Газета «Новости медицины и фармации» 4(208) 2007

Раннее выявление и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанных с ним тромбоэмболических осложнений (ТЭО) остаются актуальной проблемой на пути совершенствования хирургической помощи, так как среди причин послеоперационной летальности тромбоз легочной артерии составляет 10–21 % и занимает 2–3-е место после перитонита и сердечно-сосудистой недостаточности [4, 6, 13].

Более 25 % случаев тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами [5, 11, 12]. Основную роль в возникновении послеоперационных тромбоэмболических осложнений играют характер, травматичность и длительность оперативных вмешательств. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, длительный наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свертываемости крови, выбросу больших количеств тромбопластина, активации внешних и внутренних систем свертывания, уменьшению содержания активаторов плазминогена и снижению фибринолитической активности крови. Релаксация мышц во время эндотрахеального наркоза обусловливает стаз крови [1]. Поэтому опасность тромбоэмболических осложнений возрастает с каждым часом операции. Немаловажным фактором является и сопутствующая патология.

Планируя хирургическое вмешательство, необходимо четко понимать те факторы риска, которые могут привести к послеоперационному осложнению. Что касается тромбоза глубоких вен как осложнения послеоперационного периода, выделяют общие, или неспецифические, факторы риска, к которым относят: возраст пациента, наличие кардиологической патологии, обусловленной атеросклерозом, ТЭО в анамнезе, варикозное расширение вен, ожирение, онкологические заболевания, генерализованные инфекции и длительный прием пероральных контрацептивов у женщин. К специфическим факторам риска относят продолжительность операции, неустойчивость гемодинамики во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, эмоциональный стресс до операции, интраоперационную кровопотерю, наличие катетеров в сосудах.

В зависимости от характера оперативного вмешательства и наличия факторов риска тромбообразования у пациентов выделяют три степени риска тромбоэмболических осложнений. В табл. 1 приведены используемые в клинике критерии распределения больных по степеням риска развития послеоперационного тромбоза.

Степень риска развития ТЭО увеличивается с возрастом, при наличии дополнительных факторов риска у пациента (ожирение, злокачественные новообразования, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, другие тромбофилические состояния). Также имеют значение продолжительность операции, тип анестезии, длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений [9].

Степень риска послеоперационных венозных ТЭО тесно коррелирует с частотой развития венозного тромбоза и легочной эмболии (табл. 2).

Бессимптомное течение ТГВ в послеоперационном периоде, развитие ТЭЛА в целом ряде случаев после выписки из стационара создают иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. По степени риска послеоперационных ТЭО абдоминальные операции находятся на втором месте после ортопедических оперативных вмешательств и достигают 37 % всех ТЭО, развившихся после оперативных вмешательств [2].

Так, при абдоминальных операциях на 6–10-е сутки послеоперационного периода опасность ТЭО составляет более 50 %, а через месяц после оперативного вмешательства — 10–12 % [2, 8, 10].

По данным патологоанатомических исследований [7, 10], в 50–80 % случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз. Тромбоэмболические осложнения наиболее часто обусловлены холецистэктомией (36 %), операцией по поводу язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки (18 %), лапаротомией по поводу острых деструктивно-воспалительных процессов органов брюшной полости (2,4 %) [7].

Нами проанализировано 17 историй болезни пациентов, умерших от ТЭЛА в послеоперационном периоде в 2001–2005 гг. (10 (59 %) мужчин и 7 (41 %) женщин). Возраст пациентов составлял от 40 до 86 лет (65% пациентов в возрасте более 60 лет). Среди пациентов, умерших в послеоперационном периоде от ТЭЛА, 47 % (8 больных) перенесли лапаротомию по поводу онкологических заболеваний, 29,4 % (5 больных) оперировались по поводу ургентной патологии брюшной полости, у 11,8 % (2 пациента) проводились плановые оперативные вмешательства, а 11,8 % пациентов перенесли операцию по поводу панкреонекроза. В 64,7 % случаев (11 больных) послеоперационной летальности от ТЭЛА смерть наступила на 1–2-е сутки послеоперационного периода, тогда как в двух случаях смерть от ТЭЛА возникла на 15-е и 17-е сутки послеоперационного периода.

При ретроспективном анализе историй болезни умерших от ТЭЛА в послеоперационном периоде выяснилось, что все они относились к группе умеренного и высокого риска ТЭО. Однако профилактика ТЭО у 88,3 % пациентов проводилась с нарушением стандартизованных технологий в основном нефракционированным гепарином (НФГ). Полученные при ретроспективном анализе данные подтверждаются и нашими наблюдениями при работе в квалификационной комиссии, при разборе историй болезни стационарных больных, в беседах с врачами различной квалификации. Нами установлено, что многие врачи не придерживаются стандарта профилактических мероприятий. К выявленным нами нарушениям можно отнести длительный постельный режим, что особенно характерно для отделений интенсивной терапии, неправильное бинтование нижних конечностей, несвоевременное применение специфической терапии, а также использование менее эффективного нефракционированного гепарина и его применение в заниженных дозировках (гепарин по 2,5 тыс. ЕД). Последнее объясняется врачами боязнью развития повышенной кровоточивости во время операции, кровотечений и гематом в послеоперационном периоде. Однако наши длительные наблюдения позволили установить, что развитие гематом в ране или под кожей, повышенная кровоточивость операционной раны более зависимы от неправильного введения препарата: препарат вводится либо близко к операционной ране, что способствует кровоточивости и образованию гематом, либо под кожу, а не в клетчатку передней брюшной стенки, и это приводит к образованию подкожных кровоизлияний.

Мы считаем, что только комплексное использование неспецифических и специфических мер профилактики ТЭО, тщательное выполнение их на всех этапах послеоперационного периода может способствовать достижению положительного эффекта.

Наиболее оптимальной специфической профилактикой ТЭО у хирургических больных является применение низкомолекулярных гепаринов. Выбранный антикоагулянт вводят за 2 часа до операции и затем, в зависимости от вида препарата и дозы, от 1 (НМГ) до 2–3 раз (НФГ) в сутки в подкожную клетчатку передней брюшной стенки слева между пупком и подвздошной костью в бессосудистом участке.

Планируя хирургическое вмешательство, мы определяем, к какой группе риска относится пациент, и на этой основе — объем профилактических мероприятий. Для профилактики послеоперационных ТЭО нами широко используются неспецифические мероприятия: ранняя активизация больных, дооперационная эластическая компрессия нижних конечностей, своевременная коррекция нарушения объема циркулирующей крови, нормализация параметров гемодинамики. Специфические мероприятия профилактики ТЭО (применение антитромботиков, а также препаратов, влияющих на реологические свойства крови) используем по показаниям в зависимости от группы риска развития ТЭО (табл. 3).

Планируя профилактику послеоперационных ТЭО, хирург должен решить следующие задачи:

— оптимальность применяемого препарата;

— дозировка препарата и кратность введения;

— начало проведения профилактики;

— длительность проведения профилактических мероприятий.

Применение НФГ с профилактической целью требует тщательного мониторинга состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови. Перед началом лечения гепаринами необходимо определить количество тромбоцитов, а также убедиться в отсутствии патологии со стороны системы свертывания крови, исследовав содержание фибриногена, протромбиновое время (в норме составляет 11–13 с), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Тромбоциты являются основным звеном сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (первичного), которому принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечения в зоне микроциркуляции. Число тромбоцитов следует контролировать через день до 14-го дня от начала лечения и отменять гепарины немедленно при его снижении в 2 раза от исходного или ≤ 150 тысяч тромбоцитов/мм³. С целью контроля за эффективностью антикоагулянтной профилактики НМГ достаточно определения количества тромбоцитов, так как нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза являются причиной почти 95 % случав микротромбообразования.

При применении НФГ перед каждой инъекцией строго обязателен контроль АЧТВ, которое является высокостандартизованной коагуляционной пробой, чувствительной к плазменным дефектам свертывания, особенно к дефициту ХII, XI, IX и VIII факторов, обеспечивающих внутренний механизм свертывания, а также к избытку в плазме антикоагулянтов (в норме АЧТВ должно составлять 1,2–2,5). Ориентироваться на показатель протромбинового индекса (ПТИ) не следует, так как он не обеспечивает адекватного контроля за состоянием коагуляционного звена гемостаза в силу различной чувствительности используемого для определения ПТИ тромбопластина [3, 14].

Вопросы длительности антикоагулянтной профилактики остаются дискутабельными, хотя доказанным является тот факт, что риск симптоматического венозного тромбоэмболизма высок в течение 2 недель после операции и остается значительно повышенным в период от 2 до 3 месяцев [5, 7, 14]. В нашей клинике проводится антикоагулянтная профилактика преимущественно низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин 0,3 мл) в течение 7–10 дней после оперативного вмешательства. При необходимости проведения более длительной профилактики тромбоэмболических осложнений возможно применение таблетированных препаратов и непрямых антикоагулянтов под контролем МНО.

Выводы

1. Возможность развития в послеоперационном периоде ТГВ и ТЭЛА заставляет хирургов и анестезиологов определять степень риска развития этого грозного осложнения до операции и на этой основе планировать профилактические мероприятия.

2. Профилактические мероприятия неспецифической и специфической направленности должны начинаться до операции и проводиться после операции не менее 7–10 дней, а у пациентов групп высокого риска (онкопатология, перенесенные тромбоэмболические заболевания и др.) продолжаться до 1–3 месяцев под контролем показателей коагулограммы.

3. Положительный эффект от проведения комплекса профилактических мероприятий обусловлен полнотой и последовательностью выполнения стандарта профилактики ТЭО, основой которого являются ранняя активизация оперированного, эластическая компрессия нижних конечностей и проведение адекватной антитромботической терапии, основанной на преимущественном использовании низкомолекулярных гепаринов.