Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

Бронхиальная астма (БА) — актуальная проблема практического здравоохранения Украины. Результаты крупных эпидемиологических исследований последнего времени показали наличие существенных изменений в структуре заболеваемости и смертности населения. В то время как одни болезни (инфаркт, инсульт) имеют тенденцию к регрессу, показатели заболеваемости и смертности от других растут. К последней группе относятся хронические заболевания органов дыхания. Распространенность бронхиальной астмы чрезвычайно варьирует между странами и регионами, составляя, по данным, полученным с помощью опросника для обследования респираторного здоровья Европейского cообщества (European Community Respiratory Health Survey — ECRHS, приложение), в различных популяциях от 2 до 25,5 % [1, 5, 6]. Также разные данные говорят о том, что диагностика БА иногда производится только на основании анализа симптомов. В то же время оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза. К сожалению, гиподиагностика БА является повсеместной [7]. Уровень же ошибок в общей врачебной практике при диагностике наиболее распространенных легочных заболеваний превышает 25–30 % [14].

В клинических и эпидемиологических исследованиях установлено, что наиболее ценную информацию о БА дают симптомы заболевания, спирометрия и суточные колебания скорости выдоха. Выявление ответа дыхательных путей на ингаляцию β₂-агонистов короткого действия, измерение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ) считаются наиболее значимыми легочными тестами [11].

Эпидемиологические исследования как среди детей, так и среди взрослых (особенно пожилых) свидетельствуют о гиподиагностике БА, а следовательно, о недостаточном лечении этой патологии. Одна из проблем заключается в том, что многие пациенты терпят преходящие респираторные симптомы и несвоевременно обращаются к врачу. Перемежающийся характер БА приводит к тому, что больной привыкает к ним. Другим важным фактором, ведущим к недостаточному диагностированию БА, является неспецифическая природа симптомов, которые могут приводить к постановке альтернативных диагнозов. Необходимо помнить, что правильный диагноз БА ведет к правильному назначению лекарственных препаратов [7]. По данным главного терапевта г. Москвы [8], большую часть рецептов на препараты, используемые для лечения БА и ХОЗЛ, выписывают терапевты (53 %) и педиатры (25 %). На долю пульмонологов и аллергологов приходится всего 5 и 4 % всех рецептов соответственно. Поэтому умение вовремя диагностировать БА и оценить степень ее тяжести очень важно для практических врачей.

БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы. В результате воспалительного процесса возникают четыре формы бронхиальной обструкции. Три из них — острая (бронхоспазм), подострая (отек стенки бронха), хроническая (гиперкриния и дискриния) — обратимы; одна — ремоделирование стенки бронха — является необратимым компонентом обструкции.

Наиболее важным фактором, предрасполагающим к развитию БА, является наличие атопии — избыточное количество IgE-антител в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.

Острая бронхоконстрикция возникает из-за опосредованного IgE высвобождения медиаторов из тучных клеток, включая гистамин, простагландины и лейкотриены, которые вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов. Эта ранняя астматическая реакция составляет основу бронхоспазма при контакте с аэроаллергенами. Острая бронхоконстрикция может возникать из-за гиперреактивности дыхательных путей (они сужаются слишком легко и/или слишком сильно при воздействии провоцирующих факторов) в ответ на широкий спектр стимулирующих воздействий: вдыхание аллергенов, физическая нагрузка, холодный воздух, пары, химикаты, эмоциональные нагрузки [4].

Острый бронхоспазм как форма обструкции быстро снимается с помощью ингаляционного бронхолитика.

Отек стенки бронха обычно возникает через 6–24 ч и рассматривается как поздняя астматическая реакция. В ответ на воздействие медиаторов воспаления увеличивается микроваскулярная проницаемость. Пропотевание жидкости приводит к утолщению слизистой и отеку бронхов вне гладкой мускулатуры, что вызывает утрату эластической тяги бронхов. На данном этапе бронхолитические препараты могут оказывать некоторое действие на этот тип обструкции, однако здесь необходимо уже применять противовоспалительные препараты, особенно ГКС.

Хроническая обтурация слизью трудно поддается терапии, т.к. дыхательные пути спазмированы, заполнены густой вязкой слизью, детритом, которые формируют плотные пробки, обтурирующие дыхательные пути. Лечение больных в этой стадии представляет сложную задачу. Помимо бронхолитиков, необходимы противовоспалительные препараты и средства для удаления густой и вязкой мокроты. Эти три варианта обструкции считаются обратимыми. Очень важным является не допустить переход бронхообструкции в необратимые изменения — ремоделирование бронхов.

Клиническими маркерами БА являются:

— повторные обострения болезни, провоцируемые аллергенами, физической нагрузкой, вирусной инфекцией;

— исчезновение симптомов спонтанно или, что более типично, при применении бронходилататоров или противовоспалительных средств;

— сезонная вариабельность симптомов;

— наличие в семейном анамнезе БА и/или аллергических заболеваний.

Клиническая картина БА складывается из периодов обострения и ремиссии. Для периода обострения наиболее типичным является приступ удушья, протекающий по типу пароксизма экспираторного диспноэ. Такая эпизодическая одышка (удушье) не всегда сопровождается свистящими хрипами. Клинические признаки чаще определяются, если пациент обследуется в период обострения. Нормальные данные при физикальном исследовании грудной клетки не исключают БА. Несмотря на то что сухие хрипы являются наиболее частым симптомом БА, они могут отсутствовать при выраженном обострении. Качественной характеристикой одышки в период обострения БА является чувство стеснения в груди. В случаях более тяжелого течения болезни, когда нарастают обструктивные нарушения вентиляционной функции легких, у больных возникает чувство напряжения при дыхании, которое нарастает при физической нагрузке.

Чувство нехватки воздуха и неспособность глубоко вдохнуть свидетельствуют об очень тяжелом течении болезни. То есть «язык одышки» при БА отражает патофизиологические изменения дыхательной системы и для опытного клинициста может дать ценную информацию о степени тяжести заболевания.

Другой особенностью одышки при БА является то, что при назначении бронходилататоров одышка быстро уменьшается, но в течение некоторого времени функция внешнего дыхания (ФВД) сохраняется неизменной. Восстановление параметров ФВД происходит после того, как уже проявились положительные изменения в клинической картине одышки.

Частым симптомом при БА являются сухие свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся ингаляционными бронхолитиками. У больного в этот момент возможны возбуждение, прерывистая речь, он может находиться в положении ортопноэ, обычно отмечается учащение (хотя бывает и урежение) дыхательных движений. Нередко БА у детей манифестирует сухими свистящими хрипами, которые расценивают как различные формы бронхита и соответственно назначают неадекватное и неэффективное лечение антибиотиками и противокашлевыми препаратами. Хотя постоянно упоминается тезис: «Все, что сопровождается сухими хрипами, еще не является БА», БА как причина свистящих хрипов и связанных с этим симптомов является настолько распространенной, что более правильным будет сказать: «Все, что сопровождается свистящими хрипами, является БА, пока не будет доказано обратное» [7].

Сопутствующим признаком синдрома удушья является кашель. Пароксизм кашля часто предшествует развитию удушья и вновь может беспокоить больного при купировании удушья. При развитии острого бронхоспазма кашель не приводит к дренированию дыхательных путей, и вязкая стекловидная мокрота остается в просвете дыхательных путей. При завершающей стадии удушья кашель сопровождается отхождением вязкого бронхиального секрета, что вскоре приносит облегчение [13].

Кашлю как одному из наиболее важных признаков болезни придается и классификационное значение [13]. Так, некоторые авторы выделяют кашлевой вариант БА. Пациенты с такой БА страдают хроническим кашлем, который является основным (если не единственным) симптомом. Он не перерастает в удушье. Обычно кашель возникает по ночам, он сухой или малопродуктивный. Кашель частый, интенсивный, нарушает дневную активность и сон. Он провоцируется вдыханием холодного воздуха, резкими запахами, гипервентиляцией, респираторными инфекциями; устойчив к терапии муколитиками и противокашлевыми средствами. В современных соглашениях по БА ее кашлевой вариант рассматривают как легкую степень тяжести болезни.

Особенности кашлевого варианта БА:

— чаще является вариантом атопической БА и требует аллергологического обследования;

— хронический кашель является основным (часто единственным) симптомом болезни;

— как правило, отсутствуют одышка, приступы удушья, сухие хрипы;

— ФВД может быть нормальной;

— тест на обратимость бронхиальной обструкции отрицательный (!);

— не характерны спонтанные ремиссии [15].

Нередко приступу астматического удушья может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание, заложенность носа, нарушение носового дыхания и другие симптомы, свидетельствующие о тяжести обострения (цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия, вздутие грудной клетки, включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания и втяжение межреберных промежутков [10, 13].

GINA (Глобальная инициатива по лечению и профилактике астмы) предлагает перечень вопросов, которые могут быть полезными при постановке диагноза БА:

— бывают ли у пациента приступы (повторяющиеся приступы) свистящих хрипов?

— бывает ли у пациента мучительный кашель по ночам?

— бывают ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

— бывают ли у пациента свистящие хрипы, чувство стеснения в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов или поллютантов?

— «спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда?

— наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?

Для постановки диагноза обязательно проводить исследование ФВД, которое является неотъемлемым методом диагностики БА, так как обеспечивает прямую оценку гиперреактивности. Наиболее значимыми легочными функциональными тестами для диагностики БА являются измерения бронхиальной проходимости, ответ на ингаляции β₂-агонистов короткого действия и вариабельность бронхиальной проходимости, определяемые с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Для оценки степени бронхиальной обструкции у больных старше 5 лет широкое признание получили измерения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и связанная с ним форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ), а также ПСВ. Эти показатели зависят от природы бронхиальной обструкции, напрямую связанной с величиной просвета дыхательных путей и эластическими свойствами альвеол (рис. 1).

ОФВ₁ и ФЖЕЛ измеряют спирометром с помощью маневра форсированного выдоха. За окончательный результат принимается наилучшее значение, выбранное из двух или трех измерений. Полученные фактические показатели сравниваются с должными величинами, и рассчитывается их процентное отношение. Тест начинает терять свою надежность при значениях менее 1 л [11]. Снижение ОФВ₁ менее 80 % к должной величине является объективным критерием нарушения бронхиальной проходимости. Важным показателем для диагностики бронхиальной обструкции является отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ (модифицированный тест Тиффно), которое составляет у взрослых более 80 %, а у детей возможно более 90 % [7]. Любые значения ниже приведенных расчетов могут предполагать бронхиальную обструкцию.

Согласно стандартам ЕRS (Европейское респираторное общество), обратимость бронхиальной обструкции изучается по изменениям ОФВ₁ в ответ на ингаляцию 400 мкг сальбутамола [11].

В большинстве случаев в официальные рекомендации по этому поводу включен способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ₁. ΔОФВ₁ должен определяться как процентное отношение разности ОФВ₁ дилатационного и ОФВ₁ исходного к ОФВ₁ должному по формуле [11]:

где ОФВ₁ исх. — показатель ОФВ₁ до ингаляции β₂-агониста короткого действия; ОФВ₁ дилат. — показатель ОФВ₁ через 20 мин после ингаляции β₂-агониста короткого действия; ОФВ₁ должн. — табличные значения ОФВ₁ ; все показатели ОФВ₁ измеряются в л/с.

Бронходилатационный ответ считается достоверным, если отмечается повышение ОФВ₁ более чем на 12 % от должного или на 200 мл от исходного [11].

Во избежание искажения результатов бронходилатационного теста перед ним должен быть отменен прием бронходилататоров: β₂-агонистов — за 12 часов, пролонгированных теофиллинов — за 24 часа до теста.

Помимо диагностического значения, спирометрия применяется также для контроля эффективности проводимого лечения, подбора бронхолитиков, мониторирования течения заболевания. Спирометрия особенно значима при оценке прогрессирования заболевания у пациентов со значимыми нарушениями функции легких (например, пожилые больные с БА и ХОЗЛ), поскольку показатели ПСВ могут быть относительно хорошо сохранены при резко сниженных спирометрических значениях.

Состояние бронхиальной проходимости на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибра оценивается по максимальной объемной скорости (МОС), определяемой в моменты, когда до завершения выдоха в легких остается 75, 50 и 25 % ФЖЕЛ соответственно: МОС 75 %, МОС 50 %, МОС 25 % [11].

Пиковая скорость выдоха (ПСВ), измеряемая пикфлоуметром, также является важным средством в диагностике и контроле проводимого лечения. Пикфлоуметрию проводят два раза в день: утром, сразу после подъема, когда значение ПСВ близко к худшим величинам, и спустя 10–12 ч, вечером (после ингаляции β₂-агонистов короткого действия, если больной ими пользуется), когда значения ПСВ достигают своих лучших величин [3]. ПСВ определяется три раза подряд с небольшими интервалами, выбирается наибольшее значение и отмечается на графике. Мониторирование ПСВ осуществляется в течение 2–4 недель. Колебания ПСВ между утренними и вечерними значениями (ДПСВсут, %) рассчитывается по формуле:

где ПСВ утром — худшее значение за время регистрации, ПСВ вечером — лучшее значение за время регистрации.

Вечерний показатель ПСВ обычно выше утреннего, однако наибольшую ценность имеет разница между ними. Суточный разброс показателей более чем на 20 % является диагностическим признаком суточной вариабельности ПСВ [9, 12]. Утреннее снижение ПСВ считается «утренним провалом». Наличие даже одного «утреннего провала» за время измерения ПСВ свидетельствует о суточной вариабельности бронхиальной проходимости [2, 4].

Для подтверждения диагноза БА иногда исследуется гиперреактивность бронхов. Это важный компонент бронхиальной астмы, лежащий в основе нестабильности состояния дыхательных путей. Он проявляется повышением бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов. Гиперреактивность бронхов может быть определена с использованием провокационных тестов (фармакологических, пробы с физической нагрузкой, холодным воздухом и т.д.). Это, как правило, используется у пациентов, имеющих симптомы БА и нормальные показатели ФВД. Для диагностики БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность [7]. Это означает, что негативный результат теста может помочь для исключения диагноза персистирующей БА. Положительный результат теста не всегда означает наличие у пациента данного заболевания, ибо гиперреактивность дыхательных путей описана и у пациентов с аллергическими ринитами, и у больных с обструкцией, вызванной не БА, а другими заболеваниями (ХОЗЛ, бронхоэктазии, муковисцидоз и др.) (рис. 2).

При исследовании общего анализа крови у больных БА иногда выявляется эозинофилия (более 4 % от общего количества лейкоцитов).

Большинству больных БА показано аллергологическое тестирование, которое проводится вне фазы обострения болезни. Рrick test (кожная проба) проводится стандартными аллергенами для подтверждения атопии и выявления причинно-значимых аллергенов. Для контроля делают пробу с гистамином (положительный контроль) и физиологическим раствором (негативный контроль).

Определение содержания в крови специфических IgE (радиоаллергосорбентные тесты) показано при невозможности выполнения кожной пробы (например, при тяжелой экземе) [11].

Основным ограничением методов оценки аллергологического статуса является то, что положительный результат теста не обязательно означает, что заболевание имеет аллергическую природу. Уровень IgE, как и эозинофилия, повышается у детей при паразитарных заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

В глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2002) предложена классификация бронхиальной астмы по тяжести течения болезни, основанная на анализе клинических симптомов, количества β₂-агонистов, применяемых для лечения симптомов, показателей функции внешнего дыхания (табл. 1).

Таким образом, ключевыми положениями диагностики БА на современном этапе являются следующие:

1. Гиподиагностика БА является повсеместной.

2. Диагностика БА может производиться на основании анализа следующих симптомов:

— эпизодическая одышка (удушье);

— чувство сдавления в грудной клетке;

— кашель (обычно непродуктивный);

— выделение мокроты (обычно скудное);

— свистящие хрипы в груди, купируемые бронхолитиками;

— продромальная симптоматика перед приступом удушья.

3. Оценка ФВД и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза.

4. Оценка функции легких включает:

— определение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду;

— форсированную жизненную емкость легких;

— пиковую скорость выдоха;

— гиперреактивность дыхательных путей.

5. Симптоматика бронхиальной астмы обусловлена воспалением дыхательных путей. В результате воспалительного процесса возникают четыре формы бронхиальной обструкции: острая (бронхоспазм); подострая (отек стенки бронха); хроническая (гипер- и дискриния); необратимый компонент бронхообструкции — ремоделирование стенки бронхов.

6. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на адекватность назначаемой терапии. Отсутствие противовоспалительной терапии у пациентов с БА приводит к ремоделированию стенки бронхов и необратимости обструкции.