Газета «Новости медицины и фармации» 4(208) 2007

Объем внутривенной (в/в) инфузии при острой патологии легких (ОПЛ) остается предметом противоречий: меньший объем улучшает функцию легких, но может ухудшить перфузию внутренних органов и привести к полиорганной недостаточности, больший — наоборот. Две эти стратегии сравнивались в проспективном рандомизированном исследовании FACTT (Fluid and Catheter Treatment Trial — испытание инфузионной терапии и катетера), проводившемся группой ARDS Clinical Trials Network (Национальная сеть клинических испытаний при остром респираторном дистресс-синдроме) Американского института сердца, легких и крови (The National Heart, Lung and Blood Institute). Результаты опубликованы 22 мая 2006 г. на интернет-странице New England Journal of Medicine.

Методы и ход исследования

Исследование было построено как факториальное, т.е. сравнивались режимы инфузионной терапии, а также эффективность катетеризации легочной артерии (ЛК) и постановки центрального венозного катетера (ЦВК). Критерии включения: больные, интубированные и на механической вентиляции, с критериями ОПЛ (соотношение PaO₂ / FiO₂ < 300), двусторонние инфильтраты в легких в отсутствие признаков гипертензии в левом предсердии. Среди критериев исключения: длительность ОПЛ свыше 48 часов, наличие ЛК ко времени развития ОПЛ, сопутствующие хронические заболевания, независимо влияющие на выживание, а также необратимые поражения, обусловливающие летальность свыше 50 % (например, запущенный рак). Больных методом рандомизации внутри блоков распределяли на две стратегии инфузионной терапии — свободную и стандартную, одновременно проводилась и рандомизация на ЛК или ЦВК. В течение часа после рандомизации начиналась ИВЛ по протоколу ARDS Network (низким дыхательным объемом), которая продолжалась до 28-го дня или до появления спонтанного дыхания. Соответствующий катетер вводился в течение 4 часов после рандомизации. В течение двух часов после введения катетера начиналась намеченная гемодинамическая терапия по свободному или стандартному протоколу. Минимум каждые четыре часа определяли центральное венозное давление (ЦВД) или давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) в зависимости от установленного катетера, минутный диурез, отсутствие / наличие шока, состояние кровообращения (по сердечному индексу и/или по окраске кожи). В зависимости от этих четырех переменных пациент попадал в один из двадцати пунктов разработанного исследователями протокола. Каждому пункту соответствовало определенное вмешательство по стандартной или свободной стратегии. Пациенты с нормальным АД и без олигоурии получали фуросемид или жидкости в/в до достижения целевых показателей внутрисосудистого давления (в свободной группе до ЦВД 10–14 мм рт.ст. или ДЗЛА 14–18 мм рт.ст.; в стандартной соответственно < 4 и < 8). То есть при ЦВД 8 мм рт.ст. больной группы свободной схемы получал болюс жидкости, а стандартной — фуросемид. Дозы фуросемида и максимальное число болюсных введений жидкости были также предопределены протоколом. При достижении стабильной гемодинамики после третьего дня допускалась замена ЛК на ЦВК. Персонал был специально обучен ведению больных по исследовательским протоколам. Основной анализ проводился по назначенному лечению. Основной конечной точкой исследования служила госпитальная летальность к 60-му дню. Среди вторичных конечных точек — число дней без ИВЛ, число дней без органной недостаточности, показатели функции легких.

Результаты

Отбор участников проводился в 20 клиниках Северной Америки с 8 июня 2000 г. по 3 октября 2005 г. 503 пациента были рандомизированы на стандартную и 498 — на свободной схемы инфузионную терапию. Различий по клинико-демографическим характеристикам между группами не было. Среднее время от поступления в реанимацию до начала выполнения протокола составило 41,3 ± 1,6 часа в группе инфузии по свободной схеме и 43,8 ± 2,5 часа в стандартной группе. В стандартной группе фуросемид назначался чаще, чем в свободной (41 % против 10 %, р < 0,001), а болюсные введения жидкости, напротив, чаще были в свободной группе (15 % против 6 %, р < 0,001). Добутамин использовался одинаково редко: 4 % в свободной группе, 6 % — в стандартной. Гемотрансфузии получали 29 % в стандартной группе и 39 % — в свободной (р < 0,001). Применение дротрекогина-альфа статистически значимо не различалось: 19 % в стандартной группе, 21 % — в свободной (р = 0,070), равно как и применение глюкокортикоидов — 32 % против 37 % (р = 0,09). Баланс жидкости в стандартной группе за 7 дней был отрицательным: –136 ± 491 мл, в то время как в свободной — резко положительным: 8992 ± 502 мл (р < 0,001). Среди больных, госпитализированных с шоком (около 40 % при рандомизации), семидневный баланс составил 2904 ± 1008 мл в стандартной группе против 10138 ± 992 в свободной группе (р < 0,001). У пациентов без шока баланс жидкости был 576 ± 519 мл в стандартной группе против 5287 ± 576 мл в свободной. В стандартной группе среднее АД, сердечный выброс и сердечный индекс были слегка ниже, однако частота сердечных сокращений, сатурация смешанной венозной крови и процент пациентов, получавших вазопрессоры, не различались. Частота развития шока у пациентов, поступавших без него, также не различалась.

Показатели функции легких в стандартной группе были лучше: меньше индексы повреждения легкого и индекс оксигенации (среднее давление в дыхательных путях (FiO₂ / PaO₂) х 100), ниже давление плато и ПДКВ (повышенное давление к концу выдоха). РаСО₂, рН артериальной крови и соотношение РаО₂ / FiO₂ в стандартной группе были чуть выше, однако различия для РаО₂ / FiO₂ оказались статистически не значимыми (р = 0,07). В стандартной группе был несколько выше креатинин (р = 0,06), выше остаточный азот, бикарбонат, гемоглобин, альбумин и вычисленное коллоидное осмотическое давление. Концентрация натрия в группах не различалась. В стандартной группе чаще отмечались метаболический алкалоз и ионные нарушения, однако без нарушений ритма сердца (42 эпизода, из них 3 серьезных, против 19 при 1 серьезном в свободной группе; р = 0,001). 26 % пациентов стандартной группы имели хотя бы один эпизод снижения калия до 3,0 ммоль/л и ниже (26 % против 22 %, р < 0,001), повышения натрия до 150 ммоль/л и выше (25 % против 18 %, р < 0,009) и бикарбоната до 40 ммоль/л и выше (6 % против 2 %, р < 0,001). Разницы в проценте пациентов с уровнем калия 2,5 ммоль/л и ниже между группами не было (4 % против 3 %, р = 0,23).

Госпитальная летальность к 60-му дню после рандомизации составила 25,5 ± 1,9 % в стандартной группе против 28,4 ± 2,0 % в свободной (р = 0,30, 95 % доверительный интервал –2,6–8,4 %), то есть разница не достигла статистической значимости. Зато в стандартной группе было больше дней без ИВЛ (14,6 ± 0,5 против 12,1 ± 0,5, р < 0,001), дней без симптоматики мозговой недостаточности и дней, проведенных вне отделения реанимации в течение первых 28 дней (13,4 ± 0,4 против 11,2 ± 0,4, р < 0,001), хотя дней без сердечно-сосудистой недостаточности было чуть больше в свободной группе — на 0,3 дня. Статистически значимых различий в потребности в почечной поддержке не было (10 % в стандартной группе против 14 % в свободной, р = 0,06), равно как и в средней длительности почечной поддержки (11,0 ± 1,7 дня против 10,9 ± 1,4 дня, р = 0,96).

Выводы

Хотя испытание и не показало различий по основной конечной точке — 60-дневной летальности, у больных в группе стандартной инфузионной терапии была лучше функция легких, больные находились меньше дней на ИВЛ и в реанимации, причем показатели органной недостаточности были не хуже, чем у больных в группе свободной инфузионной терапии. Эти данные говорят о целесообразности стратегии ограничения инфузионной терапии при остром повреждении легких.