Газета «Новости медицины и фармации» 18 (431) 2012

11 жовтня в м. Києві відбувся Міжнародний симпозіум «Досконала клінічна практика у сфері педіатричної ко-інфекції ВІЛ/туберкульоз», організований Університетом Браун (США) у рамках програми «Глобальна ініціатива здоров’я» на базі НДСЛ «Охматдит» (м. Київ) за підтримки Фонду Олени Пінчук «АнтиСНІД» та Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу. Симпозіум став важливою платформою для спілкування провідних світових науковців та дитячих інфекціоністів, фтизіатрів з усіх областей України, громадських та державних діячів у сфері охорони здоров’я. У рамках симпозіуму були вперше оприлюднені загальноукраїнські дані щодо поєднаної педіатричної патології та найефективніші методи боротьби із захворюваннями на ВІЛ-інфекцію та туберкульоз, що успішно застосовуються в інших країнах, зокрема виходячи з досвіду США та Південної Африки.

Однією з основних обговорюваних тем було поширення захворюваності на туберкульоз в усьому світі, а також стрімке зростання частоти виявлення туберкульозу у ВІЛ­інфікованих.

Актуальні питання дитячого туберкульозу в Україні було розглянуто в доповіді завідуючої відділенням дитячої фтизіатрії ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України», доктора медичних наук, професора, головного позаштатного спеціаліста МОЗ із спеціальності «дитяча фтизіатрія» О.І. Білогорцевої.

Як відомо, туберкульоз у дорослих починається в дитинстві. Ризик інфікування дітей у країнах з високим рівнем захворюваності на туберкульоз значний. Епідеміологічні дослідження з вивчення інфікованості населення, на жаль, складні та трудомісткі. Однак дані свідчать про те, що в умовах епідемії туберкульозу в Україні інфікованість дітей віком 9–10 років становить 49–52 %, тоді як інфікованість мікобактерією туберкульозу (МБТ) серед підлітків та молодих осіб сягає 85 %.

Загалом епідемічна ситуація з туберкульозу в Україні залишається досить складною. На сьогодні зберігається великий резервуар туберкульозної інфекції, насамперед це дорослі хворі з деструктивними процесами в легенях та бактеріовиділенням. А як відомо, діти є найбільш сприйнятливим контингентом населення для туберкульозної інфекції. В усіх країнах показник захворюваності на туберкульоз дитячого населення є індикатором загальної поширеності туберкульозної інфекції, швидкого переходу інфікування МБТ у захворювання і, що не менш важливо, ймовірності створення резервуару туберкульозної інфекції у майбутньому.

Крім того, епідемія туберкульозу в Україні обтяжена зростанням захворюваності на туберкульоз/ВІЛ­інфекцію, а також почастішанням захворюваності на мультирезистентний туберкульоз (MDR) та туберкульоз із розширеною резистентністю (XDR).

Сьогодні методом, що дає змогу ідентифікувати туберкульозну інфекцію та виявити захворювання на ранньому етапі, залишається туберкулінодіагностика. Однак у нашій країні в умовах масової вакцинопрофілактики туберкульозу в дитячому віці виникають труднощі щодо диференціювання поствакцинальної та інфекційної алергії (реакція Манту з 2ТО позитивна в усіх випадках), а серед дорослого населення, більшість з якого вже інфікована МБТ, туберкулінодіагностика не може використовуватися з метою раннього виявлення захворювання.

Останніми роками в Україні все більше починають застосовувати нові методи діагностики туберкульозу. Серед них варто відзначити прискорені мікробіологічні методи діагностики із застосуванням поживних середовищ, рідких поживних середовищ. Також відповідно до Національної програми в Україні будуть широко впроваджуватися методи молекулярної діагностики, прискореної молекулярної діагностики туберкульозу, такі як визначення ІНФ­g у плазмі після інкубації цільної крові з мікобактеріальними антигенами — тест­система QuantiFERON­TB Gold (QFT­G, Австралія) і визначення ІНФ­g­продукуючих Т­клітин (enzyme­linked immunospot — ELISPOT) (тест­система T­SPOT­TB Oxford, Великобританія). В обох тест­системах використовуються антигени, специфічні лише для M.tuberculosis, у них відсутні антигени M.bovis BCG та більшості нетуберкульозних мікобактерій.

До переваг їх застосування слід віднести відсутність уведення в організм будь­яких речовин, що усуває можливість виникнення побічних реакцій на введення препарату та знижує ризик можливої відмови від проведення обстеження. Застосування цих методів молекулярної діагностики туберкульозу не потребує повторних візитів у клініку для обліку результатів, а оцінка тестів завжди об’єктивна. Ще однією перевагою методів є можливість обстеження пацієнтів через будь­які проміжки часу, при цьому boost­ефект відсутній. Однак методи не позбавлені недоліків, оскільки постановка тестів in vitro є технічно складною, дорогою, повинна проводитись в умовах спеціалізованої лабораторії та потребує забору крові з вени та швидкої роботи з кров’ю, оскільки лімфоцити з часом втрачають свою активність (що малоймовірно при скринінгових обстеженнях), отже, вимагає високої кваліфікації персоналу. Крім того, проба дозволяє виявити лише один компонент імунологічної реакції, а саме g­інтерферон, тоді як у кожному тесті в реакції гіперчутливості сповільненого типу задіяні всі клітини та медіатори імунної відповіді.

У всіх міжнародних рекомендаціях внутрішньошкірна проба Манту протягом майже 100 років залишається одним з обов’язкових методів діагностики туберкульозу в дітей та дорослих при масових епідеміологічних й індивідуальних обстеженнях. Реакція Манту має ряд очевидних переваг: насамперед це простота постановки й обліку результатів реакції, а також дешевизна препарату. Однак як будь­який імунологічний тест проба Манту має й низку недоліків: її результати можуть бути невірогідними у хворих з імуносупресією, зокрема у ВІЛ­інфікованих. Оскільки туберкулін являє собою складну суміш антигенів, то під час постановки проби Манту є висока ймовірність виникнення хибно­позитивних результатів, пов’язаних із вакцинацією БЦЖ, сенсибілізацією мікобактеріями навколишнього середовища, супутніми захворюваннями. Із цих причин у всьому світі нині активно ведуться пошуки нових діагностичних інструментів, які б підвищували частоту виявлення активних форм тубер­кульозу.

Одним із напрямів удосконалення діагностики туберкульозу є вивчення клітинних імунних відповідей на специфічні для Mycobacterium tuberculosis білки, зокрема ESAT­6 (early secreted antigenic target) і CFP­10 (culture filtrate protein). Гени, що кодують ці білки, розташовані в регіоні RD1 (region of difference) геному, який відсутній у геномі Mycobacterium bovis BCG (вакцинний штам) і більшості нетуберкульозних мікобактерій.

У Російській Федерації розроблений препарат Діаскінтест® на основі рекомбінантних білків ESAT­6 і CFP­10, які продукуються генетично модифікованою культурою Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP­ESAT. При внутрішньошкірному введенні препарат викликає в осіб із туберкульозною інфекцією місцеву запальну реакцію, що свідчить про наявність та вираженість реакції гіперчутливості сповільненого типу саме на специфічні для M.tuberculosis білки.

Отримані результати введення препарату Діаскінтест®, що необхідно оцінювати у сукупності з анамнестичними та клінічними даними, переконливо свідчать про те, що даний діагностичний тест знайде широке застосування в діагностиці туберкульозу в Україні. Проведені в Росії дослідження показали, що кількість пацієнтів, які направляються до фтизіатрів з підозрою на туберкульоз після введення препарату Діаскінтест®, значно менша, ніж після проведення проби Манту. Однак серед цієї меншої кількості пацієнтів буде значно більше хворих із локальними формами туберкульозу порівняно з тими, у кого проба Манту виявилась позитивною, оскільки препарат Діаскінтест® реагує на МБТ, які активно розмножуються, тобто виявляє хворих саме на активний туберкульоз, яких необхідно ретельно обстежувати й лікувати.

Загалом висока чутливість і специфічність препарату Діаскінтест® дає змогу застосовувати його при проведенні комплексного обстеження в умовах спеціалізованого стаціонару у пацієнтів із клініко­рентгенологічними ознаками туберкульозу органів дихання, що сприяє скороченню термінів проведення діагностики та диференціальної діагностики в найбільш складних діагностичних ситуаціях. У пацієнтів з уперше виявленими посттуберкульозними змінами препарат Діаскінтест® із високим ступенем імовірності дозволяє виключити активність туберкульозного процесу.

Підготувала Галина Бут