Газета «Новости медицины и фармации» 4(208) 2007

Острое респираторное заболевание (ОРЗ) сегодня по своему удельному весу прочно занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии у детей (В.В. Бережной с соавт., 2003). До 90 % детей ежегодно переносят ОРЗ, а в группе часто болеющих детей эта цифра в 3–4 раза больше. Проблема заболеваемости ОРЗ состоит в высокой частоте осложнений и их роли в структуре смертности среди детей первых 3 лет жизни. Несмотря на успешные этиопатогенетические подходы к лечению респираторных заболеваний, остается сложным вопрос их комплексной симптоматической терапии.

Чаще всего основными симптомами ОРЗ являются кашель и насморк (ринит). Динамика этих симптомов позволяет педиатру контролировать течение заболевания и эффективность проведения терапии. Особую проблему представляют эти симптомы у детей раннего возраста. Известно, что у новорожденных и детей раннего возраста кашлевой рефлекс резко снижен, кашель носит гиперпродуктивный характер, а бронхи не могут выполнять дренажную функцию (В.Г. Майданник, 2005). Если считать, что кашель при ОРЗ продолжается не более 3 недель, то его можно трактовать как острый. Острый кашлевой синдром обусловлен вирусной и (или) бактериальной причинами. Причем при этих инфекционно-воспалительных состояниях в верхних дыхательных путях (ОРЗ, ангины, фарингиты, синуситы, обострение тонзиллита, ларингиты) кашель на протяжении всего периода заболевания может быть как продуктивным, так и непродуктивным. Необходимость лечения кашля возникает только тогда, когда кашель нарушает самочувствие и состояние больного ребенка.

В начале ОРЗ имеет место малопродуктивный, сухой, мучительный, навязчивый кашель. При этом не происходит полноценной эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и освобождения рецепторов слизистой оболочки респираторного тракта от раздражающего воздействия медиаторов воспаления. Кроме того, сухой кашель оказывает негативное влияние на организм ребенка. Во время непродуктивного кашля происходит повышение внутригрудного и внутрибронхиального давления, что способствует формированию эмфиземы легких, снижается присасывающее действие грудной клетки, что способствует затруднению притока крови к сердцу и даже развитию сердечно-легочной недостаточности. Повышение артериального давления при кашле может способствовать гипертоническим кризам и инсультам у взрослых. Повышение венозного давления ведет к возникновению мелких кровоизлияний в слизистую оболочку глаз.

В основе патогенетической терапии кашля лежит коррекция нарушений мукоцилиарного клиренса с избыточным образованием или повышенной вязкостью бронхиального секрета. Процесс воспаления в 2 раза увеличивает количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь с повышенным содержанием нейтральных муцинов и высокими адгезивными свойствами, что затрудняет транспорт слизи и отделение ее при кашле. В этой ситуации первостепенна роль кашля и как защитного механизма, и как способа восстановления проходимости дыхательных путей. Такой эффект возможен только за счет применения препаратов сочетанного действия, содержащих два и более компонента патогенетического действия.

В течение последнего года мы изучали эффективность препарата Милистан сироп от кашля производства «Mili Healthcare Ltd.». В 5 мл сиропа содержится 15 мг амброксола и 100 мг карбоцистеина.

Амброксол представляет собой активный метаболит бромгексина — синтетического производного алкалоида вазицина. Бромгексин при приеме внутрь превращается в активный метаболит — амброксол, и действие его аналогично действию амброксола. Амброксол действует секретомоторно, активируя движение ресничек. Он способен восстанавливать мукоцилиарный клиренс. Кроме того, эффект амброксола связан со стимуляцией образования трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения мукополисахаридов. Особо важным свойством амброксола и его производных является способность стимулировать продукцию сурфактанта, повышая его синтез, секрецию и тормозя его распад. В условиях улучшения реологических свойств бронхиального секрета это приводит к эффективному очищению дыхательных путей.

В последние годы появились публикации, описывающие противовоспалительные и антиоксидантные свойства амброксола, что можно объяснить его влиянием на высвобождение кислородных радикалов и вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты в очаге воспаления. Кроме того, амброксол угнетает продукцию окислителей, подавляет синтез фактора некроза опухоли-α (TNF-α), увеличивает уровень IL-6 в бронхоальвеолярной жидкости уже на 4–6-е сутки заболевания.

Карбоцистеин обладает одновременно как муколитическим (изменяет вязкость секрета), так и мукорегулирующим эффектом (увеличивает синтез сиаломуцинов). Механизм действия карбоцистеина связан с активацией сиаловой трансферазы — фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, формирующих состав бронхиального секрета. Под действием карбоцистеина происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (нормализация) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит, и уменьшение количества вырабатываемой слизи. Кроме того, восстанавливается уровень S IgA и неспецифических факторов защиты, улучшается мукоцилиарный клиренс за счет потенцирования деятельности клеток реснитчатого эпителия. При этом его действие распространяется на все отделы респираторного тракта, а также придаточные пазухи носа, среднее и внутреннее ухо.

Учитывая свойства амброксола и карбоцистеина, входящих в состав препарата Милистан сироп от кашля, мы провели симптоматическое лечение кашля у 45 детей (15 детей с ОРВИ, 15 детей с острым обструктивным бронхитом и 15 детей с острой пневмонией) в возрасте от 6 мес. до 3-х лет. Группу сравнения составили 15 детей с аналогичной патологией на стандартной терапии этих заболеваний.

Дети были распределены на 4 группы, по 15 детей в каждой. Дети 1, 2 и 3-й групп получали Милистан сироп от кашля производства «Mili Healthcare Ltd.», Великобритания, а дети 4-й группы (группа сравнения) — амброксол и ацетилцистеин.

По показаниям применялась антибактериальная терапия и антипиретики.

Препарат назначали в следующем режиме дозирования: детям до 2 лет — по 2,5 мл 2 раза в сутки, от 2 до 5 лет — по 2,5 мл 3 раза в сутки.

Оценку эффективности проводили на основании динамики симптомов кашля, клинической картины основного заболевания и дополнительных методов обследования: общего анализа крови, мочи, рентгенограммы органов грудной клетки (по показаниям). В процессе наблюдения установлено, что Милистан сироп от кашля был эффективнее как в 1-й, так и во 2-й группе. Учитывая особенности кашля у детей первого года жизни, а именно гиперкринию, препарат в течение 3 суток значительно уменьшал количество и изменял характер слизи, и соответственно, улучшал ее отделение. У детей старше года, когда характер кашля зависел не столько от количества секрета, сколько от воспаления слизистых, препарат Милистан сироп от кашля по сравнению с амброксолом был эффективнее за счет муколитического действия карбоцистеина.

Результат влияния препарата полностью связан с нормализацией реологических параметров бронхиального секрета и обеспечивает эффективное его отхождение на фоне снижения воспаления в дыхательных путях. Это обусловлено высокоэффективной комбинацией амброксола и карбоцистеина, которые взаимно потенцируют муколитическое и мукокинетическое действие на бронхиальный секрет.

В группе 3 пациенты в возрасте 1–15 лет с острой пневмонией (сегментарной или очаговой, неосложненной) получали Милистан сироп от кашля в качестве симптоматической терапии.

Препарат использовали в обычных терапевтических дозировках, длительность терапии составила от 7 до 15 дней. Оценивались сроки появления продуктивного кашля, уменьшение его интенсивности и сроки выздоровления. Кроме того, оценивались вязкость и характер мокроты.

У всех детей был получен хороший клинический эффект: у подавляющего большинства пациентов старшего возраста на 3-и–4-е сутки после назначения препарата Милистан сироп от кашля кашель несколько усиливался, но становился продуктивнее, на 5–6-й день лечения отмечалось ослабление кашля, на 7–10-й день применения препарата — его полное исчезновение.

У детей раннего возраста с пневмонией адекватный муколитический эффект был достигнут на 2-е–3-и сутки, исчезновение кашля происходило на 12–14-е сутки. У 1 ребенка раннего возраста (1,5 года) на 2-е сутки от начала терапии отмечалось значительное усиление бронхореи, что привело к отмене препарата. У детей с синдромом бронхообстукции на 3–4 дня раньше исчезали его проявления. Таким образом, препаратом выбора муколитической терапии при пневмонии на сегодня может быть Милистан сироп от кашля. При этом следует учитывать характер кашля при пневмонии, количество бронхиального секрета и возраст ребенка.

Начиная с первого дня лечения, применение препарата дает возможность более эффективного проведения других терапевтических процедур (постуральный дренаж, физиотерапевтические мероприятия). У детей 1-й и 2-й групп по сравнению с группой контроля восстановление функции респираторного тракта происходило на 2–3 суток раньше. До 5-го дня лечения количество влажных хрипов практически было одинаковым во всех группах. Однако у детей, получавших Милистан сироп от кашля, четко определилась позитивная динамика уже после 5-го дня лечения, что обусловлено быстрым восстановлением дренажной функции бронхов за счет снижения вязкости слизи и уменьшением воспалительного процесса на слизистой респираторного тракта. Следует отметить выраженный синергизм действия препарата с антибактериальной терапией в плане повышения ее противовоспалительного эффекта.

Как правило, ОРЗ, бронхиты и пневмонии сопровождаются воспалительным процессом в слизистых оболочках полости носа — ринитом.

Анатомо-физиологические особенности начальных отделов респираторного тракта у детей раннего возраста, а именно: недоразвитие ресничек эпителия слизистой, замкнутость полостей, постоянная влажность носоглотки, незрелость местной защиты, определяют их легкую ранимость на фоне воздействия как инфекционных, так и неинфекционных внешних агентов, высокую частоту и интенсивность воспалительных заболеваний. Вирусы, тропные к респираторному эпителию (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы и др.) вызывают около 80 % всех инфекционных ринитов.

Стадийность развития воспалительного процесса на слизистой носа требует дифференцированного подхода к терапии ринита. На первой стадии этиотропного лечения ринита необходимо предотвратить инвазию и уменьшить репликацию вируса в эпителиальных клетках слизистой носа, а также активировать местные факторы неспецифической защиты (вирусингибирующие средства).

Во второй стадии заболевания необходимо уменьшить проявления местной воспалительной реакции и восстановить проходимость носовых ходов.

В третьей стадии — стадии слизисто-гнойных выделений необходимы противоинфекционные и антибактериальные средства для местного введения.

Патогенетическое лечение на всех стадиях ринита требует купирования симптомов обструкции и нормализации дренажа носовой полости. Для этих целей используют деконгестанты, которые в зависимости от способа применения делят на системные и местные. Использование местных деконгестантов (сосудосуживающих препаратов) может применяться только коротким курсом и только у детей старшего возраста из-за опасности развития синдрома «рикошета» и формирования медикаментозного ринита с атрофией слизистых. Пероральные деконгестанты в меньшей степени действуют на заложенность носа, не вызывая при этом «рикошетной» вазодилатации.

Кратковременные курсы лечения системными деконгестантами не приводят к функциональным и органическим изменениям в слизистой носа.

Среди множества лекарственных средств, применяемых для лечения ринитов, важное место занимают комплексные препараты (антигистаминные в сочетании с деконгестантами). Представителем такого комбинированного препарата следует считать Мили Носик «Milli Helthcare Ltd.», Великобритания. На сегодня это единственный в Украине препарат для лечения ринитов, применяемый внутрь. В его состав входит фенилэфрин — пероральный деконгестант, активизирующий α-адренорецепторы, расположенные на посткапиллярных сосудах и кавернозно-венозных синусах слизистой оболочки носа. Препарат вызывает их сужение, уменьшает отек слизистой, устраняет заложенность носа и восстанавливает носовое дыхания. За счет такого бережного отношения к слизистой фенилэфрин идеально подходит для применения в детском возрасте. Кроме того, в препарат включен антагонист Н₁-гистаминовых рецепторов хлорфениламина малеат. Он обладает противоаллергическим действием, уменьшает явления экссудации и ринорею, угнетает чихание, уменьшает вазодилатацию. Кроме того, это тоже приводит к уменьшению отека слизистой носа и конъюнктивы глаз, предотвращает бронхоспазм и мягко подавляет кашлевой центр.

Такое идеальное сочетание деконгестанта и антигистаминного вещества в одном препарате позволяет не только оптимизировать общее состояние ребенка, но и предупредить развитие возможных осложнений. Удачны дозировка и форма выпуска (капли): детям в возрасте 1–3 лет — по 0,5 мл; 3–6 лет — по 1 мл; 6–12 лет — 1,5 мл; старше 12 лет и взрослым — по 1,5–2 мл 3 раза в сутки. Максимальная продолжительность применения препарата — 4–5 дней. Наш опыт применения препарата показал, что лечение ринита препаратами для перорального приема, особенно у маленьких детей, переносится гораздо легче, чем закапывание капель в нос. А фруктовый вкус и яркая упаковка делают лечение ринита легким и приятным.

Таким образом, выбор препарата для симптоматической терапии таких частых симптомов заболеваний органов дыхания, как кашель и насморк, при наличии адекватно комбинированных патогенетически и фармакодинамически рационально подобранных действующих веществ, позволяет педиатрам успешно и в короткие сроки получать положительный эффект, не прибегая к полипрагмазии.