Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

Постановка проблемы в общем виде. На современном этапе плацентарную недостаточность (ПН) рассматривают как клинический синдром, который обусловлен морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность органа [6]. Он представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на разнообразные патологические состояния организма матери и проявляется в комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты [5]. ПН диагностируют у 3–4 % здоровых женщин с неосложненным течением беременности, а при различной патологии ее частота возрастает до 24–46 % [6]. ПН сопровождается внутриутробной гипоксией плода, задержкой его развития и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности [2].

Связь проблемы с важными научными и практическими задачами. Проблема коррекции патогенетических нарушений при ПН до настоящего времени окончательно не решена и продолжает привлекать внимание ученых [2, 6, 7].

Анализ последних исследований и публикаций. Стандартная терапия ПН включает препараты различного действия, такие как спазмолитики, вазоактивные препараты, β-адреномиметики (при наличии клинических проявлений прерывания беременности), низкомолекулярные декстраны, дезагреганты, препараты антигипоксического и метаболического действия, витамины и т.п. [2, 3, 5]. Однако традиционная терапия не всегда является эффективной, особенно при лечении беременных с любой экстрагенитальной патологией.

Выделение нерешенных частей проблемы. Мы сосредоточили свое внимание на разработке рационального метода лечения ПН у беременных. Нами впервые предложено использование нового препарата Тиоцетам в акушерстве. В состав Тиоцетама входят пирацетам и тиотриазолин [1]. Препарат обладает ноотропным, противоишемическим, антиоксидантным, мембраностабилизирующим и иммуностимулирующим действием [4]. Фармакологический эффект препарата обусловлен взаимопотенцирующим действием тиотриазолина и пирацетама.

Целью нашего исследования стало изучение эффективности применения Тиоцетама в лечении плацентарной недостаточности.

Материалы и методы исследования

Были обследованы 53 беременные с ПН, которая устанавливалась на основании данных УЗИ [5]. Возраст обследованных женщин составлял от 18 до 37 лет. Все обследованные беременные были соматически здоровы. Исследование было проведено 38 (71,7 %) беременным во ІІ триместре беременности и 15 (28,3 %) — в ІІІ триместре. У 21 (39,6 %) беременной ожидались первые роды, у 32 (60,4 %) женщин — повторные. Артифициальные аборты имели в анамнезе 20 (37,7 %) обследованных беременных, самоаборты — 9 (17 %) женщин. Невынашивание во время предыдущих беременностей отмечалось у 6 (11 %) пациенток. Во время настоящей беременности угроза выкидыша в І триместре была у 16 (30,2 %) из числа обследованных беременных, угроза преждевременных родов — у 14 (26,4 %). Хронические воспалительные заболевания гениталий в анамнезе имели 18 (34 %) обследованных беременных.

Для оценки эффективности Тиоцетама в лечении ПН обследованные беременные были разделены на две рандомизированные группы: основную (28 беременных), которая получала традиционную терапию в сочетании с применением Тиоцетама, и группу сравнения (25 беременных), в которой лечение проводилось общепринятыми методами, без применения Тиоцетама. По анамнестическим данным, клиническому течению беременности группы значительно не отличались. Тиоцетам назначали в дозировке: 5 мл препарата, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы, внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 3 дней; затем по 1 таблетке 2 раза в день на протяжении 10 дней. В обеих группах сравнивали клинические показатели в течение периода наблюдения с целью выявления возможного влияния Тиоцетама на фетоплацентарную недостаточность.

Для изучения эффективности лечения ПН с использованием Тиоцетама проводили оценку показателей маточно-плацентарно-плодового кровообращения при ультразвуковом исследовании (УЗИ) фетоплацентарного комплекса (ФПК) [7, 8]. УЗИ проводилось трансабдоминальным датчиком с частотой сканирования 3,5 мГц на аппарате «ALOKA SSD 2000» с применением пульсирующей допплеровской волны. При допплерографии измеряли маточно-плацентарное и плодово-плацентарное кровообращение: регистрировали скорость кровотока в маточных артериях (МА), в артериях пуповины (ПА) и средний мозговой артерии плода (СМА). Оценку кривых скоростей кровотока проводили путем определения систоло-диастолического соотношения (С/Д) в каждом из вышеуказанных сосудов [7, 8]. Этот показатель играет ведущую роль в выявлении нарушений гемодинамики ФПК. В соответствии с его значением выделяют следующие стадии нарушения гемодинамики по А.М. Стрижакову: ІА стадия — повышение сопротивления кровотока только в МА, ІБ стадия — повышение сопротивления кровотока только в ПА, ІІ стадия — выраженные нарушения как в МА, так и в ПА, ІІІ стадия — критическое состояние с наличием нулевых или отрицательных значений диастолического компонента в ПА [7]. Статистическую обработку результатов исследований осуществляли с использованием современных методов вариационной статистики с помощью стандартных программ статистического анализа Microsoft Excel 5.0.

Полученные результаты и их обсуждение

Проведенные наблюдения дали возможность установить, что использование Тиоцетама в лечении ПН у беременных способствует четко выраженной положительной динамике клинических проявлений (табл. 1). По данным табл. 1 видно, что применение Тиоцетама в терапии плацентарной недостаточности оказывает положительное действие на клиническое течение плацентарной недостаточности у подавляющего большинства пациенток основной группы. Оно состоит в улучшении четкости сердечных тонов и нормализации частоты сердечных сокращений плода уже на 3-и — 4-е сутки от начала лечения, что на 2–3 суток раньше, чем в группе, которая получала традиционную терапию. Наряду этим нормализацию подвижности плода беременные основной группы отмечали на 4,9  ±  0,4 суток (Р < 0,05) раньше, чем беременные группы сравнения. Стабилизация реакций плода на функциональные пробы при проведении кардиотокографии происходила на 3,9  ±  0,5 суток (Р < 0,05) раньше, чем у пациенток группы сравнения. Таким образом, у беременных основной группы в конце лечения отмечалось значительное улучшение показателей кровообращения в системе «мать — плацента — плод» по данным УЗИ, тогда как в группе сравнения более чем в половине случаев к этому времени сохранялись признаки нарушения кровообращения в системе «мать — плацента — плод».

Допплерографическое исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода в 70 % случаев обнаружило достоверное увеличение показателей сосудистого сопротивления. Так, С/Д составляло в МА 2,38  ±  0,09, что превышает норму в 1,4 раза (Р < 0,05); в ПА — 2,68  ±  0,08 (превышает норму в 1,2 раза, Р < 0,05) и в СМА — 3,83  ±  0,07 (превышает норму в 1,1 раза, Р < 0,1). При оценке состояния гемодинамики в маточно- и плодово-плацентарном комплексах у беременных с ПН, которые получали наряду с традиционной терапией Тиоцетам, выявлено значительное улучшение показателей кровообращения в системе «мать — плацента — плод». Показатель систоло-диастолического соотношения достоверно снизился и почти приблизился к норме у 22 беременных основной группы (78,6  ±  2,5 %), тогда как в группе сравнения это произошло лишь у 14 беременных (56  ±  1,8 %). Значения показателя С/Д приведены в табл. 2.

Прогрессирование плацентарной недостаточности в виде развития синдрома внутриутробной задержки развития плода у беременных основной группы наблюдалось в 3,6  ±  2,3 % случаев (1 беременная), тогда как в группе сравнения имело место 3 случая (12  ±  1,3 %) развития этого синдрома (Р < 0,05). Более резистентные к терапии формы ПН выявлены у беременных группы сравнения, у которых в 20 % случаев, несмотря на терапию, плацентарная недостаточность прогрессировала, что требовало досрочного родоразрешения. В клиническом плане это были преимущественно беременные с отягощенным акушерским анамнезом, хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и невынашиванием.

Выводы

1. У беременных с плацентарной недостаточностью по данным УЗИ обнаруживалось увеличение систоло-диастолического показателя в маточных артериях, артериях пуповины и средней мозговой артерии плода.

2. Включение Тиоцетама в терапию ПН у беременных в большинстве случаев способствует восстановлению или четкой тенденции к этому показателей УЗИ, что в клиническом плане сочетается с улучшением состояния плода и исхода беременности.