Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (45) 2012

Вступ

Артроскопія незамінна при діагностиці й лікуванні ушкоджень суглобового хряща (хондромаляція) колінного суглоба. Відповідно до класифікації N.K. Outerbridge et al. [8] розрізняють хондромаляцію I ступеня, коли застосовується консервативне лікування, та II–IV ступеня, коли вирішено виконувати артроскопічні втручання [1, 2, 4]. Останні залежно від локалізації, характеру, ступеня хондромаляції включають артроскопічний дебриджмент, видалення та згладжування фрагментованих ділянок суглобового хряща, індуктивну перфорацію субхондральної кістки, остеохондропластику. Виконання малоінвазивних артроскопічних операцій дозволяє досягнути стійкого покращення функції колінного суглоба, скоротити термін непрацездатності пацієнтів, уникнути тривалого застосування лікарських засобів, багато з яких (неселективні інгібітори ЦОГ, глюкокортикостероїди) мають ряд побічних ефектів.

З урахуванням тривалості часу відновлення суглобового хряща після артроскопічних оперативних втручань, неоднозначності їх результатів після індуктивної остеоперфорації та остеохондропластики необхідна додаткова підтримуюча терапія, що сприяє активації репаративних процесів [3, 9]. Ідеальним для такої терапії є застосування препаратів, що відповідають таким вимогам: безпечність протягом тривалого періоду застосування, відсутність ефекту відміни, збереження своєї дії після закінчення прийому (ефект післядії), протизапальна дія на суглоби, відновлення хрящової тканини, зменшення потреби в інших препаратах (інгібітори ЦОГ, глюкокортикоїди), природне походження [6, 10].

Цим вимогам відповідає препарат Хондроцерин^® (діацереїн), що перетворюється в організмі на активну форму — реїн. Отримують Хондроцерин^® із алоїну (С-глікозид листя алое) або з реїну — із листя сени, кореня ревеню. Препарат включений в останні рекомендації EULAR (Європейська антиревматична ліга з лікування гонартрозу як симптоматичної та патогенетичної повільнодіючої терапії [5]. На відміну від механізму дії НПЗП — інгібіторів ЦОГ Хондроцерин^® блокує не циклооксигеназу-1, -2, -3, а інтерлейкін-1 і каскад деструктивно-запальних процесів, що запускаються ним [6, 11]. Препарат більш безпечний для шлунково-кишкового тракту (ШКТ), є можливість його комбінованого застосування зі звичайними НПЗП — інгібіторами ЦОГ і традиційними хондропротекторами.

Метою даного дослідження є вивчення ефективності Хондроцерину^® у пацієнтів після артроскопічної терапії з приводу ушкодження суглобового хряща колінного суглоба.

Матеріал і методи

Дослідження проведені на базі клінік кафедри ортопедії і травматології № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика. Під спостереженням були 60 пацієнтів віком 16–50 років, із ушкодженням суглобового хряща колінного суглоба, серед яких 18 жінок, 42 чоловіки. Пацієнтам проводили клініко-рентгенологічні дослідження, КТ, МРТ, сонографію, діагностичну та хірургічну артро­скопію. За класифікацією N.K. Outerbridge et al., ушкодження суглобового хряща I ступеня виявлено у 8 (13,3 %) пацієнтів, II ступеня — у 26 (43,3 %), III ступеня — у 14 (23,4 %), IV ступеня — у 12 (20,0 %). При цьому свіжими вважали ушкодження хряща до 3 тижнів після травми, застарілими — понад 3 тижні. Більшість пацієнтів — 39 (65,0 %) — мали застарілі ушкодження суглобового хряща, і менша кількість — 21 (35,0%) чоловік — свіжі ушкодження. У 14 випадках спостерігалося поєднання порушення цілісності суглобового хряща з ушкодженням інших компонентів колінного суглоба (менісків, схрещених та обхідних зв’язок).

Усі пацієнти, які знаходилися під нашим спостереженням, розподілені на дві рівноцінні за характером ушкоджень суглобового хряща колінного суглоба групи. Перша група (30 чоловік) — контрольна і друга група (30 чоловік), яка отримувала додатково після артроскопії Хондроцерин^®.

Пацієнтам обох груп при I ступені ушкодження хряща колінного суглоба (розм’якшення, набряк) проводили консервативне лікування, обмежували фізичне навантаження, застосовували хондропротектори (Цель-Т, гіалган, синокром), НПЗП, алфлутоп внутрішньом’язово, ЛФК, масаж, фізіотерапію, бальнеотерапію. При II–III ступені ушкодження суглобового хряща проводили діагностичну артроскопію (після ревізії суглоба переходила в хірургічну, за рахунок кюреток та шейверів виконувалася резекція і згладжування ушкоджених, фрагментованих ділянок хрящового покриву). При ІV ступені ушкодження виконувалась артроскопічна індуктивна перфорація субхондральної кістки для розвитку фіброзного хряща. У 14 пацієнтів обох груп із поєднаними ушкодженнями суглобового хряща відзначені вище втручання поєднували з іншими артроскопічними або артротомічними операціями (меніскектоміями, швом або пластикою зв’язок).

Після артроскопічних операцій на суглобовому хрящі іммобілізацію суглоба не проводили, ЛФК за ІІ періодом призначали через 1–2 дні після операції, розвантаження кінцівки при ходьбі з милицями здійснювалось протягом 6 тижнів. У випадках поєднання операції на хрящовому покриві коліна з іншими втручаннями (шов меніска, шов і пластика зв’язок) характер реабілітаційних заходів залежав від їх об’єму.

У післяопераційному періоді пацієнтам обох груп призначали селективні інгібітори ЦОГ-2, алфлутоп внутрішньом’язово, хондропротектори. Пацієнти другої групи додатково отримували Хондроцерин^®, що призначали по 1 капсулі (50 мг) двічі на добу під час їжі протягом 3–4 місяців; 6 пацієнтів другої групи отримували Хондроцерин^® ще за 2–3 тижні до артроскопічних втручань на суглобовому хрящі.

При первинному зверненні пацієнтів обох груп, перед артроскопією, через 2, 4, 8 і 16 тижнів після неї проводили оцінку ряду суб’єктивних і об’єктивних параметрів. Оцінку інтенсивності болю в ділянці ураженого колінного суглоба вивчали відповідно за 100-міліметровою візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) у спокої, при ходьбі. Досліджували наявність або відсутність гіперемії шкіри під суглобом, його набряк, локальну температуру, амплітуду рухів, визначали можливість виконання побутових маніпуляцій. Лабораторні аналізи включали загальні аналізи крові, ревмопроби, С-реактивний білок, показники функції печінки, підшлункової залози, ЕКГ. Віддалені результати оперативного лікування ушкоджень суглобового хряща у пацієнтів обох груп досліджували за J. Lysholm-Score [7] упродовж 1–3 років після операції. Статистичну обробку даних проводили з використанням пакета прикладних статистичних програм Statistica 10.

Результати та їх узагальнення

Артроскопічні втручання на суглобовому хрящі у пацієнтів обох груп здійснено без ускладнень, у виконанні повторних операцій не було необхідності. Віддалені результати (через 1–3 роки) вивчені у більшості пацієнтів, які перебували під спостереженням.

Пацієнти як першої контрольної групи, так і другої, які додатково отримували Хондроцерин^® після артроскопічних операцій на суглобовому хрящі коліна інтенсивність болю за ВАШ різко знизилась. Через 2 тижні після артроскопії у пацієнтів обох груп не було встановлено статистично вірогідної різниці інтенсивності болю, що відповідно становило 36,80 ± 0,32 мм і 36,70 ± 0,37 мм (р > 0,05), що показано в табл. 1. У пацієнтів першої контрольної групи стійке зниження больового синдрому (нижче 5 мм за ВАШ) через 4 тижні після артроскопії виявлено у 13 (43,3 %) пацієнтів, через 8 тижнів — у 15 (50,0 %), через 16 тижнів — у 17 (56,7 %). Помірний біль у ділянці колінних суглобів (понад 36 мм за ВАШ) визначався протягом 4–16 тижнів після артроскопії у 3–7 (10,0–23,3 %) пацієнтів. Що стосується середньої величини болю в цій групі пацієнтів, то вона протягом 4–16 тижнів спостереження знаходилася в межах від 25,50 ± 0,24 мм до 8,10 ± 0,09 мм.

У той же час через 4 тижні після артроскопії у пацієнтів другої групи, які додатково отримували Хондроцерин^®, зниження больового синдрому в ділянці коліна було більш стійким. При цьому оцінка болю за 100-міліметровою ВАШ не перевищувала 55 мм через 4 тижні у 20 (66,7 %) пацієнтів, через 8 тижнів — у 23 (76,7 %) і через 16 тижнів — у 27 (90,0%). Середня величина больового синдрому через 4–16 тижнів після артроскопії коливалася в межах від 19,30 ± 0,17 мм до 4,10 ± 0,05 мм, що статистично вірогідно нижче порівняно з пацієнтами першої контрольної групи (р < 0,05).

Слід відзначити, що з 6 пацієнтів другої групи, які приймали Хондроцерин^® у плановому порядку за декілька тижнів до артроскопії, 5 потребували застосування НПЗП лише протягом першого тижня після операції. Серед решти 24 пацієнтів спостерігалося суттєве зниження застосування НПЗП починаючи з 2-го тижня після артроскопії, а через 4 тижні прийом НПЗП був епізодичним. Навпаки, у пацієнтів першої контрольної групи, як правило, спостерігалася потреба в застосуванні НПЗП до 2 тижнів після артроскопії і епізодично — до 8–16 тижнів.

Після артроскопічних втручань у пацієнтів обох груп у динаміці досліджували амплітуду рухів колінного суглоба (розгинання-згинання), що наведена в табл. 2. При цьому вихідні дані (до артроскопії) не проведені через широкий розбіг клінічної симптоматики досліджуваних параметрів у пацієнтів із різним ступенем обмеження (блокування) рухів колінного суглоба.

У пацієнтів обох груп амплітуда рухів у ділянці коліна суттєво покращилась уже в найближчі строки після артроскопії. Через 2 тижні після операції у пацієнтів першої контрольної групи вона становила 87,70 ± 7,69 % норми, а у пацієнтів другої групи — 90,50 ± 7,26 %, що не мало статистично вірогідних відмінностей (р > 0,05). Через 4 тижні після операції у пацієнтів другої групи, які додатково отримували Хондроцерин^®, відзначена статистично більша величина амплітуди рухів у ділянці колінного суглоба — 95,70 ± 9,11 %, у контрольної групи — 90,20 ± 8,44 %, при р < 0,05. У наступні строки спостереження, через 8 і 16 тижнів після артроскопії, амплітуда рухів у ділянці колінних суглобів у пацієнтів обох груп була близькою до норми і статистично не відрізнялась (р > 0,05), як і середні показники в усіх строках дослідження: 93,30 ± 8,88 % — у першій групі пацієнтів і 94,80 ± 8,44 % — у другій групі відповідно. Відзначений факт більш інтенсивного відновлення амплітуди рухів у ділянці колінного суглоба на фоні реабілітаційної терапії у пацієнтів другої групи, які додатково отримували Хондроцерин^®, очевидно, обумовлений більш раннім і стійким купіруванням больового синдрому.

Переносимість препарату Хондроцерин^® серед пацієнтів другої групи була доброю, хоча 9 із них відзначали періодичні скарги з боку ШКТ, мали місце випадки легкої діареї. Подібні скарги, як правило, зникали через 1–2 тижні адаптації пацієнтів до препарату. Жоден з пацієнтів не відмовлявся від участі у дослідженні внаслідок небажаних явищ як з боку ШКТ, так і з боку інших органів і систем. Разом із тим у 7 пацієнтів першої контрольної групи спостерігалися болі в епігастрії, що могло бути пов’язано з прийомом більшої дози НПЗП.

Аналіз віддалених результатів (через 1–3 роки) консервативного й оперативного лікування ушкоджень суглобового хряща колінного суглоба проведений у 48 пацієнтів обох груп відповідно до схеми J. Lysholm-Score. При цьому серед загальної кількості обстежуваних пацієнтів із І ступенем ушкодження суглобового покриву з першої і другої груп було по 3 особи, з ІІ ступенем — відповідно 9 і 12, з ІІІ ступенем — 6 і 5, з ІV ступенем — 4 і 6. Відзначена схема обстеження пацієнтів включала 7 тестів: відсутність або наявність кульгавості, використання милиць, тростини, хода по сходах, сидіння навпочіпки, суб’єктивна нестабільність, відсутність або наявність болю і гіпотрофії м’язів. У цілому за схемою вивчалося 100 пунктів. Оцінку результатів лікування ушкоджень суглобового хряща колінного суглоба у пацієнтів обох груп наведено в табл. 3.

Як видно з табл. 3, відмінні результати виявлені у 9 (18,75 %) пацієнтів першої групи і у 13 (27,09 %) другої групи з ушкодженнями суглобового хряща І–ІІІ ступеня, що не досягали субхондральної кістки, добрі — у 8 (16,67 %) пацієнтів першої групи і у 9 (18,75 %) другої групи, задовільні — у 2 (4,17 %) пацієнтів першої групи і у 4 (8,33 %) другої групи, незадовільні — у 2 (4,17%) пацієнтів першої групи і в 1 (2,08 %) другої групи. Аналіз цих даних показав дещо гірші результати артроскопічних втручань у пацієнтів обох груп при більш глибокому IV ступені ушкодження суглобового хряща колінного суглоба.

При порівнянні віддалених результатів в обох групах пацієнтів у цілому відзначені кращі результати в другій групі пацієнтів, які отримали додатково Хондроцерин^®, що, очевидно, обумовлено його структурно-модифікуючою дією на суглобовий хрящ.

Висновки

1. Діагностична і хірургічна артроскопія ушкоджень суглобового хряща колінного суглоба дозволяє об’єктивно виявити локалізацію і характер патології, провести комплексне лікування, в тому числі виконати малоінвазивні втручання на хрящовому покриві, досягнути у більшості пацієнтів (81,26 %) відмінних і добрих результатів. Задовільні результати становили 12,49 %, незадовільні — 6,25 %.

2. Застосування препарату Хондроцерин^® у комплексі реабілітаційних заходів у пацієнтів із ушкодженням суглобового хряща після артроскопічних операцій на колінному суглобі сприяє більш ранньому і стійкому купіруванню больового синдрому, у результаті чого створюються сприятливі умови для відновлення функції нижньої кінцівки, покращення віддалених результатів лікування.

3. Хондроцерин^®, що застосовувався з 2-го тижня після артроскопії у пацієнтів із ушкодженням суглобового хряща, суттєво знижував потребу в НПЗП — інгібіторах ЦОГ аж до їх повної відміни, при цьому не було характерних для класичних НПЗП побічних дій на шлунково-кишковий тракт (НПЗП-гастропатія).