратном снижается до 50 %. Другими значимыми характеристиками, определяющими соблюдение пациентом предписанного режима терапии, являются комфортность при проглатывании таблетки (капсулы и т.д.), вкус, запах и т.д. Примерами комфортного для пациента решения этой проблемы являются медикаменты, выпускаемые в форме Солютаб. К типичным ошибкам больных во время лечения антибиотиками относятся: 1) пропуск приема очередной дозы препарата, 2) прием дополнительных доз антибиотика, особенно в начале лечения, 3) досрочное прекращение терапии, 4) изменение режима дозирования, 5) отказ от приобретения антибиотика, 6) задержка с началом лечения. На приверженность терапии не влияют возраст и пол больного, его семейное положение, образование, доход, социальное положение, стоимость препарата или отсутствие необходимости платить за лекарство. Повышают приверженность лечению такие факторы, как уменьшение кратности приема препарата, сокращение продолжительности терапии, выбор приемлемой для пациента или его родителей лекарственной формы либо упаковки антибиотика, обучение больного, письменные инструкции, разные формы напоминания о времени приема очередной дозы.

Также были рассмотрены возможности применения ступенчатой антимикробной терапии при лечении респираторных инфекций (докладчик — доцент Л.В. Богун). Ступенчатая антимикробная терапия подразумевает двухэтапное применение антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на непарентеральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Этот вид терапии одобрен FDA (Комиссия по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США) и изложен в Общих рекомендациях FDA по проведению клинических испытаний. За счет уменьшения длительности парентерального введения антибиотика достигаются значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больных в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Ступенчатая терапия обеспечивает преимущества по сравнению со стандартной АБТ и для пациента (большая комфортность лечения, более ранняя выписка из стационара, уменьшение частоты постинъекционных осложнений и нозокомиальных инфекций), и для стационара (снижение затрат на лечение, снижение частоты госпитальных инфекций). Однако данный вид терапии имеет и ограничения, обусловленные в первую очередь возможным снижением приверженности больного лечению при переходе на пероральные формы и уменьшением клинической эффективности при неадекватном выборе антибиотика для приема внутрь. Сроки перевода больного на прием антибиотика внутрь обычно определяются временем наступления клинической стабилизации или улучшения течения заболевания. В эти сроки, как правило, уже возможна оценка результатов МБИ и при необходимости — корректировка стартовой АБТ. Далее в сообщении были приведены возможные схемы ступенчатой терапии респираторных инфекций, прежде всего с подтвержденной эффективностью в клинических исследованиях. В зависимости от стартового антибиотика для парентерального введения представлены варианты выбора антибиотика для приема внутрь с учетом спектра активности, особенностей фармакокинетики / фармакодинамики.

Яркими и чрезвычайно полезными были выступления зав. кафедрой терапии медицинского факультета № 2 Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова профессора В.Н. Жебеля и доцента этой же кафедры А.Ф. Гуменюк . Проблемы межлекарственных взаимодействий и негативные последствия при использовании антибиотиков (в частности, антибиотикассоциированные диареи) редко становятся предметом обсуждения на врачебных конференциях. А ведь актуальность и важность этих вопросов очевидна. По этическим соображениям (чтобы не нарушать авторские права) мы не приводим основные положения этих сообщений, хотя нельзя не отметить тот факт, что докладчики подготовили несколько таблиц по теме своих выступлений и распространили их среди участников.

В докладах, представленных на секции «университетов» для хирургов, рассматривались вопросы диагностики и лечения нозокомиальных пневмоний, антимикробной профилактики в хирургии, диагностики и лечения катетерассоциированных инфекций кровотока, антибиотикотерапии перитонитов и другие.

Все доклады, сделанные на этой секции, носили абсолютно некоммерческий характер. Это был осознанный и гражданский поступок авторов проекта, вполне отдающих себе отчет о настоятельной необходимости информирования врачей хирургического профиля об адекватном применении антибиотиков с лечебной и профилактической целью. Ведь, как показывает печальный опыт, и частота ошибок, и цена за ошибки в этой отрасли медицины велики как ни в какой другой.

В настоящий момент разрабатывается программа «университетов» по вопросам антимикробной терапии инфекций мочевыводящих путей, обсуждается целесообразность создания программ и в других областях медицины.

Как показали первые «университеты», проведенные в Виннице, основные составляющие успеха таких мероприятий — это объективная подача информации докладчиками, обеспечение участия практических врачей со стороны администрации органов здравоохранения, спонсорская поддержка фармацевтических компаний, сознающих необходимость грамотной и «изящной» презентации своей продукции.

В современном меркантильном мире все прекрасно понимают, что бесплатный сыр бывает только в мышеловке. К сожалению, многие научно-практические конференции, деградируя в «мышеловки», в изобилии «кормят» врачей таким «сыром», причем зачастую невысокого качества. Отсюда и родилась идея проведения «университетов» практического врача, на которых четко разделены зоны ответственности участников. Зона ответственности докладчика — решение конкретной клинической проблемы, в том числе обоснование выбора антибактериального препарата с доказанной клинической эффективностью. Зона ответственности фармацевтической компании — убедить практического врача в преимуществах антибиотика именно данной фирмы-производителя. И, наконец, зона ответственности практического врача — мудро использовать полученную информацию в своей клинической практике, ибо «умный учится на ошибках своих, а мудрый — на ошибках чужих».

За время подготовки этой публикации подобные конференции по антимикробной терапии инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов в рамках проекта «Университеты практических врачей» состоялись в г. Луганске, Харькове, Ивано-Франковске и Тернополе.

Своими впечатлениями об «Университетах практических врачей» поделились участники конференции.

Лілія Леонідівна Мадалінська, дільничний терапевт міської поліклініки №1 м. Івано-Франківська: «Щиро вдячна за цікаві та змістовні лекції, які є досить корисними у практичному застосуванні. Лектори висвітлили надзвичайно актуальні теми щодо використання антибіотиків у лікарській практиці, конкретизували механізми дії різних груп антибіотиків та тактику ведення хворих із запальними процесами. Впровадження їх рекомендацій дасть можливість оптимізувати лікування наших пацієнтів. Бажаю нашим викладачам наснаги у подальшій діяльності на благо розвитку здорової нації нашої країни».

Зав. дневным стационаром поликлиники ГКБ № 2 г. Винницы Г.Ю. Колоянова: «Впечатления от конференции очень приятные. Во-первых, не обмануты ожидания значимости события — впервые за последнее время рассматривались вопросы антибактериальной терапии в свободной дискуссии, что давало возможность высказать все точки зрения, может быть, диаметрально противоположные. Во-вторых, присутствовало разграничение лекционного материала, стандартов лечения и корпоративной информации. Благодарю за предоставленную возможность участия».

Черникова Наталья Михайловна, зав. отд. терапии ГБ №2, к.м.н., г. Луганск: «Очень благодарна докладчикам и организаторам, так как проведение подобного рода конференций способствует внедрению современных методов лечения в практическое здравоохранение. Конференция прошла на очень высоком уровне, с позиций доказательной медицины освещались вопросы антимикробной терапии, врачи получили знания, необходимые для их практической деятельности».

Безрук Сергей Александрович, терапевт, поликлиника «ДНК», г. Харьков: «Рад, что удалось стать участником конференции. Полученные здесь сведения актуальны и важны для врачей. Между слушателями и докладчиками было полное взаимопонимание и взаимодействие, было рассмотрено большое число практических вопросов, даны нужные рекомендации».