Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (44) 2012

Введение

Согласно международным рекомендациям по ранней целенаправленной терапии (Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock), разработанным Кампанией за выживаемость больных с сепсисом (Surviving Sepsis Campaign), уже в течение первых 6 часов интенсивной терапии у таких пациентов необходимо стремиться с помощью жидкостной ресусцитации добиться уровня центрального венозного давления (ЦВД) в пределах 100–160 мм вод.ст. [1, 5, 9]. Этот принцип лечения, преследующий цель восполнения сосудистого русла, хорошо известен физиологам и патологам. Человек (или подопытное животное) переносит тяжелую артериальную гипотензию намного лучше тогда, когда сосудистое русло является восполненным. Гиповолемия значительно сокращает выживаемость в условиях критического состояния [4]. Однако взаимосвязь между уровнем ЦВД и степенью восполнения сосудистого русла в последних известных работах зарубежных авторов подвергается сомнению [7, 8, 10]. P.E. Marik et al. (2008), проанализировав результаты 24 специальных исследований по этому вопросу, пришли к выводу, что уровень ЦВД имеет весьма слабую прямую корреляционную связь с объемом циркулирующей внутрисосудистой жидкости и гемодинамическими показателями, характеризующими производительность сердца. Поэтому ценность его мониторирования в интенсивной терапии является намного меньшей, чем традиционно предполагается [8]. Мы решили провести самостоятельное исследование по этому вопросу у пациентов с признаками абдоминального сепсиса, учитывая детализацию тяжести их состояния.

Цель исследования. Определить корреляционную связь между уровнем центрального венозного давления и другими гемодинамическими показателями у пациентов с признаками абдоминального сепсиса с учетом тяжести их состояния по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE-II) [1, 3, 6].

Материалы и методы

В исследование включено 244 больных с признаками абдоминального сепсиса. 92 больных в первые сутки имели оценку по шкале APACHE-II не более 10 баллов; у 88 пациентов оценка находилась в пределах 11–20 баллов и еще у 64 больных превышала 20 баллов. Составной частью шкалы APACHE-II является возраст больных, а с возрастом присоединяется патология, которая, в свою очередь, влияет на общую сумму баллов. С увеличением возраста и оценки по шкале АРАСНЕ-ІІ росла смертность пациентов. Информация о пациентах, включая оценку тяжести системного воспалительного ответа (SIRS), размещена в табл. 1.

Показатели центральной гемодинамики (ЦГД) изучались с помощью интегральной тетраполярной реографии. Определение показателей ЦГД проводили до операции, а затем на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода. ЦВД измеряли у пациентов низкого риска (оценка по шкале APACHE-II не более 10 баллов) в течение 3 суток, что определялось быстрым улучшением состояния больных. У пациентов среднего и высокого риска (оценка по шкале APACHE-II в пределах 11–20 баллов и выше 20 баллов) ЦВД измеряли в течение 7 суток. Определяли линейную корреляционную зависимость между уровнем ЦВД и показателями частоты сокращений сердца (ЧСС), сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), среднего артериального давления (САД) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Результаты исследования и их обсуждение

Линейный корреляционный анализ позволяет установить прямые связи между переменными величинами по их абсолютным значениям. Формула расчета коэффициента корреляции построена таким образом, что если связь между признаками имеет линейный характер, коэффициент Пирсона r точно устанавливает тесноту этой связи. Коэффициент корреляции может принимать значения от –1 до +1. Если значение по модулю находится ближе к 1, то это означает наличие сильной связи, а если ближе к 0 — связь отсутствует или является существенно нелинейной [2].

У молодых больных с низкой оценкой по шкале APACHE-II жидкостная ресусцитация и нарастание ЦВД сопровождались уменьшением тахикардии, увеличением УИ и САД. Практически во всех случаях обнаружена связь средней силы. ЦВД не было высоким и составляло в среднем 50–65 мм вод.ст. Хотя рекомендованный Surviving Sepsis Campaign уровень ЦВД не достигался, течение послеоперационного периода было гладким и смертельных случаев не наблюдалось. Уровень ЦВД и значения коэффициента корреляции r у всех групп больных представлены в табл. 2.

Зависимость между повышением ЦВД и УИ, а также САД у пациентов низкого риска была положительной, то есть объемная терапия обеспечивала повышение ударного объема сердца и сосудистого тонуса. При этом имела место обратная связь ЦВД с ЧСС. При низком ЦВД наблюдалась тахикардия, а при повышении ЦВД тахикардия регрессировала. Таким образом, оптимально решались задачи объемной гемодинамической поддержки.

У пациентов с признаками абдоминального сепсиса, которые имели средние и высокие оценки тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-ІІ, достигался уровень ЦВД, рекомендованный Surviving Sepsis Campaign, однако более высокие цифры ЦВД оказались ассоциированы со снижением производительности сердца. У больных с оценкой 11–20 баллов обнаружена отрицательная связь средней силы между уровнем ЦВД и величиной СИ. У пациентов, имевших оценки свыше 20 баллов, между уровнем ЦВД и СИ наблюдалась более сильная отрицательная связь: на 5-е и 7-е сутки коэффициент корреляции r достигал –0,75 и –0,72 соответственно. Обратная связь между ЦВД и УИ у больных среднего и высокого риска оказалась еще сильнее. При оценке тяжести состояния 11–20 баллов на 3-и, 5-е и 7-е сутки послеоперационного лечения коэффициент корреляции r между ЦВД и величиной одного сердечного выброса составил –0,66, –0,68 и –0,79. При оценке тяжести состояния, превышающей 20 баллов, в это же время r достигал –0,76, –0,88 и –0,90. У этих же контингентов больных обнаруживалась также слабая и средней силы связь между ЦВД и САД. Таким образом, у больных с абдоминальным сепсисом среднего и высокого риска повышение ЦВД до уровня 100 мм вод.ст. очень часто было ассоциировано с наличием сердечной слабости. Снижение УИ сердца закономерно компенсировалось тахикардией, что видно из наличия сильной положительной связи между уровнем ЦВД и величиной ЧСС. В этих случаях на 5-е сутки у больных среднего риска коэффициент корреляции между ЦВД и ЧСС вырос до 0,84, а у пациентов высокого риска на 5-е и 7-е сутки после операции составлял 0,88 и 0,90.

Показательных связей между уровнем ЦВД и величиной ОПСС во всех исследуемых группах обнаружено не было.

Выводы

1. Повышение ЦВД в пределах нормальных показателей в процессе проведения инфузионной терапии у пациентов с абдоминальным сепсисом, имеющих оценки тяжести состояния не более 10 баллов по шкале АРАСНЕ-ІІ, сочетается с улучшением показателей кардиодинамики: у больных наблюдается увеличение ударного объема сердца, УИ и уменьшение выраженности тахикардии.

2. Повышение ЦВД до уровня 100 мм вод.ст. у пациентов с абдоминальным сепсисом, имеющих оценки тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-ІІ свыше 10 баллов, чаще связано со снижением у них производительности сердца.

Перспективы дальнейших исследований. Определение у больных с сепсисом уровня ЦВД, при котором появляется потребность в проведении инотропной поддержки симпатомиметиками.