Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Medical and social problems of family" 3-4 (том 17) 2012

Back to issue

Комбинация нифурателя и нистатина (Макмирор® комплекс) в лечении вульвовагинитов, вызванных смешанной грибковой, бактериальной и трихомонадной инфекцией

Authors: Бальмер Дж.А. и Группа мультицентрового исследования

Categories: Obstetrics and gynecology

Sections: Clinical researches

print version

Мультицентровое европейское исследование
 

Введение

Инфекционный вульвовагинит может быть результатом разрастания патогенных или условно-патогенных микроорганизмов, которые становятся патогенными вторично в результате нарушения баланса в экосистеме (дисбактериоза), развивающегося вследствие других болезней или их лечения.

Свыше 95 % случаев вагинита в развитых странах [1] обусловлены Trichomonas vaginalis (Tv), Candida albicans (Ca) или Gardnerella vaginalis (Gv). Рецидивы — основное осложнение этих инфекций, нарушающее благополучие женщины и пары в целом. При трихомониазе в особенности всегда имеется вероятность того, что партнер является бессимптомным носителем, а будучи таковым, он не склонен участвовать в исследованиях или проходить лечение. Поэтому, если точный этиологический диагноз невозможен, при выборе подходящего лечения вагинального воспаления должна учитываться клиническая частота смешанных инфекций и вероятность рецидивов или суперинфекций, которые могут возникать при нарушении микросреды влагалища или ее серьезном повреждении однопрепаратным лечением [2]. Поэтому сегодня золотым стандартом лечения вульвовагинитов смешанной этиологии является применение комплексных препаратов с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием.

Препаратом, отвечающим всем этим требованиям, является Макмирор® комплекс, содержащий нифуратель и нистатин. Нифуратель обладает мощным трихомонацидным действием, подобным действию метронидазола, но более сильным. Нифуратель также имеет умеренное антимикотическое действие и хорошую антибактериальную активность. Он воздействует на ферментативные процессы, от которых зависит рост микроорганизмов [4–7]. Нистатин способен изменять проницаемость грибковой мембраны и воздействовать на громадный спектр грибков, даже при низких дозах. Его действие in vitro дозозависимое. Сам по себе нистатин, даже в достоверных фунгицидных концентрациях, не обладает бактерицидным или бактериостатическим действием [8–10].

Комбинация двух лекарств in vitro и in vivo оказывает синергическое действие против грибов, при этом антипротозойный и антибактериальный эффекты нифурателя также усиливаются [11].

С момента своего появления на рынке комбинация нифурателя и нистатина была проверена в 28 испытаниях на 4519 пациентах, из которых 4424 женщины (в том числе 38 беременных) и 95 мужчин [12–19]. После одного цикла лечения, различные испытания дали сообщения о хороших клинических результатах у 60–100 % пациентов в зависимости от возбудителя заболевания. Второй цикл лечения был эффективен для 85–100 % пациентов. Никакого различия в эффективности двух фармацевтических форм, вагинальных суппозиториев и крема, не обнаружено. Комбинация нифурателя и нистатина показала очень хорошую переносимость, даже когда применялась беременными женщинами на слизистую влагалища. Настоящее мультицентровое исследование, проведенное в Швейцарии, было основано на привлечении большого числа различных случаев и разрабатывалось с целью подтвердить эффективность и безопасность данной лекарственной комбинации.

Пациенты и методы

В испытание вошли пациентки 46 больничных центров Швейцарии, больные вульвовагинитом. Подходящими для испытания считались женщины от 18 до 60 лет и имевшие не более одного полового партнера. В предшествующем зачислению месяце они не должны были получать местное или системное лечение в связи с вагинальным воспалением. Клинический диагноз вагинита должен был подтверждаться лабораторными исследованиями для выяснения грибковой, и/или протозойной, и/или бактериальной этиологии.

Интенсивность признаков и симптомов исчислялась баллами по полуколичественной рейтинговой шкале: 3 — сильно выраженная; 2 — выраженная; 1 — слабая; 0 — отсутствует. Вагинальные выделения, если были, исчислялись от 1 (скудные, текучие) до 3 (обильные, густые).

Допущенным к испытанию назначалось местное лечение вагинальными суппозиториями, содержащими нифуратель + нистатин (Макмирор® комплекс 500), которые необходимо было вводить глубоко во влагалище на ночь в течение 10 дней.

Для полового партнера пациентки рекомендовалось применение местного препарата той же комбинации в форме крема (Макмирор® комплекс) или только нифурателя перорально (Макмирор®) при трихомониазе.

Ответ на терапию оценивался по динамике симптомов. В конце лечения (Т10), затем месяц спустя (Т40) больные проходили обследование у гинеколога, делалось лабораторное исследование вагинальных выделений. Во время испытания врачам и пациентам создавались удобные условия, чтобы они могли сообщать о каждой неблагоприятной реакции, фиксировать тип, степень, длительность и течение, выявлять, требуются ли какие-либо фармакологические меры. Если ввиду этих неблагоприятных реакций лечение приостанавливалось, определялись срок перерыва и целесообразность возобновления лечения.

В конце лечения (Т10) пациентка и ее врач-гинеколог высказывали свое мнение о безопасности и эффективности лечения. В следующем месячном цикле (Т40) эти данные корректировались на основании любых сохраняющихся симптомов, либо все еще положительной вагинальной секреции, либо наличия или сообщения о рецидивах.

Результаты исследования

Всего в испытании участвовали 465 пациентов, дав свое согласие после ознакомления с его методами и целями. Средний возраст участников был 32 ± 29,8 года, 56,1 % — замужние, 47,9 % — имеющие детей (рис. 1). По профессиональной принадлежности наибольшую группу составляли домохозяйки (31,4 %), затем служащие контор (27,7 %), занятые в производстве (19,4 %), студенты (6,0 %) и менеджеры (4,5 %). Только 70,6 % сообщили о том, что живут половой жизнью, хотя почти все (95,5 %) заявили, что имеют партнера.

В 6-месячный период, предшествующий испытанию, 109 пациентов (21,3 %) перенесли однажды или несколько раз вагинальное воспаление, в основном вызванное грибками (39,3 %) (рис. 2). На момент включения в испытание 45 пациентов имели сопутствующие патологии, наиболее часто встречались цистит (6 случаев), диабет (5 случаев) и больное горло/тонзиллит (4 случая).

Факторы, располагающие к вагинальному воспалению, были зафиксированы у 48 % пациентов. Наиболее частые — употребление пероральных контрацептивных препаратов (23,4 %), беременность (16,8 %), предшествующая антибиотикотерапия (5,4 %), иммунодефицит (1,5 %) и диабет (0,9 %). Имевшееся воспаление длилось от 10 дней до 1 месяца (41,1 %) и более 1 месяца (58,9 %).

Возбудителем вагинита, подтвержденного в 352 случаях микроскопическим исследованием и/или культивированием влагалищной секреции в 105 случаях, были в 44,7 % грибки, в 23,7 % бактериальная инфекция и в 3% трихомонадная инфекция. В 311 случаях (68 %) у больных были обнаружены ассоциации грибков с бактериями и/или трихомонадами. На рис. 3 приведена динамика изменения влагалищной микрофлоры в различные периоды наблюдения. Кислотность влагалища, определяемая с помощью полоски «стикс» или рН-метром, достоверно изменялась во время и после лечения, снижаясь с отметки 5,47 в ТО (перед лечением) до 4,88 Т10 (после лечения) и 4,72 в Т40 (спустя 1 месяц наблюдения).

На рис. 4 и 5 показана динамика проявления различных симптомов. Средняя интенсивность всех объективных симптомов (эритема, отек и вагинальные выделения) и субъективных признаков (жжение, зуд, дизурия и диспареуния) у части пациентов, поддерживающих половые отношения, достоверно снизилась уже в Т10 и была либо той же, либо еще ниже в дальнейшем. Частота различных симптомов в процентном выражении, выведенная на рис. 4 и 5, была также значительно ниже начальной в Т10 и даже продолжала снижаться в Т40.

В 70,5 % случаев партнер следовал назначенному лечению. Из 328 женщин, подтвердивших половые отношения на начальном этапе, 290 (88,4 %) сообщили, что во время лечения нифурателем и нистатином от них воздерживались. Назначенный режим дозирования выполнялся 92,7 % пациентов; только один из 23 (4,9 %), приостановивший лечение, и 3 из 11 (2,4 %), прервавших его совсем, решили поступить таким образом из-за неблагоприятных реакций. Еще 30 больных оставили лечение по различным причинам (несоблюдение режима, отказ от лечения, менструация). В табл. 1 приведено количество и описание нежелательных явлений, возникавших при лечении; только в 2 случаях сообщалось об острых симптомах (сухость во влагалище и жжение) и в 2 других сообщалось об усилившихся вагинальных выделениях и затянувшейся менструации, продолжавшейся более 4 дней.

В конце лечения 71,6 % пациентов отметили полное выздоровление, 25,0 % — значительное улучшение. И только 3,4 % больных не обнаружили каких-либо изменений своего состояния по сравнению с начальным этапом.

Мнение врачей, проводивших испытание, почти совершенно совпадало с мнением больных, склоняясь к отличной оценке эффективности в 66,2 %, хорошей — в 21,3 %, средней — в 7,5 % и слабой — в 2,8 %; не совпадали с такой оценкой около 2 % клинических учетных форм.

Во время третьего (Т40) посещения у 12 человек самими больными или врачом были признаны рецидивы, возникшие между Т10 и Т40 (2,58 %). Оценка эффективности в это посещение была отличной у 69,7 %, хорошей — у 27,0 % и плохой — у 3,3 %. Безопасность была признана отличной в 76,8 % случаях, хорошей — в 14,8 %, средней — в 1,9 % и слабой — в 0,9 %.

Выводы

Местная 10-дневная терапия с применением комбинации нифурателя и нистатина, проведенная на 465 пациентах, привела к полному излечению или значительному уменьшению субъективных и объективных вагинальных симптомов у высокого процента испытуемых. Лечение таким комбинированным препаратом не только уничтожило возбудителя заболевания, но и оказалось способным разорвать порочный круг перехода бактериальной или протозойной инфекции в микоз и обратно, который образуется в результате лечения одним лишь противобактериальным или трихомонацидным препаратом, что чревато видоизменением физиологической флоры.

В результате применения препарата Макмирор® комплекс к концу курса лечения не только достигалась полная санация влагалища от смешанной патогенной инфекции, но и создавались условия для восстановления нормоценоза влагалищной среды, о чем свидетельствовало восстановление нормальной концентрации лактобациллы (рис. 3) и рН влагалищного содержимого. При этом отпадала необходимость проведения реабилитационных курсов эубиотиками и снижался процент рецидива заболевания.

Полученный результат подтверждался снижением рН до физиологической кислотности уже к концу лечения (Т10) с подтверждением через 1 месяц наблюдения (Т40) и низким числом случаев рецидивов (2,58 %) спустя один месяц даже у пациентов, многократно страдавших от вагинального воспаления в предшествующие 6 месяцев.

Испытание также подтвердило высокую безопасность и хорошую переносимость препарата при малочисленных случаях (2,4 %) неблагоприятных реакций ограниченной тяжести.


Bibliography

1. Cagnazzo G., Schonauer S., Minielli G., Mudoni A., Vitolo F. Indagine policcntrica sull'eziopatogenesi delle affezioni cervicovaginali e loro traltemenlo // G. Ital. Ostet. Ginec. — 1980. — 2. — 5.

2. Fiorucci G.C., Pagani E., Orlassino R., Dapiran D. Eziopatogenesi e diagnosi microbiologica // Minerva Ginecol. — 31. — 38. — 1986.

3. Fari A., Trevoux R., Verges J. Frequences, pathogenese et prevention des complications fungiques des traitements specifiques de la trichomonase genitourinaire de la femme // Gynecologie. — 319. — 28. — 1977.

4. Imperato S. Sull’attivita tricomonicida e battericida del thiodinone // L’Igiene Moderna. — 1963. — 9–10. — 635.

5. Schmidt H., Soost H.J. Trattamento della trichomoniasi e della micosi vaginale con Nifuratel // Munch. Mediz. Wochensch. — 1997. — 2255. — 112.

6. Hamilton-Miller J.M.T., Bromfiti W., Williams R.J. Comparative in vitro activity of five nitrofurans // Chemotherapy. — 1978. — 21. — 161.

7. Dubini F, Furneri R Attivita anlimicrobica del Nifuratel // G. Ital. Chemioter. — 1985. — 545. — 32.

8. Drouhet E. Action de la Nystatine (Fungicidine) in vitro et in vivo sur Candida Albicans et Autres Champignons levuriformes // Ann. 1st. Pasteur. — 1955. — 88. — 211.

9. Dobias В., Hazen E.L. Nystatin // Chemioterapia. — 108. — 3. — 1961.

10. Fraschini F., Nicolin A., Sirtori C.R. Nistatina // Manuale di Chemioterapia (II Ed.) . — 1982. — 294.

11. Dubini F., Furneri P. Attivita antimicrobica di Nifuratel // G. Ital. Chemioter. — 1985. — 545. — 32(3).

12. Siboulet A., LhuillierN. Frequence des infections genitales feminines. Action du Mycomnes // Bull. Mem. Soc. de Paris, 181 annee, 1978. — 154.

13. Ramondino В., Brancatisano F. Trattamento delle vaginiti micoticoprolozoarie con l'associazione Nifuratel e Nystatin // Clinica Europea204. — 1979. — 18(6).

14. Ponzio F., Acuti G. Trattamento delle infezioni genitali da Candida albicans, Trichomonas vaginalis e batteriche con Nifuratel e Nistatina su un gruppo di pazienti ambulatoriali // Gazz. Med. Ital. — 1980. — 333. — 139.

15. Henrion R., Laveissiere M.N., Zeitoun N. Mycomnes dans le traitement des mycoses vulvovaginales et des leucorrhees a fiore mixte // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. — 1981. — 405. — 76(5).

16. Costa S., Sangiorgi В., Zanardi C, Medori A., Branabe D., Barrasso R., Faccioli G. Sulle modificazioni del pH vaginale. in rapporto al tipo infezione, in corso di trattamento chemioantibiotico locale // Riv. Ostetrica e Ginecologia Pratica e Medicina Perinatale. — 1982. — 485. — 6.

17. Costa S., Medori A., Zanardi C., Sangiorgi В., Bernabe D., Barrasso R., Faccioli G. Modificazioni colposcopiche e colpocitologiche in rapporto al tipo di flogosi vaginale ed alia sua terapia // G. Ital. Ostet. Ginec. — 1983. — 555. — 5.

18. Sannito F., Fraioli R. Trattamento delle infezioni genitali con un’associazione ad ampio spettro di Nifuratel e Nistatina // G. Ital. Ostet. Ginec. — 1983. — 5(9). — 1089.

19. Giannoni M., Pollastro M. Terapia delle infezioni vaginali con Nifuratel e Nistatina // Contraccezione, Fertilita, Sessualita8l. — 1984. — 11(1).


Back to issue