Газета «Новости медицины и фармации» 2(206) 2007

ВСТУП (ДЕКІЛЬКА СЛІВ НА ЗАХИСТ ОФІЦІЙНОЇ СТАТИСТИКИ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ)

Із того часу, коли Марк Твен вимовив свою відому фразу про брехню, нахабну брехню й статистику, пройшло багато десятиліть, протягом яких тільки ледачий не кидав каміння в город цієї поважної науки та її галузевих «дочок». Не уникла цієї сумної долі й офіційна статистика Міністерства охорони здоров'я України, зокрема та її частина, що присвячена людям, залежним від психоактивних речовин. Докори в узагальненому вигляді звучать так: «Офіційна статистика МОЗ України не відбиває реальної поширеності алкоголізму та наркоманій, оскільки це лише «надводна частина айсберга».

Перш ніж приєднуватися до хору критиків, звернемо увагу на деталі, оскільки «диявол», як відомо, корениться саме в них.

1. Що вважати алкоголізмом? Між строгим тверезництвом і безумовною патологічною алкоголізацією лежить широкий спектр способів уживання спиртного. Пороги безпечного вживання алкоголю, що зустрічаються в спеціальній літературі, є, з наукової точки зору, прикладом класичного конвенціоналізму, тобто домовленості вчених щодо положення, строге й об'єктивне обгрунтування якого зараз неможливе. Ці труднощі знайшли своє відбиття в чинній Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), де поняття «алкоголізм» замінено групою «психічних і поведінкових розладів унаслідок вживання алкоголю», а діагностичні вказівки мають переважно якісний характер.

2. Що вважати наркоманією? Описані вище труднощі строгого визначення поняття «алкоголізм» повною мірою відносяться й до поняття «наркоманія». Але в цьому випадку справа додатково ускладнюється кримінальним статусом об'єкта зловживання. У виступах політиків, у репортажах кореспондентів і навіть у розмовах окремих фахівців-наркологів термін «наркоман» використовується як синонім терміну «споживач наркотиків», і навпаки (аналогічно зі «злочинець» — «здійснювач злочинів»). Однак вважати будь-якого споживача наркотиків наркоманом (тобто хворим) так само безглуздо, як вважати алкоголіком будь-яку людину, знайому зі смаком спиртного.

3. Що вважати реальною поширеністю хвороби? В умовах певної нечіткості діагностичних критеріїв (про це вже йшлося вище) і специфічного ставлення багатьох хворих цієї категорії до своєї хвороби (невизнання себе хворим — анозогнозія) факт звернення по медичну допомогу як показник наявності захворювання постає не гіршим за інші. Єдиною реальністю для установ охорони здоров'я є люди, які опинилися на лікарському прийомі. Кількість цих людей за рік складе захворюваність, а їх сукупність за багато років (за винятком тих, хто одужав або помер) — поширеність тієї або іншої хвороби. Тільки ця реальність безпосередньо впливає на поточну діяльність медичних установ, і тільки вона є надійною підставою для науково обгрунтованого формування планів роботи медичної галузі на перспективу.

Безумовно, хоча б приблизна інформація про тих, хто «залишився за бортом» медичного (профілактичного та диспансерного) обліку важлива для планування державної політики щодо психоактивних речовин. Однак для повсякденної роботи наркологічної служби вона має переважно академічний інтерес (хіба кожний, хто вже звернувся по допомогу, одержав її на належному рівні?). Якщо пропаганда медичних знань, привабливість і доступність медичної наркологічної допомоги будуть зростати, то все більше число людей з «підводної частини айсберга» почнуть перекочовувати в його «надводну частину». Однак уже зараз ця «верхівка айсберга» є важливим індикатором стану проблеми загалом: підтане «підводна частина» — «надводна» опуститися, намерзне «льоду під водою» — «вершина» здійметься. Як бачимо, докори на адресу медичної статистики є наслідком невирішеності низки методологічних проблем, термінологічної плутанини, а також нерозуміння цілей, заради яких медична статистика існує.

Автори цього аналітичного огляду вважають офіційну медичну статистику хоча й не досконалим, але найкращим із існуючих інструментів дослідження епідеміології залежності від психоактивних речовин у нашій країні, якого, до речі, просто немає в переважній більшості інших держав світу, що змушує їх користуватися результатами вибіркових епідеміологічних досліджень та соціологічних опитувань. Традиційні терміни «алкоголізм» та «наркоманії» («наркотоксикоманії») використовуються в цьому тексті як синоніми психічних та поведінкових розладів унаслідок вживання алкоголю та наркотиків (разом із іншими психоактивними речовинами) відповідно.

ДИНАМІКА ПОШИРЕННЯ ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ПСИХОАКТИВНИХ РЕЧОВИН У ЦІЛОМУ ТА НАЙВАЖЛИВІШИХ ЇЇ СКЛАДОВИХ

Протягом останніх тридцяти п'яти років в Україні мала місце двофазна динаміка абсолютної поширеності психічних та поведінкових розладів унаслідок вживання психоактивних речовин, максимум якої спостерігався в 1985 році [1, 2], коли загальна кількість хворих склала майже 900 тис. осіб.

Двофазний характер цієї динаміки визначався перш за все відповідною динамікою поширеності алкоголізму, що досягла свого максимуму саме в 1985 році, а потім почала невпинно зменшуватись [3]. Навіть зростання поширеності відносно нових видів залежності — наркотоксикоманій — не вплинуло на зменшення поширеності алкоголізму (в абсолютних величинах).

Однак у відносних величинах (через істотне скорочення всього населення країни) поширеність залежності від психоактивних речовин починаючи з 1992 року знову повільно зростає (за рахунок збільшення саме поширеності наркотоксикоманій) і призупинилась лише протягом останніх трьох-чотирьох років.

Ця стабілізація є показником досягнення динамічної рівноваги між кількістю осіб, які стають залежними від психоактивних речовин, і кількістю осіб, які звільняються або гинуть від неї. Таке становище склалося після двох послідовних епідемічних хвиль, що прокотилися через Україну протягом останніх тридцяти п'яти років: спочатку алкоголізму, потім — наркоманій.

При порівняльному аналізі цих епідемічних хвиль звертають на себе увагу дві обставини.

По-перше, хронологічні характеристики зазначених епідемічних хвиль є подібними. Так, тривалість періоду розвитку епідемії алкоголізму, протягом якого відбулися зростання захворюваності від напівмаксимального рівня (~ 60 тис. свіжих випадків на рік) до максимуму (~ 120 тис. свіжих випадків на рік) і подальше її зменшення знову до напівмаксимального рівня (період «N_{1/2 max}–N_{1/2 max}»), склала 18 років (з 1973 по 1991 рр.). Щодо епідемії наркотоксикоманій, то в них період «N_{1/2 max}–N_{1/2 max}» склав 13 років (з 1992 по 2005 рр.). Можливо, трохи менша тривалість періоду «N_{1/2 max}–N_{1/2 max}» епідемії наркотоксикоманій пов'язана з тим, що масштаби її були приблизно в десять разів меншими, ніж попередньої епідемії алкоголізму. Іншим можливим поясненням цього феномену може бути й те, що епідемія наркотоксикоманій розвивалася на тлі гострої соціально-економічної кризи, у той час як епідемія алкоголізму — в умовах соціально-економічної стабільності й навіть застою в останні роки радянського суспільства.

Крім того, коли епідемія затихає, захворюваність зменшується не до вихідного, а лише до напівмаксимального рівня (~ 60 тис. свіжих випадків на рік для епідемії алкоголізму і ~ 6 тис. — для епідемії наркотоксикоманій), що зберігається потім без істотних коливань протягом тривалого часу.

Слід підкреслити, що обидві хвилі описуються відомим у популяційній екології рівнянням Ферхюльста [4–6]. Хвиля поширення алкоголізму, як вже було сказано вище, набула свого максимуму ще в 1985 році, а хвиля наркоманій — у 2003.

Подання динаміки відносного (на 100 тисяч населення) поширення залежності від психоактивних речовин (алкоголізм і наркотоксикоманії разом) у системі координат «поширеність — щорічний приріст» наочно підтверджує висновок про стабілізацію зазначеного епідеміологічного процесу: він, як спіраль, стягується до певної точки з нульовими темпами росту (у теорії динамічних систем така точка стабілізації (ТС), до якої прямує система в процесі свого розвитку, називається точкою атракції).

Помітно, що рівень поширення залежності від психоактивних речовин, який відповідає сучасній точці стабілізації, менший від рівня, який можна було б прогнозувати, виходячи з апроксимації багаторічної динаміки епідпроцесу в радянські часи рівнянням Ферхюльста. Ця різниця заслуговує на те, щоб бути розглянутою більш детально.

Якщо подати зазначений епідеміологічний процес у системі координат «поширеність алкоголізму — поширеність нарко-токсикоманій» (у теорії динамічних систем така система координат має назву «фазовий простір» або «простір станів»), стає зрозумілим, що критично важливим у наркологічній історії країни дійсно був саме 1985 рік. У цьому році, коли почалася відома антиалкогольна кампанія в Радянському Союзі, лідерство в процесі поширення залежності від психоактивних речовин перейшло від алкоголізму до наркотоксикоманій.

З точки зору теорії динамічних систем, це є класичний фазовий перехід. У математичних моделях розвитку популяцій (що є окремим прикладом динамічних систем) подібна ситуація зустрічається тоді, коли вид тварин, який давно мешкає на певній території (вид-резидент), починає конкурувати за ресурси екологічної ніші з новим видом (видом-мутантом). При цьому, якщо вид-мутант виявляється більш пристосованим до умов існування, він із часом повністю витісняє вид-резидент з екологічної ніші.

Аналогія очевидна: еквівалентом виду-резидента є хворі на алкоголізм (алкоголь — традиційний для нашої країни об'єкт зловживання), а еквівалентом виду-мутанта є хворі на наркотоксикоманії (наркотики та інші психоактивні речовини — відносно нові для нашої країни об'єкти зловживання).

Однак алкоголь і наркотики перебувають не в рівних умовах. Алкоголь продається майже без обмежень (оскільки є легальною психоактивною речовиною), а наркотики — ні (потенційному споживачу одержати їх складніше, ніж алкоголь). Тому в реальності при збереженні поточних умов наркотики ніколи не витіснять повністю алкоголь із ринку психоактивних речовин.

Однак якщо умови обігу наркотиків наблизити до умов обігу алкоголю — ситуація радикально зміниться. Унаслідок значно вищого адитивного потенціалу (здатності викликати залежність) більшості наркотиків порівняно з алкоголем вони переможуть у цій конкурентній боротьбі за споживача, що матиме драматичні наслідки для суспільства. Ось чому будь-яка, навіть часткова, легалізація наркотиків (наприклад, у вигляді метадонових програм замісної терапії) є вкрай небезпечною.

ДИНАМІКА ДИСПАНСЕРНОГО НАРКОЛОГІЧНОГО ОБЛІКУ ТА ЇЇ ЗАЛЕЖНІСТЬ ВІД ПОТОЧНОЇ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ПСИХІЧНІ ТА ПОВЕДІНКОВІ РОЗЛАДИ ВНАСЛІДОК УЖИВАННЯ ПСИХОАКТИВНИХ РЕЧОВИН

Як було показано, протягом останніх десятиліть спостерігались істотні коливання зареєстрованої захворюваності на психічні та поведінкові розлади внаслідок уживання психоактивних речовин. Водночас коливання поширеності зазначених розладів були набагато меншими. На перший погляд, ця різниця в динаміці зазначених показників є цілком природним явищем, оскільки поширеність є сукупністю випадків захворювань протягом років (за винятком тих, хто внаслідок різних причин був знятий з обліку). При цьому саме накопичення (додавання нових щорічних даних про захворюваність до одержаних раніше) призводить до нівелювання, згладжування наявних коливань у сумарній кривій поширеності.

Однак слід враховувати те, що існуюча технологія диспансерного обліку передбачає майже безпосередню реєстрацію захворюваності, у той час як рівень поширеності істотно залежить від тривалості перебування кожного хворого на обліку, причому термін цього перебування, як і критерії зняття з обліку, визначені недостатньо чітко.

З огляду на це першочергову увагу слід приділити саме процесу зняття хворих із диспансерного обліку як можливому джерелу артефактів поширеності.

Серед хворих на алкоголізм кількість осіб, яких щорічно знімали з диспансерного огляду, протягом усього періоду спостереження перевищувала кількість осіб, яких на цей облік брали. При цьому коефіцієнт кореляції між цими процесами був дуже високим (r = 0,885), що вказує на їх значну взаємозалежність.

Подібна, хоча й менш значна взаємозалежність існує між відповідними динаміками кількості хворих на наркотоксикоманії (r = 0,639). Однак у даному випадку кількість осіб, узятих на облік, за винятком двох останніх років, постійно перевищувала кількість осіб, знятих з обліку. Звертає на себе увагу те, що характерний екстремум динаміки захворюваності на наркотоксикоманії (1995–1996 рр.) із відставанням в один рік повторюється динамікою кількості хворих, знятих із диспансерного обліку (коефіцієнт кореляції оцінений з урахуванням цієї обставини (r = 0,797), і є вірогідно вищим вихідного).

Такий зсув можна було б віднести на рахунок природних причин тільки в тому випадку, якщо середній термін перебування хворого на диспансерному обліку дорівнював саме одному року. Однак безпосередня перевірка цієї гіпотези неможлива, оскільки офіційна статистика МОЗ України не містить таких даних.

Разом із тим певне уявлення про середній термін перебування хворих на диспансерному обліку можна одержати розрахунковим шляхом, використовуючи наявну інформацію. Для виконання необхідних розрахунків нами було введено параметр «період напіврозпаду когорт диспансерної групи», що є повним еквівалентом періоду напіврозпаду радіоактивних елементів у ядерній фізиці. Необхідною передумовою коректності цієї аналогії є відсутність залежності вірогідності вибуття хворого з диспансерної групи від терміну перебування в ній (протягом відповідних попередніх досліджень нами було встановлено, що ця передумова виконується).

Період напіврозпаду когорт диспансерної групи T_1/2 визначається рівнянням [8]:

де ln 2 — натуральний логарифм двійки, а 1 — постійна розпаду, що в даному випадку розраховується за формулою:

де П_n — поширеність розладів, що вивчаються в поточному році, П_n–1 — поширеність розладів, що вивчалися в попередньому році і З_n — захворюваність на розлади, що вивчаються в поточному році.

Отже, постійна розпаду є відношенням кількості осіб, які були зняті з диспансерного обліку протягом року (чисельник (2)) до кількості осіб, які б знаходились на диспансерному обліку в разі незняття (знаменник (2)).

Зменшення зареєстрованої захворюваності на алкоголізм супроводжувалось збільшенням періоду напіврозпаду когорт відповідної групи диспансерного спостереження, і навпаки. Якщо в 1986–1989 рр. тривалість T 1/2 складала 5,1–7,0 року, то в 1991–2004 рр. вона зросла майже вдвічі, до 9,2–11,1 року, і лише в 2005 році впала до 7 років. Отже, між захворюваністю на алкоголізм і відповідним T_1/2 існують міцні зворотні кореляційні відношення (r = –0,672 – (–0,763)). Подібна ситуація спостерігається і з наркотоксикоманіями: майже п'ятикратне зростання захворюваності в 1989–1996 рр. супроводжувалось зменшенням тривалості T_1/2 в 2,47 раза. У подальшому спостерігалися також протилежні за напрямками коливання захворюваності та T_1/2, хоча й меншої амплітуди. Отже, між захворюваністю на наркотоксикоманії й відповідним T_1/2 існують вірогідні зворотні кореляційні відношення (r = –0,567).

Зазначені зворотні кореляційні відношення між захворюваністю на психічні та поведінкові розлади внаслідок уживання психоактивних речовин і періодом напіврозпаду когорт відповідних диспансерних груп навряд чи можна пояснити гіпотетичними синхронними коливаннями ефективності лікування, що могли б призвести до цього. Отже, найбільш вірогідним поясненням є те, що наркологічна служба стихійно компенсує реальні коливання захворюваності штучним збільшенням або зменшенням періоду утримання зареєстрованих хворих на обліку заради підтримання відносно стабільної чисельності диспансерної групи. Безумовно, така практика призводить до того, що обсяг диспансерної групи не може свідчити про поширеність розладів унаслідок вживання психоактивних речовин.

Аналітичний огляд за минулий рік (випуск 2) був присвячений переважно алкоголізму й опіоманіям як найбільш поширеним видам залежності від психоактивних речовин. Такими вони залишаються і сьогодні. Однак, як було показано в другому розділі цього огляду, гребні хвиль поширення цих розладів залишились у минулому. Їх послідовність (спочатку хвиля алкоголізму, потім — опіоманій) змушує замислитися над тим, яка психоактивна речовина (або група їх) викличе нову епідемічну хвилю, які «квіти зла» готуються розпуститися зараз. Ці роздуми спонукають уважніше придивитися до поточної динаміки поширення неопійних наркотоксикоманій (розлади F12–F18 за МКХ-10) та полінаркоманії (розлади F19 за МКХ-10).

Дані досліджень свідчать про те, що двократне зменшення захворюваності на опіоманії, яке спостерігається протягом чотирьох останніх років, супроводжується стрімким зростанням захворюваності на неопійні наркотоксикоманії та полінаркоманії. Унаслідок цих процесів істотні зміни відбулись у структурі захворюваності на наркотоксикоманії, при цьому частина опіоманій серед них поступово зменшується.

Для прогнозування розвитку динаміки поширення неопійних наркотоксикоманій та полінаркоманії доцільно знову скористатися рівнянням Ферхюльста. Вони, як було доведено, цілком адекватно описують хвилі поширення залежностей від психоактивних речовин.

Результати апроксимації наявної динаміки вказують на те, що кількість хворих на полінаркоманію буде зростати, аж поки не досягне точки стабілізації на рівні 11 тисяч осіб. При цьому зараз епідемічний процес проходить точку максимуму темпів щорічного приросту — приблизно 1000 осіб на рік, після чого слід очікувати його зменшення по мірі наближення до точки стабілізації. Так само через точку максимального приросту — приблизно 600 осіб на рік — проходить епідемія неопійних наркотоксикоманій, при цьому стабілізації чисельності цієї групи хворих слід очікувати на рівні 10 тисяч осіб. На жаль, надійність останнього прогнозу незначна через великі флуктуації епідеміологічних показників, що аналізуються (показник вірогідності апроксимації дуже малий: R² = 0,0703).

Як бачимо, сумарна кількість хворих на полінаркоманії та неопійні наркотоксикоманії за умов збереження наявних тенденцій сягне приблизно 21 тисячі осіб, що буде складати близько чверті всіх наркотоксикоманій, точку максимального поширення яких (перш за все за рахунок зменшення захворюваності на «чисті» опіоманії) вже пройдено в 2003 році.

Неопійні наркотоксикоманії є групою розладів унаслідок вживання різних психоактивних речовин: канабіноїдів, психостимуляторів, седатиків тощо (як було сказано вище, ця група включає всі розлади з рубрик F12–F18 за МКХ-10). З огляду на це варто відстежити, залежність від яких саме психоактивних речовин робить найбільший внесок у зростаючу сумарну динаміку поширення неопійних наркотоксикоманій.

Найбільший і все зростаючий внесок у загальну захворюваність на неопійні наркотоксикоманії роблять розлади внаслідок вживання канабіноїдів (розлади F12 за МКХ-10) і психостимуляторів, за винятком кокаїну (розлади F15 за МКХ-10). Ті ж самі розлади домінують і в загальній поширеності неопійних наркотоксикоманій. До сказаного слід додати, що коли йдеться про «психостимулятори, за винятком кокаїну», маються на увазі перш за все психостимулятори, які кустарно виготовляються з офіцінальних лікарських засобів, що містять ефедрин та ефедриноподібні сполуки (наприклад, фенілпропаноламін). Особлива небезпека цієї групи речовин пов'язана з тим, що поширені рецептури їх кустарного виготовлення передбачають використання перманганату калію, який стає причиною так званого марганцевого паркінсонізму — тяжкого інвалідизуючого розладу.

Внесок розладів унаслідок вживання летких розчинників (розлади F18 за МКХ-10), а також седатиків, галюциногенів та інших психоактивних речовин (розлади F13–F17 за МКХ-10) до загальної захворюваності на неопійні наркотоксикоманії та їхньої поширеності істотно менший, ніж канабіноїдів і зазначених психостимуляторів.

Аналіз поширення окремих видів неопійних наркотоксикоманій за допомогою рівняння Ферхюльста дозволяє зробити певні прогнози.

Кількість хворих із психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання канабіноїдів буде зростати до рівня приблизно 6,5 тисячі осіб, а зараз цей епідемічний процес наближається до точки максимальних темпів щорічного приросту — приблизно 450 осіб на рік.

Динаміка поширення розладів унаслідок вживання психостимуляторів (за винятком кокаїну) має занадто хаотичний характер для її вірогідного математичного опису рівнянням Ферхюльста (показник вірогідності апроксимації малий: R² = 0,2667). Проте можна обережно припустити, що цей епідемічний процес уже пройшов фазу максимального приросту — приблизно 300 осіб на рік, а стабілізацію чисельності цієї групи хворих слід очікувати на рівні 3 тисяч осіб.

Що стосується психічних та поведінкових розладів унаслідок вживання летких розчинників, то за всіма ознаками їх поширення в 2005 році досягло точки стабілізації (1000 хворих), і надалі слід очікувати лише незначних коливань чисельності популяції цієї категорії хворих навколо вказаного вище значення, а можливо, і на зворотний розвиток цього епідемічного процесу.

Занадто мала чисельність і неоднорідність збірної групи хворих, які вживають інші психоактивні речовини, не дає можливості впевнено робити прогнози стосовно неї за допомогою рівняння Ферхюльста. Можна лише сказати, що популяція цієї категорії хворих протягом останніх років перебувала у стані хиткої рівноваги. Слід, однак, підкреслити, що ця група включає хворих на кокаїнізм, яких зараз в Україні налічується лише 2 особи (офіційні данні МОЗ за 2005 рік). Однак у Центральній і Західній Європі стрімко поширюється епідемія залежності, викликаної цією психоактивною речовиною. Тому хитка рівновага, про яку йшлося вище, може порушитись в будь-який момент саме через поширення кокаїнізму.

Звертає на себе увагу та обставина, що рівні стабілізації, прогнозовані за результатами аналізу динаміки окремих неопійних наркотоксикоманій (F12 — ~ 6,5 тисячі осіб, F15 — ~ 3 тисячі осіб, F18 — ~ 1 тисяча осіб і F13, F14, F16 та F17 — ~ 600 осіб) у сумі (6500 + 3000 +1000 + 600) дають величину (~ 11 000), досить близьку до рівня стабілізації, розрахованого за результатами аналізу динаміки неопійних наркотоксикоманій у цілому (~ 10 000). Це свідчить про внутрішню несуперечливість наявних даних і застосованого методу прогнозу.

РЕЙТИНГИ АДМІНІСТРАТИВНО-ТЕРИТОРІАЛЬНИХ ОДИНИЦЬ УКРАЇНИ ЗА ПОКАЗНИКАМИ ЗАХВОРЮВАНОСТІ Й ПОШИРЕНОСТІ ПСИХІЧНИХ ТА ПОВЕДІНКОВИХ РОЗЛАДІВ УНАСЛІДОК ВЖИВАННЯ ПСИХОАКТИВНИХ РЕЧОВИН

У цьому розділі аналітичного огляду наведені рейтинги адміністративно-територіальних одиниць України, складені на підставі показників захворюваності й поширеності цих психічних та поведінкових розладів у них у 2005 р., а також короткі коментарі до деяких із них.

Як можна помітити, існують величезні відмінності в рівнях захворюваності на хронічні та гострі психотичні розлади внаслідок вживання алкоголю між окремими адміністративно-територіальними одиницями України. Досить сказати, що зареєстрована захворюваність на хронічні алкогольні розлади в Київській області (адміністративно-територіальна одиниця країни з найвищими значеннями цього показника) в 14,18 раза (!) вище, ніж у м. Київ (адміністративно-територіальна одиниця країни з найнижчими значеннями цього показника). Те, що сусідні адміністративно-територіальні одиниці країни опинились на протилежних полюсах зазначеного рейтингу, навряд чи може бути пояснене природними причинами (навіть столичним статусом м. Київ у поєднанні з вилученням обласного центру із статистики Київської області) і вказує на необхідність ретельного аналізу ситуації, що склалася, із метою уніфікації системи збору медико-статистичної інформації та/або оптимізації системи надання медичної допомоги хворим із розладами внаслідок вживання алкоголю.

Звертає на себе увагу парадоксальна й унікальна для нашої країни ситуація, що склалась у м. Києві, де зареєстрована захворюваність на гострі психотичні алкогольні розлади виявилась у 2,02 раза більшою (!), ніж на хронічні розлади внаслідок уживання алкоголю. Іншими словами, державна наркологічна служба столиці або практично не надає спеціалізованої медичної допомоги хворим із непсихотичними розладами, що виникли внаслідок вживання алкоголю, або не звітує про неї.

Між тим, результати регресійного аналізу в адміністративно-територіальних одиницях України за останні роки однозначно вказують на те, що надання наркологічної допомоги хворим із хронічними непсихотичними розладами внаслідок вживання алкоголю є одним із факторів зменшення захворюваності на гострі психотичні алкогольні розлади.

Збільшення зареєстрованої захворюваності на хронічні алкогольні розлади (інакше кажучи, збільшення кількості хворих цієї категорії, які одержали спеціалізовану наркологічну допомогу) на 100 осіб на 100 тисяч населення супроводжується зменшенням захворюваності на гострі психотичні алкогольні розлади на 6,72 особи на 100 тисяч населення (при p < 0,001).

Також слід відмітити, що області з високим рівнем захворюваності на хронічні розлади внаслідок уживання алкоголю та їх поширеності представлені в усіх регіонах країни, у той час як області з високим рівнем гострих психотичних розладів унаслідок уживання алкоголю знаходяться переважно в південно-східних і західних регіонах.

Характерною рисою епідеміології нарко-токсикоманій залишається їх переважне поширення у високоурбанізованих і промислово розвинутих областях півдня та сходу країни.

Єдиним винятком із цього правила є Харківська область, де показники захворюваності на наркотоксикоманії та їх поширеності в декілька разів менше, ніж у сусідніх областях (наприклад, порівняно із Дніпропетровської областю за показником захворюваності в 4,12 раза менше, а за показником поширеності — у 6,81 раза).

Причинами відносно сприятливих епідумов у Харківській області, на нашу думку, є:

— відносно низький рівень реального безробіття та бідності (питомої ваги населення, що має доходи нижче прожиткового мінімуму);

— високий індекс рівня освіти (доступність середньої спеціальної та вищої освіти через велику кількість відповідних навчальних закладів та осередків культури);

— сприятлива структура урбанізації (відносно мала кількість малих міст, молодь яких, з одного боку, відірвана від традиційного селянського побуту, а з іншого, на відміну від населення мегаполісів, не має достатніх умов для ефективного розвитку особистості);

— відносно ефективна робота правоохоронців щодо протидії незаконному обігу наркотиків та інших психоактивних речовин;

— послідовна діяльність фахівців-наркологів та представників громадських організацій щодо профілактики формування станів залежності серед підростаючого покоління.

ДИНАМІКА ВНЕСКУ, ЯКИЙ РОБЛЯТЬ ХВОРІ НА НАРКОМАНІЇ В ПОШИРЕНІСТЬ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ, ТА ОЧІКУВАНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ПРОГРАМ ЗАМІСНОЇ ТЕРАПІЇ

Як відомо, остання кампанія щодо впровадження метадонових програм замісної терапії у хворих на наркоманію ведеться під гаслами необхідності боротьби з ВІЛ-інфекцією. Вважається, що хворі на наркоманію залишаються найважливішою рушійною силою епідемії ВІЛ / СНІД в Україні, й тому їх відвернення від ін'єкційного шляху вживання через переключення на пероральні лікарські форми метадону, бупренорфіну або інших наркотиків істотно обмежить темпи зростання зазначеної епідемії в цілому.

Для того щоб проаналізувати ці ствердження, розглянемо динаміку результатів обстеження населення України на ВІЛ-інфекцію протягом останніх трьох років (табл. 1).

Як бачимо, упродовж цього періоду щорічно на ВІЛ-інфекцію в країні обстежили близько 2,5 млн осіб. При цьому кількість виявлених ВІЛ-інфікованих серед осіб, які вживають наркотики ін'єкційним шляхом, залишалась на постійному рівні (близько 4,8 тис. осіб), що підтверджує тезу про стабілізацію епідемії наркотоксикоманій (принаймні ін'єкційних), про яку йшлося вище. Водночас кількість виявлених ВІЛ-інфікованих серед осіб, які не вживають наркотики ін'єкційним шляхом, стрімко зростала: з 13 667 осіб у 2003 році до 23 298 у 2005 році, тобто в 1,7 раза (!). Це є яскравим свідченням зміни домінуючого способу передачі ВІЛ-інфекції в нашому суспільстві з ін'єкційного на статевий. Внаслідок цього частка ВІЛ-інфікованих осіб, які вживають наркотики ін'єкційним шляхом, серед усіх ВІЛ-інфікованих громадян нашої країни всього за три роки зменшилась в 1,53 раза: з 26,21 % у 2003 році до 17,10 % у 2005 (табл. 1). Але й ці цифри є завищеними. Є підстави вважати, що особи, які вживають наркотики ін'єкційним шляхом, обстежуються на ВІЛ-інфекцію в нашій країні значно повніше, ніж решта населення. Про це свідчать розрахунки (табл. 2). З результатів розрахунків, зроблених на підставі оцінок кількості осіб, які вживають ін'єкційні наркотики систематично [9], випливає, що протягом трьох останніх років їх обстежували на ВІЛ-інфекцію майже в 5 разів (4,70–4,80 раза) повніше, ніж решту населення.

Ця відмінність порівняно з рештою населення, однак, майже зникає, якщо взяти за основу розрахунків результати оцінок усіх споживачів ін'єкційних наркотиків [10], у тому числі таких, які вживають наркотики епізодично. Але формально до споживачів наркотиків відноситься і той, хто вжив наркотик один раз за все життя. Зрозуміло, що ризик інфікування таких осіб значно менший, ніж тих, хто вживає ін'єкційні наркотики систематично. Окрім того, систематичні споживачі, через цілком зрозумілі причини, значно частіше потрапляють у коло зору лікарів і обстежуються на ВІЛ-інфекцію, ніж епізодичні. Тому співвідношення повноти охоплення, про яке йшлося вище, виявляється значно ближчим до п'ятірки, ніж до одиниці.

Отже, при тотальному обстеженні всього населення країни частка ін'єкційних споживачів наркотиків серед загальної кількості виявлених ВІЛ-інфікованих зменшиться пропорційно повноті обстеження відповідних груп.

Тому навіть якщо, за припущенням, програма замісної терапії наркотиками повністю відверне хворих від ін'єкційного вживання «вуличних» наркотиків (що само по собі нереально), її загальний вплив на подальше поширення епідемії ВІЛ-інфекції буде мінімальним, оскільки вона (епідемія) вже вийшла за межі популяції хворих на наркоманію й поширюється тепер переважно статевим шляхом. До цього слід додати, що, за даними МОЗ України, абсолютна кількість нових випадків захворювання на опійну наркоманію (найбільш поширений вид ін'єкційної наркоманії), починаючи з 2001 року, неухильно зменшується. Підкреслимо, що це відбулось без запровадження програм замісної терапії наркотиками, а можливо, і завдяки тому, що такі програми не були свого часу запроваджені й не справили свого «консервуючого» впливу на ситуацію («пілотні» проекти з використанням наркотику бупренорфіну в деяких областях країни поки не набули достатніх для епідеміологічно значущих змін масштабів).

З іншого боку, як було показано в цьому огляді, в Україні зараз відбуваються структурні зрушення в популяції хворих на наркотоксикоманії в напрямку збільшення питомої ваги залежності від психоактивних речовин неопійної природи. А при неопійних наркоманіях програми замісної терапії із використанням опіоїдів метадону або бупренорфіну абсолютно недоцільні, оскільки замість терапевтичного заміщення «вуличного» опіоїду медичним буде відбуватись формування тяжкої й нової для даної категорії пацієнтів опійної (метадонової чи бупренорфінової) залежності або полінаркоманії.

ВИСНОВКИ

1. За минулі тридцять п'ять років через Україну прокотились дві епідемічні хвилі захворюваності на розлади внаслідок вживання психоактивних речовин: спочатку на алкоголізм, а потім — на наркотоксикоманії. Обидві епідемічні хвилі розвивались у повній відповідності із законами популяційної екології, відповідно до рівняння Ферхюльста. Протягом зазначеного періоду відбувалась конкурентна боротьба між алкоголем та наркотиками (разом з іншими психоактивними речовинами) за споживача, причому в 1985 році відбувся своєрідний фазовий перехід, перелам, у результаті якого подальше зростання захворюваності (до 2002 року) здійснювалося саме за рахунок наркотоксикоманій.

2. Унаслідок тривалої еволюції та конкурентної боротьби між алкоголем і наркотиками за споживача в сучасній епідемічній ситуації, що пов'язана з поширенням психоактивних речовин, виник стан хиткої стабілізації (із 2002 року). Ця стабілізація є проявом динамічної рівноваги між кількістю осіб, які потрапляють у залежність від психоактивних речовин, і кількістю осіб, що звільняються або гинуть від неї.

3. Зазначена стабілізація стала можливою через те, що алкоголь і наркотики перебувають не в рівних умовах. Алкоголь продається майже без обмежень (оскільки є легальною психоактивною речовиною), а наркотики — ні (потенційному споживачу одержати їх складніше, ніж алкоголь). Однак якщо умови обігу наркотиків наблизити до умов обігу алкоголю, вони (внаслідок більшої здатності викликати залежність) почнуть перемагати в конкурентній боротьбі за споживача, що матиме драматичні наслідки для суспільства. Ось чому будь-яка, навіть часткова, легалізація наркотиків (наприклад, у вигляді метадонових програм замісної терапії) є вкрай небезпечною.

4. Між захворюваністю на психічні та поведінкові розлади внаслідок уживання психоактивних речовин і середніми термінами перебування хворих на наркологічному диспансерному обліку існують зворотні кореляційні відносини (чим вище захворюваність, тим менший термін перебування хворих на диспансерному обліку, і навпаки). Отже, наркологічна служба стихійно компенсує реальні коливання захворюваності штучним збільшенням або зменшенням періоду утримання зареєстрованих хворих на обліку заради підтримання відносно стабільної чисельності диспансерної групи. Така практика призводить до того, що обсяг диспансерної групи не може свідчити про поширеність розладів унаслідок вживання психоактивних речовин. Тому розробка оптимальних технологій диспансерного обліку та статистичної звітності наркологічної служби є актуальною проблемою сьогодення.

5. Протягом останніх п'яти-семи років відбуваються істотні зміни в структурі популяції хворих на наркотоксикоманії: питома вага хворих на опійні наркоманії зменшується, а питома вага хворих на неопійні наркотоксикоманії зростає. Найбільший внесок у зростання питомої ваги неопійних наркотоксикоманій зараз належить психічним та поведінковим розладам унаслідок вживання кількох психоактивних речовин (полінаркоманії з частим використанням офіцінальних лікарських засобів), канабіноїдів (гашишу та інших препаратів коноплі), а також психостимуляторів, які кустарно виготовляються з офіцінальних лікарських засобів, що містять ефедрин та ефедриноподібні сполуки (наприклад, фенілпропаноламін). Особлива небезпека останньої групи речовин пов'язана з тим, що поширені рецептури їх кустарного виготовлення передбачають використання перманганату калію, що стає причиною так званого марганцевого паркінсонізму — тяжкого інвалідизуючого розладу.

6. Зростання кількості випадків немедичного використання офіцінальних лікарських засобів, що містять психоактивні речовини або їхні прекурсори, свідчить про необхідність заходів, спрямованих на підвищення рівня відповідальності всіх учасників фармацевтичного ринку (насамперед власників та працівників аптек) за безрецептурний продаж рецептурних фармпрепаратів. Водночас мають бути розроблені заходи, що забезпечать доступність наркотиків та інших психоактивних речовин для їх медичного використання (сучасне становище в цій галузі є абсолютно незадовільним).

7. Характерною рисою епідеміології наркотоксикоманій та гострих алкогольних психозів залишається їх переважне поширення у високоурбанізованих і промислово розвинутих областях півдня та сходу країни. Водночас поширення хронічних розладів унаслідок уживання алкоголю в регіонах країни є більш рівномірним.

8. Протягом останніх трьох років кількість виявлених ВІЛ-інфікованих споживачів ін'єкційних наркотиків залишається на постійному рівні (близько 4,8 тис. осіб), що підтверджує тезу про стабілізацію епідемії наркотоксикоманій (принаймні ін'єкційних). Водночас кількість виявлених ВІЛ-інфікованих серед решти населення зросла в 1,7 раза (із 13 667 осіб в 2003 році до 23 298 осіб в 2005), що свідчить про зміну домінуючого способу передачі ВІЛ-інфекції в нашому суспільстві з ін'єкційного на статевий.

9. У 2005 році частка ВІЛ-інфікованих осіб, які вживають наркотики ін'єкційним шляхом, серед усіх виявлених ВІЛ-інфікованих становила лише 17,10 %. Цілком можливо, що реальний внесок споживачів ін'єкційних наркотиків у загальну захворюваність на ВІЛ-інфекцію ще менший, оскільки протягом останніх років популяцію споживачів ін'єкційних наркотиків обстежували на ВІЛ-інфекцію істотно повніше, ніж решту населення. Тому загальний вплив програм замісної терапії на подальше поширення епідемії ВІЛ-інфекції в країні буде мінімальним.