Журнал «Здоровье ребенка» 5(8) 2007

Современные принципы терапии

1. Режим должен быть щадящим, необходимо исключить любые процедуры, усиливающие беспокойство пациента.

2. Этиотропная терапия (устранение причины заболевания). В случае острого обструктивного бронхита и бронхиолита применяют противовирусные препараты (интерферон и индукторы эндогенного интерферона, ингибиторы протеаз (аминокапроновая кислота), блокаторы М2-каналов (амантадин, ремантадин), ингибиторы вирусной нейраминидазы (рибавирин).

Антибактериальная терапия проводится по строгим показаниям:

— интоксикационный синдром;

— фебрильная температура более 3 дней;

— асимметрия физикальных данных;

— наличие в гемограмме лейкоцитоза, нейтрофилеза, увеличенной СОЭ.

Препаратами выбора являются антибиотики группы полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов.

3. Патогенетическая терапия:

— улучшение дренажной функции бронхов;

— противовоспалительная терапия;

— бронхолитическая терапия.

Улучшение дренажной функции бронхов

— Активная пероральная регидратация (щелочные минеральные воды). Минеральные воды можно вводить ингаляционно.

— Ингаляционная терапия является наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути.

Способы доставки лекарственных препаратов

В настоящее время общепризнано, что наилучшим в пульмонологической практике является ингаляционный путь доставки лекарственных препаратов. Это обусловлено быстрым поступлением вещества непосредственно в дыхательные пути, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. Диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность. Однако эффективность ингалируемого лекарственного препарата зависит от его дозы, системы доставки в дыхательные пути, техники ингаляции и дисциплины пациента. Многочисленными исследованиями доказано, что способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство. Для ингаляционной терапии в настоящее время эффективно используются специальные устройства: небулайзеры и дозированные ингаляторы со спейсером и лицевой маской (аэрочамбер, бебихалер).

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) компактны, надежны, доступны, недороги. В то же время техника ингаляции ДАИ достаточно сложна, даже взрослые пациенты часто делают ошибки, что приводит к уменьшению доставки препарата в дистальные отделы дыхательных путей, а значит, снижает эффективность лечения. В широкомасштабном исследовании, проведенном во Франции, было показано, что лишь 22,1 % взрослых и 20 % детей (предварительно инструктированных!) правильно использовали ДАИ. Поэтому ДАИ без дополнительных устройств не могут использоваться у детей.

Главная проблема при использовании ДАИ — трудность синхронизации вдоха и активации ингалятора (нажатия на баллончик). Так, по данным V. Giraud, N. Roche (2002), более 70 % пациентов не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора. Решить эту проблему и повысить эффективность терапии можно путем сочетания ДАИ со спейсером, который представляет собой камеру, удерживающую аэрозоль и исключающую необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Однако спейсер является дополнительным устройством, порой достаточно большого объема, что делает его малопригодным для самостоятельного использования ребенком, особенно вне дома, а спейсеры маленького объема дети часто теряют.

В последние годы в терапии бронхообструктивного синдрома (БОС) нашли широкое применение порошковые ингаляторы (турбухалер, мультидиск, аэролайзер и др.). Они компактны, надежны, как правило, снабжены счетчиком доз, просты в использовании. Однако скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции препарата из порошкового ингалятора, составляет 60–90 л/мин, в то время как ребенок дошкольного и младшего школьного возраста даже при легкой обструкции способен сделать вдох не более 20–30 л/мин. Безусловно, это серьезно ограничивает использование порошковых ингаляторов в педиатрии.

В основу действия небулайзеров положен принцип генерирования и распыления жидких лекарственных препаратов в аэрозольный туман с частицами размером 5 мкм с помощью сжатого воздуха или ультразвука (слово «небулайзер» происходит от латинского nebula — туман, облачко). По своей эффективности они значительно превосходят дозированные ингаляторы со спейсером, поскольку обеспечивают эффективную доставку препарата в нижние дыхательные пути даже при выраженном сужении бронхов, не требуют координации вдоха и поступления препарата, позволяют создать высокую концентрацию лекарственного вещества непосредственно в целевой зоне при малом общем количестве препарата. Образующийся аэрозоль не содержит таких веществ, как фреон или другие пропелленты. Ингаляции с помощью небулайзеров можно проводить пациентам в любом возрасте, в том числе и детям первых лет жизни. Кроме того, небулайзеры являются единственным способом доставки препарата в альвеолы, а также в нижние дыхательные пути антибиотиков и муколитиков, не имеющих иной ингаляционной формы.

Муколитическая и отхаркивающая терапия проводится с учетом возраста ребенка, тяжести течения заболевания, количества продуцируемой мокроты и ее реологических свойств. Основной целью является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля.

У детей с БОС при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный пути введения муколитиков (препараты амброксола (7,5–15 мг 2–3 раза в день). Данные препараты обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию.

У больных с легким и среднетяжелым БОС можно использовать препараты ацетилцистеина по 50–100 мг 3 раза в день. У детей раннего возраста ацетилцистеин не усиливает бронхоспазм, в то время как в более старшем возрасте увеличение бронхоспазма отмечают почти в 1/3 случая.

Муколитическая терапия должна сопровождаться активной кинезитерапией (лечебная гимнастика, массаж, дренаж), обеспечивающей эффективную эвакуацию секрета из трахеобронхиального дерева. Позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки — это основные и высокоэффективные методы кинезитерапии. Дренаж проводится в горизонтальном положении с опущенным головным концом кровати и поднятой тазовой областью в течение 5–10 мин, когда больной производит кашлевые движения. Это положение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки.

Поскольку кашель является важным защитным механизмом, у больных с БОС применение противокашлевых препаратов не показано.

Бронхолитическая терапия

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) имеют ограниченное применение, так как их терапевтическая и токсическая концентрации практически эквивалентны. Установлено, что оптимальная концентрация эуфиллина в плазме составляет 8–15 мг/кг. Возрастание концентрации до 16–20 мг/кг сопровождается более выраженным бронхолитическим эффектом, но одновременно чревато большим количеством побочных эффектов со стороны пищеварительной, серцечно-сосудистой системы, ЦНС, метаболичским дисбалансом. Европейским респираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата. В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй линии и назначать при неэффективности β₂-агонистов и М-холинолитиков.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительные средства, воздействуя на ранние этапы развития респираторной инфекции, оказывают патогенетически обусловленный терапевтический эффект. Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом иногда требует назначения топических или системных кортикостероидов. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней.

В терапии респираторных инфекций, в том числе протекающих с бронхообструкцией, в настоящее время важное место отводится фенспириду, противовоспалительное действие которого направлено на все фазы воспалительного процесса и эффективно главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей. По своему химическому строению и фармакологическим свойствам противовоспалительный препарат фенспирид не является ни стероидом, ни классическим нестероидным противовоспалительным средством (НПВС). Фенспирид регулирует метаболизм арахидоновой кислоты, точкой его приложения является фосфолипаза А₂, что на первый взгляд может сближать его с глюкокортикостероидами (ГКС). Однако фенспирид влияет непосредственно на поступление в клетку кальция, регулирующего активность фосфолипазы А₂, в то время как ГКС изменяют активность этого фермента, стимулируя синтез белка-ингибитора. Уменьшая активность фосфолипазы А₂, фенспирид снижает синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, таким образом оказывая выраженное противовоспалительное действие. Фенспирид не вызывает побочных эффектов, свойственных ГКС и НПВС, но в отличие от классических НПВС не оказывает болеутоляющего, антиагрегантного и жаропонижающего действия.

Применение фосфатидилхолиновых липосом в комплексной патогенетической терапии бронхо- обструктивного синдрома у детей

С учетом данных литературы об интенсификации процессов свободнорадикального окисления и выраженности гипоксического синдрома у детей с БОС в качестве патогенетической терапии были использованы ультразвуковые ингаляции препарата липин — производного фосфатидилхолиновых липосом. Клиническими исследованиями были доказаны муколитический и пульмонопротекторный эффекты липина. Препарат вводился ингаляционно в дозе 10 мг/кг 1–2 раза в день в течение 6 дней. В дни введения липина отменяли ингаляции муколитических препаратов.

После окончания курса ингаляций липина отмечена положительная динамика параметров функции внешнего дыхания и нормализация свободнорадикальных процессов в виде снижения уровня малонового диальдегида, повышения активности антиоксидантной защиты и активности фермента супероксиддизмутазы, что свидетельствовало об антиоксидантном эффекте.

Алгоритм терапии бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме у детей