Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Medical and social problems of family" 3-4 (том 17) 2012

Back to issue

Безопасное материнство как приоритетное направление развития акушерской науки

Authors: Чайка В.К. - Донецкий региональный центр охраны материнства и детства, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДонНМУ им. М. Горького

Categories: Obstetrics and gynecology

Sections: Specialist manual

print version

Получив задание сделать доклад по этой теме на научно-практической конференции с международным участием «Безпечне материнство: на шляху реформ та інновацій», которая состоялась в сентябре этого года, я оказался в очень затруднительном положении: что излагать? То, что уже известно или уже сделано? То, что сейчас делается или должно будет сделано? Какие факторы, какие причины приводят к «опасному» материнству? И решил остановиться на некоторых моментах, наиболее важных, с моей точки зрения и из опыта нашей клиники — Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД).

Прежде всего следует отметить, что научная медицинская литература по этому поводу достаточно богата публикациями. Такие термины, как «безопасное материнство», «перинатальная медицина», «перинатология», «репродуктивная медицина» и др., активно вошли в нашу речь в последние 30–35 лет. А основанием для них стало постановление Всемирной организации здраво-охранения (ВОЗ) о безопасном материнстве, а также последовавшие за ним правительственные программы в разных странах, в том числе в России и Украине.

Эта тема стала всесторонне изучаться. Остановимся коротко на некоторых проблемах. Что сделано в Украине с 1987 по 2012 гг. для обеспечения безопасности матери и ребенка:

— борьба с абортами;

— планирование семьи;

— грудное вскармливание;

— совместное пребывание матери и ребенка;

— перинатальный аудит;

— партнерские роды;

— протоколы для лечения неотложной патологии и др.;

— проект «Нове життя»;

— бесплодный брак.

Если взять борьбу с абортами и тесно связанную с этим службу планирования семьи, то нужно отметить, что все эти годы велась интенсивная работа по борьбе с абортами. Были времена, когда, следуя существовавшим методическим указаниям, практически всем женщинам после родов вводились спирали. Чуть позже эта практика сменилась гормональной контра-цепцией, и закончились времена, когда мы после спиралей оперировали пиосальпинксы. Появился медикаментозный аборт.

Проблема контрацепции отнесена к графе «Что сделано». Да, кое-что сделано, но работа в этом секторе продолжается, и до окончательной борьбы с нежелательной беременностью еще далеко.

С 1995 года в Украине последовательно выполнялись программы: планирование семьи; репродуктивное здоровье; репродуктивное здоровье нации. В рамках этих программ проводилась большая просветительная работа:

— по формированию здорового образа жизни;

— профилактике непланируемой беременности;

— скринингу и профилактике инфекций, передающихся половым путем;

— пропаганде грудного вскармливания;

— использованию современных и безопасных контрацептивов (гормональных).

В результате произошло значительное снижение доли абортов с 56,6 ‰ (56,6 на 1000 женщин фертильного возраста) в 1995 году до 13,45 ‰ в 2011 году.

Вспомним прошлое, когда существовали приказы практически всем женщинам после аборта или родов вводить внутриматочные средства, иногда не ставя в известность женщину, что приводило к гнойно-септическим заболеваниям органов малого таза и заканчивалось оперативным удалением репродуктивных органов.

К сожалению, и на сегодняшний день не существует контрацептива со 100% эффективностью. А это значит, что будут женщины, стремящиеся прервать нежелательную беременность. Поэтому необходимо внедрить во всех регионах Украины методы безопасного аборта (медикаментозного и вакуум-аспирации).

В рамках национальных программ по репродуктивному здоровью в Украине широко распространено грудное вскармливание, совместное пребывание матери и ребенка, партнерские роды, во всех регионах многим лечебным родовспомогательным учреждениям присвоено звание «Клиника доброжелательного отношения к ребенку». Согласитесь, это важное достижение.

Особенно хотелось бы остановиться на государственной программе «Нове життя». Все вы хорошо знаете, что акушерская служба все годы независимости испытывала большой финансовый голод. В 2010 году появилась президентская программа «Нове життя», — безусловно, это большой скачок, праздник. По заданию президента к 2014 году должно быть открыто 27 перинатальных центров.

Донецкий региональный центр охраны материнства и детства, с такой структурой, как он есть, в течение 20 лет работал как перинатальный центр. В нашей клинике представлен полный набор всех необходимых отделений, поэтому мы с удовольствием восприняли эту программу, закупили оборудование, плюс провели реконструкцию некоторых отделений, оборудовали новые операционные. За это можно говорить спасибо ежедневно.

Но что происходит дальше? «Старе життя» борется с «новим життям», а как живут родильные дома других лечебных учреждений? Мы за 3 месяца после открытия перинатального центра увидели, что количество пациентов увеличилось. Программа «Нове життя» ставит задачей снизить перинатальную заболеваемость, смертность, материнскую смертность, и мы имеем примерно 10 % невынашивания, сегодня клиника переполнена больными с угрозой невынашивания, число недоношенных детей растет. Существенных различий в структуре заболеваемости и смертности пока нет, и я думаю, что в ближайшее время и не будет.

Почему так происходит? Бывают перебои с поставками куросурфа. Мы не знаем, как вести роды в 22 недели, когда начинают подтекать воды, а у женщины — последний шанс родить ребенка, например, после ЭКО. Здесь начинаются раздумья, и чаще всего мы соглашаемся на просьбы женщины пролонгировать беременность, назначаем антибиотики, наблюдаем за состоянием показателей крови и т.д. В течение месяца состояние женщины ухудшается, и мы получаем ребенка весом 600–700 г с явными признаками инфекции, или женщина погибает от кровотечения.

Может быть, нужно обращаться к руководящим органам с предложением, чтобы финансирование не носило разовый и столь масштабный характер. На наш взгляд, намного эффективнее была бы, пусть минимизированная, но постоянная финансовая помощь, чтобы руководитель мог действовать на ходу. Такие большие вливания похожи на переедание: все съел, что было в холодильнике, а на завтра нет ничего. На это тоже нужно обратить внимание.

Из группы «что уже сделано» следует обратить внимание на проблему бесплодного брака. Благодаря практическим успехам и научным достижениям в гинекологической эндокринологии и криомедицине нашего незабвенного академика Валентина Ивановича Грищенко эта тема серьезно продвинулась за последние 20–25 лет: в 1991 году с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) родился первый ребенок в Харькове, в 1992 году — у нас в Донецке. Нами разработан протокол обследования бесплодных супружеских пар, утвержденный Министерством здравоохранения Украины, и это очень хорошо.

В 2005 году в Украине комиссией под председательством академика В.И. Грищенко были аттестованы 2 учреждения — Ивано-Франковский центр репродукции человека и Донецкий региональный центр охраны материнства и детства. И средства по государственной программе были распределены на эти 2 центра. Сегодня таких центров 6, но мы не знаем, что это за центры, какова зона их влияния и каковы их результаты, зато мы хорошо знаем частные центры. Не известно, как они сертифицированы, так как сейчас смешалось все — и частное, и государственное. Возникает проблема недостаточного финансирования. В восточном регионе уже большая очередь — около 500 пациенток, которые ждут своего лечения по государственной программе.

Что плохого? Плохо, что во многих местах на уровне районных больниц задерживаются пациенты, которые лечатся по поводу бесплодного брака и попадают к нам в возрасте 35–40 лет после длительного безуспешного лечения в течение 15–18 лет и более. И конечно, врачи должны понимать, что успех лечения будет там, где есть современные лаборатории, где врачи четко придерживаются алгоритма обследования.

Хорошим можно считать возникновение частных центров репродукции, однако я думаю, что и это связано больше с бизнесом, чем с научными исследованиями и желанием помочь пациенту.

Но иногда случается, что больные сразу идут на ЭКО, без достаточного обследования и других методов лечения, а иногда и с явными противопоказаниями, например при острых воспалительных процессах и др. То есть явно видно, почему это происходит, — из-за желания врачей немедленно провести несколько проб искусственного оплодотворения. Это очень негативное явление.

Хотелось бы еще раз возвратиться к вопросу о бесплодии. Когда-то говорилось о лечении 10–15 %, а сегодня эта цифра превышает 20 % бесплодных пар. Все-таки наука в Украине значительно продвинулась по этому вопросу. Хочу поздравить нашу акушерскую службу и видных ученых, лауреатов государственной премии, которые внесли неоценимый вклад в нашу науку. Государственная премия Украины в области химико-биологических и медицинских наук «Допоміжні репродуктивні технології лікування безпліддя» от 09.09.2012: Ф.В. Дахно, А.Н. Юзько, Ю.П. Вдовиченко, В.В. Каминский, В.Д. Зукин, И.А. Судома, С.И. Жук, Т.Ф. Татарчук, Т.Д. Бахтеева, Ю.С. Паращук.

Не лишним будет акцентировать внимание на том, что в настоящее время интегральный показатель здоровья населения Украины характеризуется низким индексом здоровья семьи. Ни у кого не вызывает сомнений постулат, что репродуктивное здоровье — залог безопасного материнства. Но если вникнуть в проблему, то очевидно, что вопросы репродуктивного здоровья нации должны начинать решаться в детском возрасте и у девочек, и у мальчиков. Среди бесплодных пар в 35 % случаев имеет место мужской фактор, истоки которого уходят в проблемы детского возраста (у 50 % бесплодных мужчин). Растет число экстрагенитальной патологии у женщин репродуктивного возраста (эндокринная патология, пороки сердца, заболевания почек, ЖКТ и др.).

Проблемы репродуктивного здоровья:

— высокая материнская и детская смертность;

— рост мертворождаемости и высокой детской заболеваемости;

— каждый третий ребенок имеет отклонения в физическом или психическом здоровье;

— каждый второй ребенок — вирусоноситель (ЦМВ, ВПГ и др.);

— 60 % детей и подростков имеют нарушения репродуктивного здоровья.

Занимаясь изучением этих вопросов, мы давно пришли к выводу: чтобы достичь каких-то позитивных результатов в вопросах улучшения демографической ситуации в нашей стране, нужно разорвать порочный круг (рис. 4).

Хотелось бы отдельно затронуть проблему акушерской агрессии в современных лечебных родовспомогательных учреждениях. Очень хорошо и подробно эта тема изложена в работах профессора В.Е. Радзинского (Москва, Россия) и его школы. Добавить тут нечего.

Агрессивная технология ведения беременности:

— расширение спектра дорогостоящих методов обследования;

— частое применение технических средств для обследования (УЗИ, допплер, рентгенография и др.);

— назначение большого количества медикаментов и биологических добавок на всякий случай (полипрагмазия);

— искусственное увеличение числа заболеваний, передающихся половым путем, вследствие некорректной интерпретации иммунологических показателей;

— необоснованное чрезмерное увлечение антисептиками и мощными антибиотиками.

Агрессивное ведение родов:

— необоснованное родовозбуждение и родостимуляция;

— использование сайтотека для ускорения родового акта без показаний;

— организация родов в удобное для врача время;

— использование запрещенных приемов (Кристеллера, пальцевое расширение шейки матки);

— необоснованные амниотомия, эпизиотомия;

— необоснованное применение препаратов с недоказанной эффективностью (актовегин, тивортин, но-шпа, папаверин и д.);

— агрессивное ведение III периода родов.

Прежде всего, сам термин. Как можно назвать врача, который имеет достаточно высокую квалификацию, но тем не менее использует прием Кристеллера при головке, находящейся еще высоко? К перечню сомнительных с точки зрения профессионализма и врачебной этики можно отнести и стимуляцию, и введение сайтотека, и раннюю амниотомию, и многое другое. Удручает то, что, зная эти проблемы, зная о недопустимости таких манипуляций, многие специалисты продолжают этим заниматься. Значит, вывод напрашивается один: врач — агрессор. По данным ВОЗ, 50 тыс. случаев материнской смертности явились следствием врачебных ошибок. Можно смело предположить, что половина из них — результат акушерской агрессии.

Без организационных стратегических шагов невозможно достичь нового качественного уровня предоставления перинатальной помощи. Это прежде всего своевременность, доступность, адекватность, эффективность и безопасность.

Какие службы обеспечат безопасное материнство? Во-первых, планирование семьи, во-вторых, дородовый уход, в-третьих, безопасные роды и обязательно — интенсивная акушерская помощь, предусматривающая адекватное ведение и обследование.

Какие пути или новые подходы к внедрению со-временных технологий, основы безопасного материнства?

Пути решения поставленных вопросов (вместо выводов):

1. Заручиться поддержкой правительства в организации помощи, ориентированной на женщину и ребенка.

2. Внедрение регионализации перинатальной помощи.

3. Проводить постоянный пересмотр и обновление национальных протоколов и руководств по акушерству и гинекологии.

4. В акушерской практике использовать только экономически выгодные вмешательства с доказанной эффективностью.

5. Отказаться от существующих недоказанных практик.

6. Непрерывное совершенствование профессиональной квалификации врачей акушеров-гинекологов, семейных врачей и среднего медперсонала через систему телемедицины и очно-заочного обучения.

7. Качественная подготовка акушерской команды, владеющей современными перинатальными технологиями.

Это прежде всего финансирование, достаточная поддержка государством органов здравоохранения, я бы сказал, достаточное и постоянное финансирование. Распределение финансов в зависимости от уровня оказания помощи. Внедрение и регионализация перинатальной помощи. Эффективная транспортировка. Внедрение механизмов постоянного улучшения качества оказания помощи.

Научных работ по безопасному материнству достаточно много в Украине. Это работы профессоров Б.М. Венцковского, А.Г. Коломийцевой, Ю.П. Вдовиченко, З.М. Дубоссарской. Нельзя сказать, что нас эта тема не затрагивала, она всегда на виду, достаточно понятна. В отношении партнерских родов хочется сказать о работе, проведенной проф. Татьяной Юрьевной Бабич. Лет 15 назад в Украине этим начали заниматься и доказали эффективность. У нас в клинике около 90 % родов является партнерскими. И мы видим, что такой подход приносит пользу. Полагаю, очевидную для всех: это и уменьшение акушерских осложнений, и психическое состояние женщины и т.д.

Инновационные шаги к безопасному материнству Донецкой школы акушеров-гинекологов

С 1978 года на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО ДонНМУ разрабатываются методики восстановления репродукции с помощью лапароскопических операций.

Открыто первое эндоскопическое отделение в Украине, на базе которого создан реабилитационный центр по лечению бесплодия (директор — Б.В. Ентин).

1991 год — открыто первое государственное отделение диагностики и лечения бесплодного брака в ДРЦОМД, использующее вспомогательные репродуктивные технологии.

1992 год — рождение первого мальчика с помощью ВРТ. На сегодняшний день рождено более 3000 детей.

Клиника стала кузницей по подготовке кадров для отделений ВРТ Украины: «Исида-Дон», «Исида-IVF», «Надія», Украинско-французский центр «Семь + Я», Прикарпатский центр репродукции человека (г. Ивано-Франковск), Центр генетики и репродукции (г. Киев).

В 2004 году была принята программа лечения бесплодия с помощью ВРТ за бюджетные средства в двух центрах (Донецк, Ивано-Франковск). Сейчас открыто уже 6 таких центров.

1995 год — открытие Научно-исследовательского института медицинских проблем семьи (НИИ МПС), что позволило расширить и углубить научные исследования в перинатологии и репродуктологии.

Были разработаны алгоритмы обследования, диагностики и лечения бесплодных пар, что легло в основу национального протокола и приказов МЗ Украины.

В 1989 году создана служба детской и подростковой гинекологии. Открыто отделение на 50 коек. В течение года обследуются и проходят лечение до 2 тыс. девочек с патологией репродуктивной системы.

1999 год — создана Молодежная клиника, в которой консультативную помощь по вопросам репродуктивного здоровья могут получать не только девушки, но и юноши.

1999 год — создан Кризисный центр, который оказывает психологическую, психотерапевтическую помощь женщинам с различными нарушениями в репродуктивной системе, жертвам насилия в семье, жертвам сексуального насилия и торговли.

С 1992 года функционируют два телефона доверия: для подростков и женщин, попавших в кризисную ситуацию.

1992 год — открыт Донецкий региональный центр охраны материнства и детства — первая университетская клиника в Украине. Создана команда единомышленников из сотрудников кафедры и клиники.

15 мая 1993 года впервые в Украине создана Донецкая ассоциация акушеров-гинекологов «Здоровье семьи» (~ 956 чел.).

1994 год — первые партнерские роды в ДРЦОМД.

С 1994 года — совместное пребывание матери и ребенка после родов (полностью перешло на этот режим работы родильное отделение городской больницы № 9 г. Донецка).

1995 год — реорганизация амбулаторного отделения «Брак и семья» и женской консультации ДРЦОМД в отделение планирования семьи, на базе которого проходят международные семинары, тренинги по проблемам семьи и репродуктивного здоровья.

На базе открытого в начале 1980-х годов отделения патологии беременных по лечению невынашивания были разработаны, научно обоснованы и внедрены методы диагностики, лечения и профилактики антифосфолипидного синдрома как причины невынашивания беременности.

1995 год — открытие в ДРЦОМД первого в Украине акушерского отделения гравитационной хирургии крови. Разработаны, научно обоснованы и внедрены программы аутодонорства; экстракорпоральные методы коррекции гемостаза (РОК, озонотерапия) у женщин и новорожденных.

С 1996 года ДРЦОМД работает в качестве областного перинатального центра.

Учитывая необходимость приближения перинатальной квалифицированной помощи к месту жительства, в области разработана программа создания 7 перинатальных центров второго уровня в крупных городах.

Кадровый состав ДРЦОМД: 12 докторов мед. наук, 9 профессоров, 42 кандидата мед. наук. Сотрудники центра участвуют в школе-семинаре «Проблемные вопросы перинатологии и гинекологии», выезжая в районы Донецкой области, города и области Украины. Обмениваются опытом с акушерами-гинекологами и средним медперсоналом из всех городов Украины на семинарах и тренингах на базе ДРЦОМД.

Двадцатилетний опыт работы центра обобщен в монографиях: «Репродуктивная медицина», «Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии», «Бесплодный брак», «Безопасное материнство», «Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения», «Антифосфолипидный синдром», «Семейные роды: за и против» и др.

1994 год — В ДРЦОМД создан маммологический кабинет.

2009 год — отделение диагностики и лечения заболеваний молочных желез, в отделении проводятся оперативные вмешательства при доброкачественных заболеваниях. Диагностика рака молочных желез (РМЖ) в ДРЦОМД соответствует европейским показателям: ежегодно выявляется 35–40 случаев РМЖ, 90–94 % — ранние стадии (0–I–II).

2010 год — внедрена скрининговая маммография (выявлено 8 случаев РМЖ на доклинической стадии).

Количество принятых больных увеличилось с 2000 до 18 000 (9000 — первичных).

1996 год — в ДРЦОМД открыт лечебно-координационный отдел, на базе которого стали разрабатываться основы регионализации. Основой для разработанных организационных изменений стал перинатальный аудит всех случаев перинатальных потерь начиная с 500 г (1996).

Проводится непрерывное совершенствование профессиональной квалификации врачей акушеров-гинекологов и среднего медперсонала через систему телемедицины и очно-заочного обучения:

— совместно с университетом Торонто (Канада) через систему телесимуляции обучено 58 врачей акушеров-гинекологов и детских хирургов базовым лапароскопическим навыкам (Донецк, Львов, Хмельницкий);

— существуют телемосты с центральными районными больницами области и проводится пренатальное консультирование сложных случаев через сеть Интернет.

ДРЦОМД — коллектор патологии Донецкой области (60 % пациентов из области):

— амбулаторно обслуживается до 120 тыс. пациентов в год;

— более 4500 родов;

— 12 тыс. проходят лечение в акушерских и гинекологических стационарах;

— более 5000 операций в год, из них более 1000 — эндоскопических.

Сотрудники центра и кафедры с 2001 года принимают участие в разработке национальных приказов и протоколов МЗ Украины и апробации их в области. Из них подготовлена команда тренеров различного уровня — регионального, национального и международного по проблемам оказания неотложной помощи в акушерстве, перинатологии и гинекологии, обучению современным перинатальным технологиям.

Хочется надеяться, что поднятые здесь вопросы не оставят вас равнодушными, а вызовут активное обсуждение с той единственной целью, ради которой мы все трудимся: рождение здорового ребенка при сохранении здоровья его матери.    



Back to issue