Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (45) 2012

Щитовидная железа является одним из основных регуляторов метаболизма в организме. Синтез йодосодержащих гормонов — трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄) — происходит в эпителиальных фолликулярных клетках — тироцитах. Образование гормонов щитовидной железы регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ) аденогипофиза, который, в свою очередь, вырабатывается под влиянием рилизинг­гормона тиреотропина главного органа нейроэндокринной регуляции — гипоталамуса (рис. 1). Механизм отрицательной обратной связи обеспечивает необходимое содержание тироксина и три­йодтиронина в крови.

Неврологические осложнения гипертиреоза достаточно разнообразны. Неотложными состояниями из них являются острая энцефаломиопатия, тиреотоксический периодический паралич, эпилептические припадки и панические атаки [1, 3].

Основные неврологические осложнения тиреотоксикоза:

— тиреотоксическая миопатия;

— экзофтальмическая (дистиреоидная) офтальмопатия;

— периферическая нейропатия, полинейропатия;

— поражение зрительных нервов (оптическая нейропатия) и ретинопатия;

— избирательное поражение пирамидного тракта и клеток передних рогов спинного мозга;

— акцентурированный физиологический тремор;

— хорея;

— миастенический синдром;

— миалгический синдром;

— крампи;

— дисфагия;

— цефалгический синдром;

— психические расстройства;

— эпилептические припадки;

— тиреотоксический периодический паралич;

— острая энцефаломиопатия (тиреотоксический криз).

Острая тиреотоксическая энцефаломиопатия

Развивается во время тиреотоксического криза или у больных в тиреотоксической коме и встречается в 1–2 % случаев при тиреотоксикозе. Возникает преимущественно у лиц пожилого возраста, в 3–5 раз чаще у женщин. Провоцирующими факторами являются интеркуррентные заболевания, инфекции, интоксикации, стресс, операции, физическая нагрузка, неадекватное лечение или резкая его отмена [8].

Резкое повышение секреции тиреоидных гормонов при тиреотоксикозе сопровождается усилением относительной недостаточности надпочечников и гиперактивностью гипофизарной и симпатоадреналовой систем. Происходит образование большого количества антитиреоидных антител. В головном мозге при этом наблюдается нарушение микроциркуляции с развитием гипоксии и отека мозговой ткани. Следствием повышения проницаемости капилляров является развитие диапедезных кровоизлияний. В результате этих процессов развиваются дистрофические изменения в нервных клетках и неспецифические дистрофические изменения мышечных волокон.

Клиническая картина включает синдромы поражения ЦНС и мышечной системы на фоне нарастания симптоматики тиреотоксикоза. В течение нескольких дней или часов развивается психомоторное возбуждение с нарушением ориентации, вплоть до делирия. Из неврологических симптомов характерны также апраксия, акалькулия, тяжелый бульбарный паралич, офтальмоплегия, слабость и атрофия мышц конечностей с угасанием глубоких рефлексов и с генерализованными фасцикуляциями, что сочетается с цефалгическим синдромом, выраженным тремором и патологической утомляемостью мышц.

Неврологические проявления сопровождаются обострением симптомов тиреотоксикоза: нарастает гипертермия до 40 °С и выше, появляются тошнота, неукротимая рвота, профузный пот и понос. Развиваются резкая тахикардия (выше 150 ударов в минуту), часто — мерцательная аритмия, острая сердечная недостаточность, артериальная гипер­ или гипотензия.

В случае неадекватного лечения или его отсутствия криз переходит в кому с высоким риском летального исхода — 10–20 %. Любая задержка лечения у тяжелых больных увеличивает смертность до 75 % [8]. Возможно развитие кардиоэмболического инфаркта головного мозга как следствие мерцательной аритмии, вызванной тиреотоксикозом. Причиной летального исхода чаще всего является легочно­сердечная недостаточность.

При обследовании у больных в крови выявляются резкое повышение уровня Т₃ и Т₄ гормонов, снижение содержания ТТГ, значительные гипохолестеринемия и гипокалиемия, в конечной стадии — гипергликемия. При электромиографии (ЭМГ) отмечаются признаки мышечной слабости, патологической утомляемости мышц и нарушения нервно­мышечной передачи.

Для лечения острой тиреотоксической энцефаломиопатии применяют 1% раствор Люголя внутривенно по 100–250 капель в 1 л 5% раствора глюкозы или в 5–10 мл 10% раствора йодистого натрия через каждые 8 часов.

Используют большие дозы тиреостатических препаратов, пропранолола (обзидан, анаприлин) — по 40 мг 3 раза в сутки, кортикостероидов (гидрокортизон по 400–600 мг/сут или преднизолон по 200–300 мг/сут внутривенно), барбитуратов. Если состояние в течение суток не улучшается, показано проведение плазмафереза.

Тиреотоксический периодический паралич

Встречается у 9 % больных тиреотоксикозом. Патогенез этого состояния обусловлен многократным увеличением активности Na⁺­К⁺­АТФазы (Na⁺­К⁺­насос) вследствие избытка тиреоидных гормонов, что приводит к резкому переходу ионов калия в мышечную ткань с нарушением процессов де­ и реполяризации в мышечных волоконах и с утратой способности их к возбуждению на фоне развившейся гипокалиемии. Повышение содержания адреналина и инсулина в крови усиливает приток ионов калия в клетку [7].

В 90 % случаев возраст больных старше 20 лет, преимущественно 30–40 лет. В отличие от этого похожий по клиническим проявлениям семейный периодический паралич чаще начинается до 10­летнего возраста. У мужчин тиреотоксический периодический паралич наблюдается в 6–70 раз чаще, чем у женщин. При этом у мужчин Северной Америки частота составляет от 0,1 до 0,2 %, среди азиатских мужчин (китайская, японская, корейская, вьетнамская, филиппинская популяции) заболевание встречается в десятки раз чаще, составляя 13–24 % всех больных с гипертиреозом [9, 10]. У части больных гипертиреоз может быть выявлен впервые.

Провоцирующими факторами являются алкоголь, соль, прием углеводов, переохлаждение, состояние после физической нагрузки, травма, введение инсулина, адреналина, глюкозы или Na⁺, инфекции, менструации, эмоциональное напряжение.

Основным клиническим синдромом являются преходящие приступы резкой мышечной слабости (вплоть до полной обездвиженности), которые продолжаются несколько минут, часов или дней (при небольшом количестве вовлеченных мышц), чаще — вечером или ночью, рано утром. Приступы развиваются во время отдыха, после предшествующего значительного физического напряжения или пребывания на холоде. Возможны продромальные симптомы в виде миалгии, судорог, мышечной жесткости (чувство «забитости» в мышцах) и наличие эпизодов преходящей легкой мышечной слабости в анамнезе [4, 5].

Почти в половине случаев (48,6 %) приступ начинается с проксимальных мышц ног, затем вовлекаются мышцы рук и, реже, туловища, в остальных случаях — с обеих рук и ног. Бульбарные и диафрагмальные мышцы страдают редко, однако слабость диафрагмы и межреберных мышц может привести к развитию острой дыхательной недостаточности с необходимостью проведения ИВЛ.

Паралич может захватывать отдельные мышечные группы или быть генерализованным, при этом сильнее поражаются мышцы, которые функционировали непосредственно во время физической нагрузки. Глубокие рефлексы живые, оживленные или не вызываются. Сознание, чувствительная сфера и корковые функции не нарушаются.

После приступа мышечная слабость может сохраняться в течение 2–3 дней. У половины больных возможны повторные эпизоды, при этом интервалы между рецидивами могут резко варьировать — от нескольких дней до нескольких месяцев [6].

При обследовании может впервые выявиться зоб, характерны экзофтальм, тремор, вегетативные проявления в виде дистального гипергидроза, повышенной потливости и жажды, отмечаются систолическая гипертензия и тахикардия.

В крови отмечаются нормальные показатели кислотно­щелочного равновесия, гипокалиемия (< 3 ммоль/л при норме 3,5–6,2 ммоль/л), гипофосфатемия, гипомагниемия, низкий уровень ТТГ (норма — 0,25–2,4 мкМЕ/мл) и высокий — сывороточной креатининфосфокиназы (у 75 % больных) и гормонов Т₃ и Т₄ (норма — 10,2–23,2 пмоль/л), в моче — гипокалиурия (< 20 ммоль/л), гипофосфатурия, гиперкальциурия. В тяжелых случаях уровень калия в крови может быть ниже 1,0 ммоль/л.

На ЭКГ регистрируются повышенный вольтаж, синусовая тихиаритмия, атриовентрикулярная блокада І ст., предсердная и желудочковая аритмия, а также признаки гипокалиемии — увеличение зубцов U и Р, интервала PR, расширение комплекса QRS.

При ЭМГ во время приступа могут наблюдаться укороченные низкоамплитудные потенциалы (мио­патический тип) или полное биоэлектрическое молчание мышцы. После купирования приступа картина ЭМГ возвращается к норме.

Клиническая картина остро развившегося периферического паралича требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний.

Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при тиреотоксическом периодическом параличе [4]:

— наследственный (семейный) периодический паралич;

— острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия;

— миастения;

— порфирийная полинейропатия;

— дифтерийная полинейропатия;

— полинейропатия при отравлении фосфорорганическими соединениями;

— полиомиелит;

— полимиозит;

— пароксизмальная миоглобинурия;

— острая алкогольная миопатия;

— ботулизм;

— истерические расстройства.

Для купирования приступов применяют небольшие дозы раствора калия хлорида (т.к. нет его тотального дефицита и возможна угроза гиперкалиемии) — 400 мл 4% раствора. При гипокалиемии < 2,5 ммоль/л и умеренной слабости мышц вводят 80 ммоль/сут перорально каждые 30 минут, при гипокалиемии < 2,5 ммоль/л и/или выраженной слабости мышц — 10–20 ммоль/ч внутривенно (т.е. 10–20 мл 7,5% раствора калия хлорида в час).

С целью снижения повышенной адренергической активности и для профилактики повторных приступов назначают пропранолол по 40 мг 3 раза в сутки. Можно применять пропранолол и во время приступа, это способствует более быстрому разрешению паралича даже при плохом эффекте от введения КСl, а также помогает предупредить рикошетную гиперкалиемию. Проводят тиреостатическую терапию до достижения эутиреоза, при необходимости — субтотальную тиреоидэктомию или лучевую терапию радиоактивным йодом.

Психические нарушения при тиреотоксикозе

Патогенез психических нарушений при тиреотоксикозе связан с обусловленным резким повышением секреции тиреоидных гормонов увеличением чувствительности адренорецепторов к катехоламинам, гиперактивностью симпатоадреналовой системы и нарушением метаболизма в клетках мозга [3].

Клинические проявления заболевания: повышенная возбудимость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, тревожность, суетливость, быстрая речь, подавленность и угнетение психики или эйфория, бессонница, страхи, быстрая утомляемость. Возможно развитие гипоманиакальных или маниакальных состояний, а также эпизоды острой спутанности и сумеречные расстройства сознания [1].

В ответ на стрессовую ситуацию у больных развиваются панические атаки с немотивированным страхом и с выраженными вегетососудистыми нарушениями в виде сердцебиения, резкого повышения АД и ознобоподобного дрожания. Для пожилых пациентов, напротив, характерны апатия, депрессия, резкая общая слабость (апатичный тиреотоксикоз).

При обследовании выявляются резкое повышение в крови уровня гормонов Т₃ и Т₄ и снижение содержания ТТГ.

Лечение психических нарушений при тиреотоксикозе заключается в коррекции тиреотоксикоза, назначении транквилизаторов и b­блокаторов.

Неврологические осложнения гипотиреоза также достаточно разнообразны. Неотложными состояниями из них являются гипотиреоидная кома, эпилептические припадки, обмороки, психозы и синдром сонных апноэ [1, 3].

Основные неврологические осложнения гипотиреоза:

— периферическая нейропатия (в т.ч. туннельная);

— мозжечковая атаксия;

— миопатии:

– атрофическая миопатия;

– псевдомиотоническая миопатия у взрослых (синдром Гоффмана);

– гипертрофическая миопатия у детей (синдром Кохера — Дебре — Семелена);

— нейропатия краниальных нервов;

— мышечные гипотрофии;

— цефалгический синдром;

— миастенический синдром;

— миотонический синдром (псевдомиотония);

— гипотиреоидная энцефалопатия, деменция;

— психические нарушения (депрессия, кретинизм);

— острые психозы;

— эпилептические припадки;

— обмороки;

— синдром сонных апноэ;

— гипотиреоидная кома.

Гипотиреоидная кома

Встречается у 1 % больных с гипотиреозом, чаще — у пожилых больных женского пола с нелеченым первичным гипотиреозом, преимущественно в холодное время года. Патогенез связан с резким снижением уровня тиреоидных гормонов и с недостаточностью надпочечников, что приводит к снижению обменных процессов и развитию гипоксии и гиперкапнии в головном мозге.

Провоцирующими факторами являются переохлаждение, гипоксия, гиперкапния, острая инфекция, пневмония, сепсис, сердечно­сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, хирургические вмешательства, анестезия, кровотечения, прием седативных препаратов, транквилизаторов, барбитуратов, антигистаминных средств, препаратов лития, диуретиков и b­блокаторов, радиоактивного йода, интоксикация, травма, употребление алкоголя, стрессовые ситуации, неадекватное лечение гипотиреоза, резкое уменьшение суточной дозы или прекращение приема тиреоидных гормонов.

Клиническая картина характеризуется нарастающим угнетением ЦНС от заторможенности и дезориентации до комы. Основным механизмом ее развития является угнетение дыхательного центра. Постепенно исчезают глубокие рефлексы, нарушается дыхание, развиваются эпилептические припадки.

В течение нескольких недель или месяцев перед развитием комы наблюдается нарастание симптомов гипотиреоза, что расценивается как прекоматозное состояние: резкие гипотермия (до 23 °С) и брадикардия (до 34 уд/мин), гиповентиляция, сухость кожи, выпадение волос, осиплость голоса, периорбитальный отек и плотный отек конечностей, макроглоссия, тампонада сердца из­за накопления жидкости в перикарде, артериальная гипотония, олигурия вплоть до анурии, ацидоз. В результате в головном мозге нарастает гипоксия и развиваются необратимые изменения ЦНС. Нарушаются различные когнитивные функции: внимание, концентрация, память, ориентация и восприятие.

В тяжелых случаях у 3–5 % больных как нетипичный вариант клинической картины развивается микседематозный делирий (микседема сума­сшедших, микседемное безумие), проявляющийся острым психозом с бредом и слуховыми галлюцинациями на фоне тяжелых расстройств памяти и мышления с изменениями личности, что имитирует параноидный или аффективный психоз. Это объясняет тот факт, что 3 % больных с гипотиреозом вначале лечатся у психиатров.

В крови выявляются анемия, лейкопения, резкое снижение содержания гормонов Т₃, Т₄ и связанного с белками йода и высокий уровень ТТГ, сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатининфосфокиназы, гиперхолестеринемия, гипонатриемия, гипогликемия, гипохлоремия, снижение секреции с мочой 17­КС и 17­ОКС. В ликворе у 40–90 % больных отмечается повышение уровня белка; содержание g­глобулина повышено как в крови, так и в ликворе.

Исследование ЭКГ выявляет синусовую брадикардию, низкий вольтаж зубцов, снижение и инверсию зубца Т, депрессию сегмента ST. На ЭЭГ обнаруживается резкое снижение амплитуд биоэлектрической активности головного мозга и замедление a­ритма. На МРТ выявляются очаги воспаления и демиелинизации в виде мелких гипер­интенсивных очагов перивентрикулярно в полушариях головного мозга как проявление гипотиреоидной энцефалопатии.

Все пациенты с гипотиреоидной комой или с прекоматозным состоянием должны помещаться в блок интенсивной терапии или в реанимационное отделение, где должны проводиться тщательное мониторирование легочного и сердечного статуса, центрального венозного давления (ЦВД) и давления в легочной артерии, оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Вводят плазмозаменители, 5% раствор глюкозы — в объеме не более 1 литра жидкости в сутки.

Лечение включает применение тиреотропных препаратов (левотироксин по 400–500 мкг внутривенно в течение 1 ч — до 1000 мкг/сут, что сопровождается быстрым повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови в среднем через 3–4 ч до субнормальных показателей с дальнейшим медленным их ростом в течение 5–7 дней; при пероральном приеме препарат обеспечивает клинический ответ через 24–72 ч), большие дозы глюкокортикоидов (гидрокортизон по 200–400 мг/сут внутривенно каждые 6–8 ч или преднизолон по 15–30 мг внутривенно каждые 6–8 ч). Необходимо обеспечить коррекцию всех метаболических расстройств организма.

Осуществляют пассивное согревание больного, обертывая его одеялами и постепенно повышая комнатную температуру на 1 градус в час. Быстрое согревание недопустимо в связи с ухудшением гемодинамики за счет быстрой периферической вазодилатации с развитием коллапса и аритмии [2].

Назначения седативных средств избегают даже при возбуждении больного, которое купируется заместительной терапией тиреоидными средствами. При необходимости проводят реанимационные мероприятия. Прогноз при гипотиреоидной коме неблагоприятный; летальность составляет 50–90 %. Непосредственной причиной смерти обычно является развитие прогрессирующей сердечно­сосудистой и дыхательной недостаточности.

Заключение

Неотложные неврологические состояния при патологии щитовидной железы являются нечастыми, однако их необходимо знать для точной и быстрой диагностики и своевременной экстренной медицинской помощи.