Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (45) 2012

Під політравмою, згідно з сучасними уявленнями, розуміють складний патологічний процес, обумовлений пошкодженням декількох анатомічних ділянок або сегментів кінцівок із вираженим про­явом синдрому взаємного обтяження і обов’язковим порушенням вітальних функцій організму.

За даними ВООЗ, сьогодні в Україні травма займає друге місце після серцево­судинних захворювань у списку причин смерті людей працездатного віку. Технічний прогрес, збільшення кількості техногенних катастроф, локальні військові конфлікти й терористичні акти, спостережувані останніми роками, привели до значного збільшення кількості постраждалих із політравмою. Так, серед усіх травмованих пацієнти з політравмою становлять 20–25 %, а при катастрофах —50–75 % [1–4]. Постраждалі з політравмою відносяться до категорії тяжких і дуже тяжких хворих. Лікування таких пацієнтів супроводжується значними труднощами: частим розвитком ускладнень, інвалідизацією потерпілих і високою летальністю.

Надання допомоги постраждалим на догоспітальному етапі (ДГЕ), на жаль, залишає бажати кращого. Високий відсоток смертності на місці травми багато в чому пов’язаний із недостатньою підготовкою лікарів невідкладних станів із проблеми політравми. Ахіллесовою п’ятою в роботі бригад швидкої медичної допомоги (ШМД) є недооцінка тяжкості стану потерпілого на місці події і пов’язаний із цим неадекватний об’єм медичної допомоги. Важливою є підготовка з питань надання екстреної медичної допомоги всіх учасників дорожнього руху, а також рятувальників різних категорій, працівників потенційно небезпечних підприємств, оскільки близько 10 % постраждалих госпіталізують у стаціонари без участі лікарів ШМД.

Таким чином, своєчасне та ефективне надання допомоги є одним із пріоритетних заходів у практиці лікарів ШМД, оскільки має велике значення в зниженні летальності в перші години після травмування або нещасного випадку і позитивно впливає на своєчасне усунення ускладнень, прогноз і тривалість перебування в стаціонарі тяжких хворих.

Матеріали і методи дослідження

У проспективне клінічне дослідження, яке проводилося на базі ЗМКЛЕ і ШМД, були включені 46 хворих. Середній вік постраждалих — 44,6 ± 5,0 року. 64 % досліджуваних — чоловіки. Для оцінки ступеня пригнічення свідомості пацієнтів використовувалася шкала коми Глазго (ШКГ). Так, 15 балів розцінювали як ясну свідомість, 13–14 балів — як сплутану; 9–12 — як сопор; 3–8 балів — як кому. Для оцінки загальної тяжкості стану пацієнтів була використана шкала TS (Trauma Score — травматична шкала) [8]. Інтерпретація шкали TS подана в табл. 1. Так, постраждалих у тяжкому стані (10–8 балів за TS) було 32 (69 %), дуже тяжких (7–3 бали) — 12 (26 %), в агональному стані (3–0 балів) — 2 (5 %) постраждалі.

Чутливим маркером розвитку гострої дихальної недостатності (ГДН) у постраждалих із політравмою може виступати індекс оксигенації (ІО).

Індекс оксигенації = PaO₂ /FiO₂,

де РаО₂  — рівень парціального тиску кисню в артеріальної крові, мм рт.ст.; FiO₂ — фракція кисню у вдихуваному повітрі.

На ДГЕ визначити рівень РаО₂ неможливо, тому може використовуватися інтерпретований до ІО показник [3].

Інтерпретований показник = SpО₂ /FiO₂,

де SpО₂ — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (пульсоксиметрія); FiO₂  — фракція кисню у вдихуваному повітрі.

Дані табл. 1 свідчать, що зменшення ІО до 300 (або інтерпретованого показника до 256) супроводжується підвищенням ризику розвитку ГДН і свідчить про маніфестацію синдрому гострого легеневого пошкодження (СГЛП). Зменшення ІО нижче 200 (або інтерпретованого показника нижче 156) свідчить про розвиток гострого респіраторного ди­стрес­синдрому (ГРДС).

Усім пацієнтам надавали невідкладну допомогу згідно з чинним протоколом. Статистична обробка результатів проведена з використанням ППП Statistica 6.0. Критична величина рівня значущості Р прийнята рівною 0,05.

Результати та їх обговорення

Невідкладна медична допомога на догоспітальному етапі в постраждалих із політравмою включала комплекс реанімаційних заходів:

— проведення серцево­легеневої церебральної реанімації в термінальних постраждалих;

— первинний огляд постраждалих (згідно з алгоритмом С’АВС) з оцінкою тяжкості стану постраждалого за шкалою TS;

— відновлення прохідності дихальних шляхів (за алгоритмом для догоспітального етапу) з подальшою респіраторною підтримкою;

— проведення інфузійної терапії;

— забезпечення анальгоседації;

— тимчасову зупинку кровотечі;

— транспортну іммобілізацію кінцівок.

Для відновлення прохідності дихальних шляхів у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі нами використовується алгоритм екстреного відновлення прохідності дихальних шляхів при невідкладних станах [5, 8]:

І. Оцінити ризик «тяжких» дихальних шляхів з використанням предикторів тяжкої інтубації трахеї на ДГЕ, до яких відносяться:

а) наявність у постраждалих stiff man syndrome;

б) неоптимальне положення пацієнта на підлозі, землі або обмежений доступ до затиснутих потерпілих під час екстреної інтубації трахеї;

в) зменшення міжрізцевої відстані менше 4 см;

г) зменшення тироментальної відстані менше 6 см;

д) наявність обструкції верхніх дихальних шляхів.

ІІ. Прийняти рішення щодо методів відновлення прохідності дихальних шляхів:

— при відсутності предикторів тяжкої інтубації трахеї або високому ризику регургітації, відновлення та підтримка прохідності дихальних шляхів критичним пацієнтам проводиться за допомогою екстреної інтубації трахеї;

— при прогнозуванні тяжкої інтубації трахеї треба застосовувати ларингеальну маску (ЛМ).

Респіраторна терапія постраждалих із політравмою обов’язково включає оксигенотерапію. Залежно від методу інсуфляції киснево­повітряної суміші, FiO₂ може бути від 0,3 (профілактична оксигенотерапія при подачі кисню через носові катетери або лицеву маску) до 0,5–1,0 (лікувальна оксигенотерапія при подачі кисню через ЛМ або ІТ).

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) є основним методом терапії СГЛП, ГРДС.

Тому для переведення на ШВЛ у постраждалих із політравмою показання розширюються:

— рівень свідомості менше 9–10 балів за ШКГ;

— ЧДР більше 30 або менше 8 хв^–1 або наявність патологічного дихання;

— наявність у постраждалого шоку III ступеня;

— SaO₂ < 90 % на тлі оксигенотерапії;

— превалювання в політравми торакальної травми з ознаками гемопневмотораксу;

— превалювання у політравмі торакальної травми з ознаками розвитку СГЛП або ГРДС (зменшення інтерпретованого показника ІО до 256 та нижче).

Метою проведення ШВЛ є нормовентиляція й достатня оксигенація постраждалого. Тому треба, щоб показники ШВЛ були у межах:

— дихальний об’єм у межах 4–6 мл/кг належної ваги пацієнта;

— піковий тиск (P_peak) на вдиху не більше 30 см вод.ст.;

— частота дихальних рухів 14–16;

— рівень PetCO₂ у межах 5–5,2 %;

— позитивний тиск наприкінці видиху — 5–10 см вод.ст.

При підозрі на пневмоторакс (відсутність дихальних шумів на одній стороні грудної клітки, характерний звук при перкусії) показане негайне накладення плеврального дренажу.

У табл. 3 вказані зміни показників механіки дихання, газообміну в пацієнтів із політравмою під час надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

Головною метою інфузійної терапії постраждалих із політравмою в умовах ДГЕ є відновлення дефіциту ОЦК, відновлення киснево­транспортної функції крові та корекція показників гемодинаміки за рахунок інфузії кристалоїдних та колоїдних розчинів. Об’єм і швидкість введення розчинів залежить від об’єму крововтрати і часу транспортування. Для адекватної інфузійної терапії треба налагодити надійний венозний доступ. Для цього треба катетеризувати 1–2 периферичні вени катетерами великого діаметра — не менше 1,4 мм.

При невпинній кровотечі треба після стабілізації постачання кисню організувати максимально швидке транспортування постраждалого в лікарню. Інфузійна терапія проводиться у рестриктивному режимі з підтримкою пермісивної (допустимої) гіпотонії. Як орієнтир треба вважати АТсист. на рівні 70–80 мм рт.ст., або середній артеріальний тиск (САТ) вище 50 мм рт.ст. [6].

При кровотечі, що зупиняється, ми пропонуємо внутрішньовенне введення розчинів кристалоїдів та колоїдів у співвідношенні 5 : 1. Об’єм інфузії залежить від об’єму крововтрати та співвідноситься як 3 : 1 таким чином, щоб САТ знаходився в межах 55–70 мм рт.ст. [7]. Нами доведено, що даний рівень САТ дозволить підтримати адекватну тканинну перфузію в постраждалих із політравмою.

У постраждалих із політравмою з превалюванням тяжкої черепно­мозкової травми для збереження мозкової перфузії церебральний перфузійний тиск (який дорівнює САТ – ВЧТ) треба тримати на рівні 70 мм рт.ст. Так, при рівні свідомості постраждалих за ШКГ 8–12 балів ВЧТ приблизно дорівнює 15 мм рт.ст., тому САТ повинен становити 85 мм рт.ст.; при рівні свідомості постраждалих за ШКГ менше 8 балів ВЧТ більше 20 мм рт.ст., тому САТ повинен дорівнювати 90 мм рт.ст.

З метою анальгоседації постраждалих із політравмою застосовували кетамін (1–1,5 мг/кг) або фентаніл (0,1–0,2 мкг) із ГОМК (50–60 мг/кг) або сибазоном (0,1 мг/кг).

Тимчасова зупинка кровотечі в постраждалих із політравмою проводилася шляхом тампонування рани асептичною пов’язкою (як правило, у накладенні джгута не було потреби).

Транспортна іммобілізація здійснювалась після знеболювання шляхом накладення шийного коміра та транспортних шин.

Завдяки наданню невідкладної допомоги постраждалим із політравмою усі вони були доставлені у приймальне відділення МКЛЕ та ШМД м. Запоріжжя у межах регламентованого часу. У двох постраждалих в агональному стані (3–0 балів за TS) після проведення серцево­легеневої реанімації у приймальному відділенні МКЛЕ та ШМД була констатована смерть.

Висновки

1. З метою відновлення прохідності дихальних шляхів критичним пацієнтам із політравмою треба застосовувати алгоритм відновлення прохідності дихальних шляхів на догоспітальному етапі, який допоможе своєчасно оцінити «тяжкі» дихальні шляхи та швидко й ефективно відновити прохідність дихальних шляхів і знизити ризик ускладнень у критичних пацієнтів.

2. Показниками до ШВЛ є не тільки клінічні, але й інструментальні методи: зниження SaO₂ менше 90 %, зниження інтерпретованого показника ІО менше 256.

3. Інфузійна терапія постраждалим при політравмі в умовах ДГЕ проводиться так, щоб середній артеріальний тиск знаходився в межах 55–70 мм рт.ст.