Журнал «Медицина неотложных состояний» 5(12) 2007

В последние десятилетия неотложные состояния при острых отравлениях являются достаточно распространенным клиническим явлением. По данным литературы, при острых отравлениях в 60 % случаев отмечается развитие неотложных состояний различного характера. К ним относятся токсическая кома, острая дыхательная недостаточность, экзотоксический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая печеночная и почечная недостаточность. В то же время, если рассматривать острое отравление как заболевание химической этиологии, важнейшим лечебным мероприятием является выведение и нейтрализация яда, что в клиническом плане также является неотложным состоянием.

Особенность оказания неотложной медицинской помощи при острых отравлениях заключается в проведении комплексной терапии, включающей следующие лечебные мероприятия:

— предупреждение всасывания токсических веществ;

— проведение специфической (антидотной) терапии;

— проведение симптоматической терапии;

— удаление токсических веществ, поступивших в кровь (искусственная детоксикация).

Предупреждение всасывания токсических веществ

Основной задачей оказания неотложной помощи при острых отравлениях является применение методов, способствующих предупреждению поступления токсического вещества в кровь. В первую очередь необходимо попытаться удалить токсическое вещество с учетом пути его поступления в организм.

Кожные покровы. Коррозивные вещества очень быстро повреждают наружный слой кожных покровов и поэтому должны быть удалены немедленно. Кроме того, многие токсические вещества очень быстро проникают сквозь кожу. Учитывая эти особенности токсических веществ, необходимо выполнять следующие условия.

1. Не следует подвергать себя воздействию токсического вещества. Необходимо использовать защитные средства (перчатки, спецодежда, защитные очки).

2. Удалить с пациента загрязненную одежду и смыть токсическое вещество обильным количеством прохладной воды. Тщательно промыть кожу за ушами, под ногтями мыльным раствором.

3. Не проводить химической нейтрализации токсического вещества на коже, так как в результате химической реакции выделяемое тепло может потенциально усиливать проникновение токсического вещества.

Глаза. Роговица особенно чувствительна к коррозионно-активным веществам и углеводородам.

1. Необходимо действовать быстро, чтобы предотвратить серьезное повреждение глаз. Промыть глаза большим количеством прохладной водопроводной воды или физиологического раствора. По возможности сначала закапайте анестезирующее средство в глаза, чтобы облегчить промывание.

2. Разместить пострадавшего в положении на спине и, используя трубку от внутривенной системы или любой гибкий шланг, направить поток воды в область глаза возле переносицы. Используется не менее 1 л жидкости для промывания каждого глаза.

3. Если повреждающим веществом является кислота или щелочь, по возможности определить рН на поверхности слизистой глаза после промывания и не прекращать промывание в случае продолжающегося действия токсического вещества.

4. Не закапывать никакое нейтрализующее вещество, так как это может способствовать дальнейшему повреждению глаз.

5. После того как промывание закончено, внимательно осмотреть поверхность конъюнктивы и роговицы.

6. Пациенты с тяжелым повреждением конъюнктивы или роговицы должны быть немедленно доставлены к офтальмологу.

Дыхательные пути. Веществами, которые повреждают дыхательную систему, могут быть раздражающие газы или пары.

1. Не подвергать себя воздействию токсических газов или паров. Необходимо использовать средства защиты дыхания.

2. Удалить пострадавшего из зоны воздействия токсических веществ и начать ингаляцию увлажненного кислорода. В случае необходимости начать проведение вспомогательной вентиляции.

3. В случае возникновения отека верхних дыхательных путей, который проявляется хриплым голосом и стридором и может быстро привести к обструкции дыхательных путей, пациента интубируют.

4. Пациент должен находиться под наблюдением врача не менее 24 ч, так как в этот период в результате медленного действия токсинов может развиться некардиогенный отек легких. Ранние признаки — одышка и цианоз.

Желудочно-кишечный тракт. Существуют значительные противоречия относительно стимуляции рвоты, промывания желудка, назначения активированного угля и слабительных средств. Задача врача — определить целесообразность назначения того или иного метода деконтаминации.

Стимуляция рвоты

1. Стимуляция рвоты механическим способом (раздражение рефлексогенных зон глотки).

2. Назначение рвотных средств. В качестве рвотных средств применяют раствор поваренной соли или сироп ипекакуаны.

Показания

Ранняя догоспитальная помощь при потенциально опасных отравлениях, особенно на дому в первые минуты после приема токсиканта.

Противопоказания

1. Нарушение сознания, кома, судороги.

2. Отравления веществами, которые могут вызвать кому, судороги, гипотензию.

3. Отравления прижигающими веществами (кислоты, щелочи или сильные окислители).

4. Отравления углеводородами алифатического ряда. Они могут привести к развитию пульмонита при аспирации, но в то же время не вызывают серьезного системного поражения при попадании в желудок. Для тех углеводородов, которые обладают системной токсичностью, предпочтительнее назначать активированный уголь.

Осложнения

1. Устойчивая рвота может препятствовать действию активированного угля или антидотов, назначаемых перорально (ацетилцистеин, этанол).

2. Длительная рвота может приводить к геморрагическому гастриту или развитию синдрома Мэллори — Вэйса.

3. Рвота может способствовать прохождению токсического вещества в тонкую кишку.

Методика

1. Больной должен выпить 1–2 стакана раствора поваренной соли (по 1 ст. л. поваренной соли на 1 стакан теплой воды). Примерно через 10–15 мин должна появиться рвота. Если рвоты нет, пациенту дают выпить большой объем воды (до 500 мл).

2. Дать выпить пациенту 30 мл сиропа ипекакуаны (применяется только сироп ипекакуаны, а не его жидкий экстракт, который содержит рвотное средство в более высокой концентрации) плюс 240–480 мл чистой жидкости.

3. Если рвота не возникла через 20–30 мин, можно дать ту же дозу повторно.

4. Если вторая доза сиропа ипекакуаны не вызвала рвоту, промыть желудок зондовым методом.

5. Не используйте сульфат магния, минеральную воду, горчичный порошок, апоморфин и другие рвотные средства, так как они ненадежны, а иногда и опасны.

Промывание желудка зондовым методом

Промывание желудка зондовым методом — процедура более сложная, чем стимулирование рвоты, но в то же время и более эффективная.

Этот метод наиболее эффективен в первые 30–60 мин с момента употребления токсического вещества. В то же время метод может быть эффективным и в более поздние сроки:

1. Если токсическое вещество было в таблетках, то их остатки могут находиться в складках желудка до 24 ч.

2. Некоторые токсические вещества замедляют эвакуацию содержимого желудка — салицилаты или антихолинергические лекарства.

Показания

1. Удаление токсических веществ.

2. Уменьшение концентрации и удаление прижигающих жидкостей из желудка, а также с целью подготовки к эндоскопии.

3. В некоторых ситуациях промывание желудка необходимо выполнять и при внутривенном пути поступления яда. Так, алкалоиды группы опия секретируются слизистой желудка и повторно всасываются.

Противопоказания

1. Нарушение сознания, кома, судороги. Поскольку у таких пациентов угнетены или отсутствуют защитные механизмы, с целью защиты дыхательных путей промывание желудка должно проводиться с предварительной эндотрахеальной интубацией.

2. Заглатывание острых предметов и крупных частей растений.

3. Отравление прижигающими веществами в поздние сроки. В то же время промывание в ранние сроки позволяет удалить прижигающее вещество из желудка и подготовить пациента к эндоскопии:

а) при отравлениях кислотами промывание желудка зондовым методом можно проводить в первые 6–8 часов;

б) при отравлениях щелочами — в первые 2 часа.

4. Язвенная болезнь желудка, варикозное расширение вен пищевода.

5. Недавно перенесенные операции на органах желудочно-кишечного тракта.

Осложнения

1. Перфорация пищевода или желудка.

2. Кровотечение в результате травмы слизистой в момент проведения зонда.

3. Эндотрахеальная интубация.

4. Рвота, приводящая к аспирации желудочного содержимого.

Методика

При выполнении данной методики необходимо строго соблюдать следующие требования:

1. У пациентов с нарушением сознания предварительно выполняется интубация трахеи.

2. Осмотреть ротовую полость, удалить зубные протезы (если таковые есть).

3. Ввести атропин — 0,5–1 мг (при ЧСС менее 120 в 1 мин).

4. Пациента укладывают на левый бок, голова ниже туловища на 20 градусов, что позволит избежать продвижения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку в течение процедуры.

5. Используют зонд большого диаметра (наружный диаметр 12–13,3 мм).

6. Перед введением зонда отмеряют вводимую длину (от мочки уха до резцов и мечевидного отростка) и делают соответствующую метку.

7. После смазывания зонда гелем его без усилий вводят в желудок.

8. Проверяют местонахождение зонда (аспирационная или аускультационная проба — вдувание воздуха в зонд с параллельной аускультацией области желудка).

9. Первую порцию содержимого желудка в количестве 50–100 мл отбирают для токсикологического исследования.

10. Через воронку, соединенную с зондом, в желудок заливают жидкость для промывания (водопроводную воду комнатной температуры или изотонический раствор натрия хлорида) в количестве 5–7 мл/кг массы тела больного.

11. После введения жидкости наружный конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости.

12. Необходимо учитывать баланс между количеством введенной и выведенной жидкости, который не должен превышать 1 % массы тела больного.

13. Общее количество жидкости для промывания — 10–15 % массы тела больного. Показателем адекватности проведения методики могут служить «чистые» промывные воды.

14. Завершают процедуру введением взвеси активированного угля — 60–100 г (1 г/кг).

15. Перед извлечением наружный конец зонда пережимают (предупреждение аспирации содержимого зонда).

Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании желудка

1. Положение пациента сидя создает условия для поступления жидкости в кишечник под действием тяжести введенной жидкости.

2. Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника и устремлению жидкости с содержащимся в желудке ядом в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда.

3. Отсутствие контроля над количеством введенной и выведенной жидкости — большое количество жидкости в желудке приводит к развитию так называемого отравления водой (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.

4. Использование для промывания желудка концентрированных растворов перманганата калия не оправданно и даже опасно. Бледно-розовые растворы перманганата калия при лечении острых экзогенных отравлений химической этиологии могут быть использованы только для промывания желудка при острых отравлениях алкалоидами, бензолом. Концентрированные растворы перманганата калия только утяжеляют состояние, способствуя развитию химического ожога желудка.

К промыванию желудка необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от конкретной ситуации. При субъективных и объективных трудностях, связанных с возможностью промывания желудка (отсутствие зонда, набора для интубации трахеи, выраженное психомоторное возбуждение больного и пр.), и небольшом сроке после отравления (до 30 мин) оправданной является быстрая госпитализация больного в специализированное отделение.

Слабительные средства

Существуют противоречия в отношении использования слабительных средств для ускорения удаления токсинов из желудочно-кишечного тракта. Многие токсикологи используют слабительные средства даже при том, что имеется немного данных об их эффективности.

Показания

1. Ускорить пассаж по желудочно-кишечному тракту токсина и активированного угля, уменьшая вероятность десорбции токсина.

2. Ускорить прохождение по кишечнику веществ, не адсорбируемых активированным углем.

Противопоказания

1. Паралитическая или динамическая непроходимость кишечника.

2. Диарея.

Осложнения

1. Потеря жидкости.

2. Электролитные нарушения (гипонатриемия, гипомагниемия).

Методика

1. Ввести слабительное средство (сульфат магния 20 г в виде 10% раствора или сорбит 70%, 1–2 мл/кг) вместе с активированным углем (50 г).

2. Повторить в половинной дозе через 6–8 часов.

Очистительная клизма

Очистительная клизма стала общепринятым методом для удаления токсических веществ из толстой кишки. Недостатком данного метода является то, что в токсикогенной стадии он не дает желаемого эффекта в связи с нахождением токсического вещества в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Поэтому на догоспитальном этапе не применяется.

В условиях стационара целесообразнее выполнять сифонные клизмы.

Показания

Употребление лекарственных препаратов и различных токсических веществ.

Противопоказания

1. Опухоли прямой кишки.

2. Кровотечение из геморроидальных узлов.

Осложнения

Травма слизистой кишки.

Методика

1. Резиновая трубка (можно воспользоваться желудочным зондом) вводится в прямую кишку на глубину 30 см.

2. К свободному концу трубки подсоединяется воронка.

3. Воронку заполняют водой или раствором поваренной соли и поднимают как можно выше, затем быстро опускают вниз — вода легко выходит из воронки.

4. Процедура повторяется до получения «чистой» воды.

Энтеросорбция

Энтеросорбция позволяет уменьшить всасывание токсического вещества из ЖКТ. Наиболее часто используемым препаратом является активированный уголь. Активированный уголь — высокоадсорбирующее вещество. Вследствие большой площади поверхности (1000 м² для 1 г препарата) он эффективно адсорбирует большинство токсических веществ. Некоторые токсические вещества плохо адсорбируются активированным углем (цианиды, этанол, кислоты, щелочи, этиленгликоль, металлы).

Показания

1. Пероральные отравления большинством токсических веществ.

2. Если токсическое вещество неизвестно.

3. Повторные дозы активированного угля могут способствовать удалению некоторых токсических веществ даже из крови.

Противопоказания

Нарушение перистальтики (ослабление или отсутствие).

Осложнения

1. Запор.

2. Кишечная непроходимость — потенциальное осложнение, особенно если используются большие дозы активированного угля.

3. Перерастяжение желудка с потенциальным риском аспирации.

4. Может связывать принятые перорально антидоты.

Методика

1. Активированный уголь 60–100 г (1 г/кг) вводится per os или в желудочный зонд в виде взвеси.

2. Одну или две дополнительных дозы активированного угля можно назначать с 1- или 2-часовым интервалом, чтобы гарантировать адекватную деконтаминацию кишечника, особенно после больших доз токсических веществ. В редких случаях 8 или 10 повторенных доз могут быть необходимы для достижения соотношения 10 : 1 активированного угля, что иногда опасно.

Антидотная терапия

Антидоты нейтрализуют токсический эффект вещества и существенно сокращают количество медицинских назначений.

К большому сожалению, специфические антидоты существуют только для небольшого количества токсических веществ. Они различны по механизмам действия. Даже если антидот доступен для применения, эффективность его зависит от экспозиции, концентрации и токсикодинамики яда, а также состояния больного (рН плазмы, концентрации ионов в крови, газов крови и др.).

Кроме того, следует отметить, что назначение антидота является далеко не безопасным. Некоторые антидоты могут оказывать серьезные побочные действия, и поэтому риск их назначения должен быть сопоставим с вероятной пользой от их применения. Также необходимо знать, что время действия антидота всегда меньше времени действия яда!

Количество эффективных специфических антидотов, которые необходимо вводить уже на догоспитальном этапе, относительно невелико. Реактиваторы холинэстеразы оксимы (аллоксим, диэтиксим, дипироксим, изонитрозин) и атропин применяют при отравлениях фосфорорганическими соединениями, налоксон — при отравлениях опиатами, физостигмин (аминостигмин, галантамин) — при отравлениях центральными М-холиноблокирующими ядами, этиловый спирт — при отравлениях метанолом и этиленгликолем, витамин В₆ — при отравлениях изониазидом, флумазенил (анексат) — при отравлениях бензодиазепинами.

Специфические антидоты металлов (унитиол, тетацин-кальций, десферал, купренил), учитывая токсикокинетику этих ядов, вводят в течение нескольких дней.

Учитывая особенности токсикогенной стадии различных токсических веществ, назначение антидотов должно быть основано на критерии наиболее эффективных сроков их применения.

Предлагаемый подход к назначению антидотов позволяет обеспечить эффективное лечение острых отравлений как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах. Критерии срочности применения некоторых антидотов и их дозировки представлены в табл. 1–3.

Симптоматическая терапия

При коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление обязательно вводят внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы. Это обусловлено необходимостью лечения возможной гипогликемической комы, а также коррекции гипогликемии, отмечающейся при многих отравлениях.

Экзотоксический шок при остром отравлении носит выраженный гиповолемический характер. Развивается абсолютная (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительная гиповолемия (при отравлениях снотворными и психотропными медикаментами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии как основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока применяют растворы многоатомных спиртов (сорбилакт, реосорбилакт) и кристаллоидные изотонические растворы (растворы глюкозы, натрия хлорида).

Объем инфузионной терапии зависит от степени нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Подавляющее большинство острых химических интоксикаций сопровождается развитием метаболического ацидоза, что требует коррекции. При некомпенсированном метаболическом ацидозе обычно используют гидрокарбонат натрия.

Грубой ошибкой врача скорой медицинской помощи является введение мочегонных препаратов (лазикса и др.) в целях стимуляции диуреза. Любая исходная терапия, направленная на дегидратацию организма больных, приводит к усугублению гиповолемии, нарушению реологии крови, прогрессированию экзотоксического шока.

Преувеличено значение витаминов в качестве обязательных лекарственных средств при лечении отравлений. Витаминные препараты вводят по показаниям, то есть если они являются антидотами или средствами специфической терапии (витамин В₆ назначают при отравлениях изониазидом, витамин С — при отравлениях метгемоглобинобразователями).

При проведении симптоматической терапии необходимо избегать полипрагмазии, что связано с колоссальной нагрузкой на системы естественной детоксикации организма, и в первую очередь на печень.

Для обеспечения наибольшей клинической эффективности комплексное лечение острого отравления проводят с учетом степени тяжести химической травмы, вида токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленной взаимодействием яда с организмом, а также адаптационных возможностей организма пострадавшего.

Искусственная детоксикация

Методы искусственной детоксикации позволяют уменьшить количество токсического вещества в организме (специфический эффект), дополняя процессы естественного очищения организма от ядов, а также замещают при необходимости функции почек и печени.

Применение методов искусственной детоксикации способствует усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации.

Большинство методов искусственной детоксикации основаны на принципах разведения, диализа, фильтрации и сорбции.

К искусственной детоксикации относят методы интра- и экстракорпоральной детоксикации, гемодилюцию, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорею, гемодиализ перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбцию, гемофильтрацию, энтеро-, лимфо- и плазмосорбцию, плазмо- и лимфодиализ, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция, плазмосорбция). Другие методы (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время утратили свою актуальность из-за относительно низкой эффективности. Основной задачей врача при лечении острого отравления является выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование с учетом каждой конкретной ситуации.

Симптоматическая терапия при острых отравлениях направлена на поддержание или замещение нарушенных функций дыхательной (интубация трахеи, ИВЛ) и сердечно-сосудистой системы (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение).