Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

Алкогольный делирий (алкогольный психоз) в настоящее время является наиболее широко распространенным острым психотическим состоянием, с которым приходится встречаться психиатру и наркологу, а на начальном этапе его развития — также врачу общей практики (участковому терапевту и семейному врачу) и врачу бригады «скорой помощи». Поэтому знание современных подходов к неотложной терапии острого алкогольного психоза совершенно необходимо каждому образованному специалисту [4].

Алкогольный делирий возникает, как правило, в последние дни длительного запоя или на фоне начала периода похмелья (чаще на 3–5-й день после окончания запойного периода). Обычным началом алкогольного психоза при его постепенном развитии является возникновение в вечернее и ночное время слуховых и/или зрительных галлюцинаций. При этом поведение больного обусловливается содержанием обманов восприятия окружающей действительности; наиболее часто на первое место выступают стойкая бессонница, тревога и страх, чувство неосознанной опасности, возможны эпилептиформные припадки, в особенности у больных, в анамнезе которых имели место травмы головы. Довольно быстро слуховые и зрительные галлюцинации усиливаются и приобретают пугающий больного характер. Больные становятся дезориентированными в месте и времени своего пребывания, прислушиваются к «голосам», которые, как правило, угрожают больному, иногда побуждают его к опасным для окружающих лиц действиям. Возникает двигательное возбуждение, пациенты неосознанно или недостаточно осознанно приобретают стремление куда-то в панике бежать, часто могут выброситься из окна или с балкона, не осознавая, что это приведет их к тяжелым травмам или даже гибели. Общее состояние больного несколько улучшается в утренние и дневные часы и резко ухудшается вечером, в связи с чем именно в это время суток большинство пациентов попадают в специализированный психиатрический или наркологический стационар.

Особой разновидностью алкогольного делирия является психоз, который возникает у лиц с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) при развитии у них тяжелого инфекционного заболевания (грипп, пневмония, дифтерия, холера, брюшной тиф, рожа, ангина и т.д.). В этих случаях не обязательно имеет место алкогольный эксцесс накануне заболевания, речь чаще всего идет о систематическом, повседневном употреблении алкогольных напитков (злоупотреблении алкоголем), а заболевание патогенетически имеет смешанный генез — сочетание ХАИ и инфекционного токсикоза. Смешанный алкогольно-инфекционный делирий обычно развивается на 3–5-й день абстинентного периода (в связи с отсутствием приема алкоголя по причине госпитализации в инфекционный стационар и тяжелым общим соматическим состоянием) довольно остро, в вечернее или ночное время и может быть причиной несчастного случая: если такой больной не выявлен медперсоналом при самых первых предвестниках этого тяжелого патологического состояния (соответствующий алкогольный анамнез и habitus, появление тремора кистей, неточность ответов на поставленные вопросы и т.д.), то в связи с очень острым началом алкогольного галлюциноза и устрашающим характером возникающих галлюцинаций больные часто выбрасываются из окон и разбиваются.

В патогенетических механизмах алкогольного психоза основополагающим является развитие глубоких нарушений метаболических процессов в организме, извращение нормального хода биохимических реакций с преобладанием катаболических процессов, разрушением значительного количества белков и накоплением вследствие этого в организме, его биологических средах недоокисленных продуктов обмена, свободных радикалов, аммиака (как конечного продукта распада белков) и пептидов средней молекулярной массы (от 500 до 5000 D), обладающих весьма высокой токсичностью. Установлено, что в крови больных с алкогольным психозом присутствуют олигопептиды, содержащие от 8 до 12 аминокислот, обладающие весьма высокими токсическими свойствами. При нормальном ходе биохимических реакций эти олигопептиды вообще не образуются в организме. Таким образом, в основе патогенеза алкогольного делирия лежит эндогенная «метаболическая» интоксикация (термин проф. Л.Л. Громашевской), суть которой заключается в накоплении в крови, ликворе и других внутренних средах и биологических жидкостях организма продуктов извращенного метаболизма, оказывающих токсическое действие на органы и ткани, и в первую очередь на структуру головного мозга.

Наряду с выраженной «метаболической» интоксикацией существенное значение в патогенезе алкогольного делирия имеет снижение антитоксической функции паренхимы печени. Клинический опыт показывает, что практически у всех больных алкогольный делирий развивается на фоне хронических токсических (алкогольных) гепатопатий, чаще всего — жирового гепатоза (алкогольного стеатоза) печени либо же хронического алкогольного гепатита (ХАГ). При этом длительное время эта хроническая печеночная патология в клиническом плане протекает достаточно латентно и, таким образом, практически не беспокоит пациента. В то же время в патогенетическом отношении она как бы исподволь «готовит» организм к развитию алкогольного делирия, поскольку антитоксическая функция печени у таких больных существенно снижена, и в момент дополнительной нагрузки токсическими веществами (в связи с усилением «метаболической» интоксикации в период запоя или сразу после него либо присоединением к неблагоприятному фону ХАИ еще и инфекционного токсикоза вследствие возникновения инфекционного заболевания, например гриппа или пневмонии) печень не справляется, уровень токсикоза быстро нарастает, токсические вещества преодолевают гематоэнцефалический барьер и обусловливают нарушения со стороны ЦНС, что и приводит к развитию алкогольного делирия.

Выраженная «метаболическая» интоксикация, свойственная алкогольному делирию, способствует также существенным расстройствам микрогемоциркуляции, что проявляется в виде спазмированности артериол и паретического расширения венул, уменьшения в 5–15 раз числа функционирующих капилляров, образования большого количества аваскулярных зон, активного функционирования артериоловенозных анастомозов, изменения формы капилляров, что обусловливает существенное ухудшение кровоснабжения органов и тканей, в том числе головного мозга, и приводит к нарастанию гипоксии, которая и так свойственна больным с наличием ХАИ.

В условиях нарастающей гипоксии и выраженных расстройств микрогемодинамики весьма существенные нарушения возникают со стороны энергетического метаболизма. Недостаток активных форм кислорода в тканях на фоне общей гипоксии и гипоксемии обусловливает разобщение окислительного фосфорилирования и переключение энергетического обмена с аэробного на менее эффективный путь анаэробного гликолиза, что приводит к существенному уменьшению образования АТФ — основной энергетической «валюты» организма. Естественно, что дефицит энергии обусловливает формирование одного из характерных «типовых биохимических синдромов» в психиатрии и наркологии — гипоэнергизма [5]. При этом, как справедливо подчеркивал проф. И.А. Полищук, «...данные биохимического обследования — не дополнительная симптоматика психоза (в данном случае алкогольного делирия. — Авт.), отражающая «влияние психики на соматику», а коренные нарушения, лежащие в основе патогенеза психоза» [5].

Поэтому основные звенья патогенеза алкогольного делирия — «метаболическая» интоксикация, гипоксия, расстройства микрогемодинамики, угнетение энергетического метаболизма и снижение вследствие этого энергетического заряда органов и тканей — это именно те узловые моменты патологического процесса, на которые мы должны воздействовать в ходе интенсивной терапии данного заболевания.

За последние годы на фармацевтическом рынке Украины появились новые препараты, высокоэффективные при лечении алкогольного делирия и в то же время вполне доступные по своей стоимости, что дало нам основание для разработки новых подходов к лечению алкогольного делирия и оптимизации терапевтической тактики при этом заболевании. В этом плане прежде всего следует назвать реамберин — новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний [2]. Реамберин представляет собой сбалансированный полиионный раствор с добавлением 1,5% соли янтарной кислоты — сукцината натрия, чем этот препарат принципиально отличается от других детоксицирующих растворов, используемых для внутривенных инфузий. Реамберин обладает детоксицирующими, антигипоксическими, антиоксидантными, гепато-, нефро- и кардиозащитными свойствами, т.е. является органопротектором [2]. При этом основной фармакологический эффект препарата обусловлен его способностью активизировать аэробный гликолиз в цикле Кребса и вследствие этого увеличивать внутриклеточный фонд макроэргических соединений — АТФ и креатинфосфата. Это фармакологическое действие реамберина напрямую связано с наличием в его составе сукцината натрия, поскольку мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма [2]. По современной классификации, принятой в клинической фармакологии, сукцинат натрия — основной лечебный препарат янтарной кислоты, относящийся к группе антигипоксантов, а именно к субстратным антигипоксантам, обеспечивающим метаболическую коррекцию энергетического метаболизма и улучшение энергоснабжения головного мозга, печени, сердца и почек [2].

При алкогольном делирии лечение реамберином следует начинать как можно раньше, сразу же после установления диагноза, что уменьшает длительность гипоксии и интоксикации, свойственных этому заболеванию, и поэтому существенно ускоряет выход из делирия и улучшает прогноз заболевания. Реамберин вводят внутривенно капельно со скоростью 3–4 мл (60–80 капель) в 1 минуту в дозе 400 мл. В первые сутки лечения в зависимости от тяжести клинических проявлений алкогольного делирия при хорошей переносимости препарата можно повторять инфузии 3–4 раза с интервалом 5–6 часов между ними (1200–1600 мл 1,5% раствора реамберина). В дальнейшем реамберин вводят по 400 мл 2 раза в сутки в течение еще 2–3 дней, что обычно бывает вполне достаточно для ликвидации острых проявлений делирия как такового.

Клинические наблюдения показали, что реамберин не вызывает пирогенных и аллергических реакций, хорошо переносится пациентами. Умеренно выраженный диуретический эффект препарата способствует выведению токсических веществ с мочой. По данным проведенных нами лабораторных (иммунологических и биохимических) исследований установлено, что реамберин проявляет четко выраженный антиоксидантный эффект, снижает содержание продуктов ПОЛ в крови и повышает активность системы антиоксидантной защиты организма, уменьшает концентрацию «средних молекул» в сыворотке крови больных, что свидетельствует о снижении выраженности «метаболической» интоксикации.

Характерной чертой фармакологического эффекта реамберина является также улучшение функционального состояния печеночной паренхимы, и в частности нормализация антитоксической функции печени у больных алкогольным делирием. Отмечено также положительное действие реамберина на состояние микроциркуляторного русла и энергетический метаболизм у больных алкогольным психозом. В результате применения реамберина в достаточных (оптимальных) дозах ускоряются ликвидация психотических проявлений и выход больного из состояния делирия.

Сочетанное применение реамберина и аргинина глутамата весьма эффективно при лечении алкогольного делирия, в том числе и при его развитии на фоне острого инфекционного заболевания. При этом существенно ускоряются ликвидация психотической симптоматики и нормализация общего состояния больного. Особенно показано применение данной комбинации препаратов при наличии фоновой хронической патологии печени (хронического неспецифического реактивного гепатита, стеатоза печени и др.).

Весьма эффективным является также использование в комплексной терапии алкогольного делирия энтеросорбентов. В настоящее время мы используем современные кремнеземные энтеросорбенты (энтеросгель и другие). Препараты чаще назначают в виде 1–2% водной суспензии по 200–250 мл 3–4 раза в день в перерывах между приемами пищи и других лекарств. При использовании энтеросорбции у больных довольно быстро снижается концентрация «средних молекул» в крови, что говорит о ликвидации «метаболической» интоксикации, повышается функциональная активность паренхимы печени, восстанавливаются показатели метаболического гомеостаза [3].

Энтеросорбция — сравнительно простой и доступный метод коррекции метаболических процессов в организме больных. Использование современных кремнеземных энтеросорбентов при алкогольном делирии можно начинать с интраректального введения 2% суспензии энтеросорбента в клизме [6]. По мере улучшения психического состояния больного и увеличения возможностей для перорального применения препарата рекомендуется использовать его в дозах 150–200 мл 2% суспензии внутрь с промежутками 5–6 часов между введениями — первоначально до 4 раз в сутки, в дальнейшем, по мере улучшения состояния больного, — по 200 мл 2% суспензии 3 раза в день между приемами пищи, общая продолжительность курса энтеросорбции составляет от 5 до 7–10 дней в зависимости от достигнутого эффекта.

Клинический опыт показывает, что возможны два варианта течения алкогольного делирия в зависимости от показателей кардиогемодинамики: на фоне гипертензионного синдрома и с гипотензией (т.е. снижение артериального давления). При повышенном артериальном давлении рекомендуется вводить глюкозо-солевые растворы с комплексом витаминов (В₁ или кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота), дополнительным введением реланиума (2–4 мл 0,5% раствора) или сибазона (2 мл 0,5% раствора), панангина и обязательно мочегонных препаратов (1% лазикс — 2–4–6 мл в зависимости от степени повышения артериального давления). При пониженном артериальном давлении дозу лазикса ограничивают (2 мл 1% раствора) и при необходимости вводят дополнительно 5% раствор альбумина (200–300 мл) и полиглюкин с целью детоксикации и стабилизации показателей кардиогемодинамики, а также трентал для улучшения микроциркуляции.

В связи со стойкой бессонницей больные нуждаются в назначении снотворных препаратов. При возможности перорального приема лекарств больным назначают феназепам до 2 мг либо радедорм, реладорм до 15–20 мг; при сохранении стойкой бессонницы дополнительно вводят 12,5 мг тизерцина. Для профилактики развития судорожного синдрома назначают клоназепам до 2 мг или фенобарбитал до 0,05–0,01 г; вместо последнего можно дать больному 1–2 таблетки глюферола. При длительном сохранении бессонницы больному целесообразно ввести 1–2 мл 2,5% раствора тизерцина внутримышечно. У пациентов с сопутствующей депрессией применяют амитриптилин внутримышечно до 40 мг (2–4 мл).

Больным алкогольным делирием показана комбинированная терапия препаратами ноотропного ряда и психотропными средствами при индивидуальном подборе дозировок. Например, можно рекомендовать внутривенное введение 4–6 мл 0,5% раствора седуксена на 10–15 мл 40% раствора глюкозы. Седуксен вводят медленно до получения седативного эффекта. При необходимости можно дополнительно ввести внутримышечно 1–2 мл 0,5% раствора галоперидола или 2–3 мл 2,5% раствора тизерцина или аминазина. При выраженной психотической симптоматике, в особенности на фоне повышенного артериального давления, аминазин или галоперидол можно вводить внутривенно. В связи с выраженной В₁-витаминной недостаточностью у больных с ХАИ показаны большие дозы тиамина (6% раствор тиамина хлорида по 5 мл 2–4 раза в день внутривенно или внутримышечно), введение тиамина можно дополнить назначением кокарбоксилазы (по 200 мг 2 раза в день).

В отдельных случаях при недостаточной эффективности вышеуказанных седативных препаратов используют внутривенное введение 20% раствора натрия оксибутирата, который назначают по 10–20 мл, и одновременно повышают дозировку нейролептиков (галоперидол, дроперидол, тизерцин, аминазин) при их внутримышечном введении. Поскольку при введении значительных доз аминазина возможно развитие коллапса, с целью его профилактики необходимо вводить внутривенно или внутримышечно 2 мл кордиамина и внутримышечно 2 мл сульфокамфокаина. При низких исходных показателях артериального давления аминазин не назначают. Следует подчеркнуть, что после осуществления внутривенных инфузий нейролептиков больной должен находиться в положении лежа на протяжении 1–2 часов, избегая при этом резких движений, что позволит предупредить развитие сосудистого коллапса.