Газета «Новости медицины и фармации» 3(207) 2007

Продовження. Початок у № 19(201), 2006 р.

Затверджено наказом МОЗ України від 03.07.2006 № 435

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги хворим на гостре отруєння

Код МКХ-10: Т60 «Токсична дія пестицидів»

1. Клінічні періоди захворювання:

1.1. Токсикогенний:

— період резорбції триває в середньому від 1–3 доби до 2–3 тижнів;

— період елімінації.

1.2. Соматогенний.

2. Діагностичні критерії :

2.1. Анамнестичні дані:

— дані анамнезу, що свідчать про можливість контакту постраждалого з речовиною, яка викликала отруєння;

— скарги на порушення функцій ШКТ, нирок, печінки, дихальні або неврологічні порушення.

2.2. Клінічна діагностика:

— можливі розлади зору (диплопія, мідріаз, сліпота);

— можливі порушення функції дихання;

— можливі порушення діяльності серцево-судинної системи;

— можливі порушення свідомості (в тяжких випадках — втрата свідомості, судоми);

— можливі порушення дихання.

3. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння :

— лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво в ЗАК;

— підвищення рівня гематокриту в ЗАК;

— помірна протеїнурія з лейкоцитурією в ЗАС;

— порушення рівня електролітів (K, Na, CL, Ca) крові в БАК;

— підвищення рівня a -амілази, креатиніну, сечовини крові в БАК;

— порушення КЛС (швидкий розвиток некомпенсованого метаболічного та респіраторного ацидозу);

— порушення печінкових проб у БАК.

4. Лікування:

4.1. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1).

4.2. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ (Додаток 2).

4.3. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3):

— підвищення лужного балансу плазми крові.

4.4. Антидотна терапія :

— специфічний антидот — атропін, 0,5–2,0 мг в/в, за необхідністю — повторити;

— реактиватори холінестерази: Діетиксим — 0,3 г, кожні 1,5 години, в/м (тільки при отруєннях ФОС!).

5. Критерії ефективності: припинення фізіологічних порушень протягом 8–13 днів лікування.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

6.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3).

6.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступенів тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ (Додаток 2);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3);

— введення антидотів;

— профільність відділення — терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

6.3. На третинному рівні (отруєння середнього та високого ступенів тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ (Додаток 2);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3);

— введення антидотів;

— профільність відділення — анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моїсеєнко

Затверджено наказом МОЗ України від 03.07.2006 № 435

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги хворим на гостре отруєння

Код МКХ-10: Т54 «Токсична дія роз'їдаючих речовин»

1. Клінічні періоди захворювання:

1.1. Токсикогенний:

— період припікаючої дії залежно від властивостей речовини триває в середньому від декількох годин до 2–3 діб;

— період резорбції залежно від властивостей речовини триває в середньому від декількох годин до 2–3 діб;

— період елімінації.

1.2. Соматогенний.

2. Діагностичні критерії:

2.1. Анамнестичні дані:

— дані анамнезу, що свідчать про можливість вживання постраждалим речовини, яка викликала отруєння;

— раптове (після прийому речовини) виникнення скарг, що пов'язані з подразненням фізіологічних шляхів проникнення речовини в організм (з боку дихальної системи — при інгаляційному надходженні речовини; з боку очей — при інтракон'юнктивальному надходженні; з боку ротової порожнини та стравоходу — при гастральному надходженні);

2.2. Клінічна діагностика:

— симптоми гострого подразнення з шляхів надходження речовини до організму;

— можливі розлади зору;

— можливі порушення функції ШКТ;

— можливі порушення діяльності дихальної системи.

3. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво в ЗАК;

— підвищення рівня гематокриту в ЗАК;

— помірна протеїнурія з лейкоцитурією в ЗАС;

— порушення рівня електролітів (K, Na, CL, Ca) крові у БАК;

— підвищення рівня α-амілази, креатиніну, сечовини крові у БАК;

— порушення КЛС (швидкий розвиток некомпенсованого метаболічного ацидозу);

4. Лікування:

4.1. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1).

4.2. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ (Додаток 2).

4.3. Загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3): підвищення лужного балансу плазми крові.

4.4. Антидотна терапія : специфічних антидотів немає.

5. Критерії ефективності: припинення фізіологічних порушень протягом 8–10 днів лікування.

6. Умови надання медико-санітарної допомоги:

6.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3).

6.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступенів тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ (Додаток 2);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3);

— введення антидотів;

— профільність відділення — терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

6.3. На третинному рівні (отруєння середнього та високого ступенів тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ (Додаток 2);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3);

— введення антидотів;

— профільність відділення — анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моїсеєнко

Затверджено наказом МОЗ України від 03.07.2006 № 435

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги хворим на гостре отруєння

Код МКХ-10: Т63 «Токсична дія, спричинена контактом з отруйними тваринами»

1. Клінічні періоди захворювання:

1.1. Токсикогенний:

— період резорбції залежно від властивостей речовини триває в середньому від декількох годин до 2–3 діб;

— період елімінації.

1.2. Соматогенний.

2. Діагностичні критерії :

2.1. Анамнестичні дані:

— дані анамнезу, що свідчать про можливість контакту постраждалого з отруйною твариною;

— скарги на порушення шкіри у місці нанесення травми отруйною твариною;

— можливі скарги на порушення функцій ЦНС або ВНС, дихальної системи, ССС.

2.2. Клінічна діагностика:

— можливі розлади зору (диплопія, мідріаз, сліпота);

— можливі порушення функції ШКТ;

— можливі порушення печінкових функцій;

— можливі порушення ниркових функцій;

— можливі порушення діяльності серцево-судинної системи;

— можливі порушення свідомості (в тяжких випадках — втрата свідомості, судоми);

— можливі набряки та некрози в місці нанесення травми отруйною твариною.

3. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

— лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво в ЗАК;

— підвищення рівня гематокриту в ЗАК;

— помірна протеїнурія з лейкоцитурією в ЗАС;

— порушення рівня електролітів (K, Na, CL, Ca) крові в БАК;

— підвищення рівня α-амілази, креатиніну, сечовини крові в БАК;

— порушення КЛС (швидкий розвиток некомпенсованого метаболічного ацидозу);

— порушення печінкових проб у БАК;

— порушення ниркових проб у БАК та ЗАС.

4. Лікування:

— місце укусу обробити мильним розчином, прикласти холод, іммобілізувати кінцівку. Не накладати джгут та не робити лампасні розрізи;

— знеболювання (анальгетики, седативні);

— інфузійно-дезінтоксикаційна терапія;

— антибіотики;

— антикоагулянти;

— за показаннями — введення протиправцевої та протигангренозної сироваток;

— методи еферентної терапії: гемодіаліз за показаннями;

— синдромна терапія (адреноміметики, корекція електролітів, вітаміни груп В та С).

5. Антидотна терапія :

— при укусах змій — полівалентна протизміїна сироватка за схемою;

— при укусах каракурта — протикаракуртна сироватка за схемою.

6. Критерії ефективності: припинення фізіологічних порушень протягом 2–6 днів лікування.

7. Умови надання медико-санітарної допомоги:

7.1. На первинному рівні (отруєння будь-якого ступеня тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3).

7.2. На вторинному рівні (отруєння легкого та середнього ступеня тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ (Додаток 2);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3);

— введення антидотів;

— профільність відділення — терапія, анестезіологія та інтенсивна терапія.

7.3. На третинному рівні (отруєння середнього та високого ступенів тяжкості):

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ (Додаток 1);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ (Додаток 2);

— загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій з ситуаційної та коригувальної терапії (Додаток 3);

— введення антидотів;

— профільність відділення — анестезіологія та інтенсивна терапія, токсикологія.

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моїсеєнко

Додаток 1

Затверджено наказом МОЗ України від 03.07.2006 № 435

Заходи щодо виведення токсинів, що не всмоктались в шлунково-кишковому тракті:

1. Промивання шлунку.

2. Попереднє спорожнення шлунку перед його промиванням.

3. Об'єм рідини для разового введення не повинен перевищувати 75 % від вікового об'єму шлунка постраждалого.

4. Сумарний об'єм рідини для промивання шлунку у постраждалого повинен складати розрахунок 0,5–1,0 л на рік життя, але не більше 10 л.

5. Для промивання шлунку використовують гіперосмолярний водний розчин.

6. Після промивання в шлунок необхідно ввести обволікальні препарати та ентеросорбенти.

7. Повторні промивання кишечника гіперосмолярним водним розчином через кожні 8 годин протягом 1-ї доби від моменту госпіталізації пацієнта.

8. Ентеросорбція протягом усього гострого періоду захворювання (призначення ентеросорбентів у вікових дозах).

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моїсеєнко

Додаток 2

Затверджено наказом МОЗ України від 03.07.2006 № 435

Заходи щодо видалення з організму токсинів, що всмокталися в шлунково-кишковому тракті:

1. Ентеральне зондове водне навантаження, з швидкістю введення 10–16 мл/кг на годину, протягом перших 6 годин лікування, на фоні стимуляції діурезу.

2. Ентеральне зондове водне навантаження здійснюється за умов припинення блювоти та наявності легкого ступеня тяжкості гострого отруєння.

3. Після 6 годин лікування, об'єм водного навантаження та швидкість введення розчинів визначаються індивідуально.

4. Стимуляція діурезу салуретиками у вікових дозах.

5. Парентеральне водне навантаження з швидкістю інфузії 10–15 мл/кг на годину протягом перших 6 годин лікування на фоні стимуляції діурезу.

6. Парентеральне водне навантаження здійснюється за умов наявності середнього або високого ступенів проявів гострого отруєння.

7. Після перших 6 годин лікування об'єм водного навантаження та швидкість введення розчинів визначаються індивідуально.

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моїсеєнко

Додаток 3

Затверджено наказом МОЗ України від 03.07.2006 № 435

Заходи щодо проведення ситуаційної та коригувальної терапії:

1. Регідратаційна терапія (ентеральна або парентеральна) до закінчення симптомів ексикозу (за наявності останнього).

2. Корекція електролітних порушень шляхом введення сольових розчинів на фоні лабораторного контролю вмісту електролітів у крові.

3. Контроль та підтримка вітальних функцій.

4. Контроль та підтримка вітальних функцій.

5. Корекція КЛС.

6. Глюкокортикоїдна терапія (за показаннями).

7. Введення вітаміну Е в дозі 2 мг/кг на добу перорально.

8. Внутрішньовенне введення 20% розчину глюкози з інсуліном та вітамінами С, В₁, В₆.

9. В разі наявності показань — використання ШВЛ.

10. Корекція гіпокальціємії.

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моїсеєнко

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ ТА УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АЛТ — аланінамінотрансфераза

АСТ — аспартатамінотрансфераза

БАК — біохімічний аналіз крові

ВНС — вегетативна нервова система

ЕКГ — електрокардіографія

ЗАК — загальний аналіз крові

ЗАС — загальний аналіз сечі

ТБД — трахеобронхіальне дерево

КЛС — кислотно-лужний стан

ОЦП — об'єм циркулюючої плазми

ССС — серцево-судинна система

ССН — серцево-судинна недостатність

ЦНС — центральна нервова система

ШВЛ — штучна вентиляція легень

ШКТ — шлунково-кишковий тракт

ЕЕГ — електроенцефалограма