Журнал «Травма» Том 13, №4, 2012

Вступ

Стабільність колінного суглоба забезпечують активні (динамічні) стабілізатори, до яких належать м’язово-сухожилкові комплекси, та пасивні (статичні), а саме: капсула суглоба, суглобовий хрящ, зв’язки, меніски, кісткові утворення [13].

Найбільшу можливість компенсації певних патологічних станів мають саме динамічні стабілізатори [5, 9, 16].

У науково-методичній літературі є велика кількість робіт, у яких ретельно вивчено питання фізичної реабілітації хворих з ізольованими ушкодженнями менісків та зв’язок [1, 3, 4, 7, 8, 12, 14, 15], однак питання реабілітації при ізольованому ушкодженні суглобового хряща колінного суглоба, а тим більше при його поєднаному ушкодженні з іншими внутрішньосуглобовими структурами ще недостатньо глибоко вивчено.

Мета роботи — дослідити особливості реабілітації хворих при ізольованих та поєднаних ушкодженнях меніска з ушкодженнями суглобового хряща колінного суглоба.

Матеріали та методи дослідження

Нами досліджено дві групи хворих з ізольованим ушкодженням заднього рогу внутрішнього меніска колінного суглоба та поєднання такого типу ушкодження з ушкодженням суглобового хряща, що відповідало змінам за Outerbridge I–III ступеня. Навмисно з аналізу ми виключили хворих із повношаровими дефектами суглобового хряща, що відповідали змінам за Outerbridge IV ступеня, через те, що характер оперативного втручання та реабілітації в цієї категорії хворих суттєво відрізнявся від попереднього.

У дослідженні взяли участь 56 пацієнтів. Першу групу — 28 пацієнтів — становили хворі з ізольованим ушкодженням заднього рогу внутрішнього меніска, другу групу — 24 хворих із поєднаними ушкодженнями заднього рогу внутрішнього меніска та ушкодженням суглобового хряща, що відповідало хондромаляції I, II, III ступеня.

За статтю та віком суттєвої різниці не було. За всіма основними вимогами ці дві групи були порівнянними. Тривалість захворювання — від 2 днів до 2 років. Хворі себе не зараховували до спортсменів.

У першій групі операції були виконані на правому колінному суглобі у 21 (75 %) хворого, а на лівому — у 7 (25 %); у другій групі — 17 (71 %) і 7 (29 %) операцій відповідно.

Типова й найбільш часта локалізація післятравматичних змін у суглобовому хрящі була в ділянці внутрішнього відростка стегна та внутрішньої поверхні наколінка.

Усім хворим операції виконували лише артро­скопічно, використовуючи техніку виробника Stryker.

Динаміку дослідження спостерігали з інтервалом 1–2 тижні після операції: проводили гоніометрію колінного суглоба, вимірювали окружність стегна оперованої та здорової кінцівок, динамометрію з визначенням індексу сили (відношення динамометричних показників оперованої кінцівки до аналогічного показника здорової кінцівки) м’язів згиначів та розгиначів стегна.

При складанні програми фізичної реабілітації ми спиралися на роботи провідних спеціалістів у цій галузі [1, 2, 11]. Також нами враховувалися основні положення спортивної медицини, біомеханіки та педагогіки [6, 10].

Для обох груп хворих ми запропонували стандартну схему реабілітації, яку застосовували для хворих з ізольованим ушкодженням заднього рогу внутрішнього меніска і яка поділялася на ранній післяопераційний період (від 1-го до 4-го тижня після операції) та період відновлення функції колінного суглоба (від 4-го до 12-го тижня).

Враховуючи те, що в дослідженні не брали участь хворі, які себе зараховували до спортсменів, із процесу фізичної реабілітації після артроскопічної операції нами не враховувався третій відновно-тренувальний період.

Ранній післяопераційний період

Цей період включав у себе стаціонарний та амбулаторний етап реабілітації. В умовах стаціонару пацієнт перебував упродовж 2 тижнів.

У ранньому післяопераційному періоді вирішували такі завдання:

1. Ліквідація післяопераційного болю та запалення.

2. Стимуляція скорочувальної здатності м’язів стегна.

3. Боротьба з контрактурою в колінному суглобі.

4. Нормалізація трофіки суглоба.

5. Підтримка загальної працездатності хворого.

Після оперативного втручання оперовану кінцівку розміщували в середньофізіологічному положенні.

На нашу думку, важливою у цьому періоді є відмова від іммобілізації, що дозволило уникнути гіпотрофії м’язів стегна, розвитку дистрофічних порушень з боку гіалінового хряща, кісткової тканини, капсули колінного суглоба, та всіх тих змін, які можуть викликати тривале обмеження рухів у колінному суглобі.

У першому періоді застосовували такі групи фізичних вправ:

1. Ізометричне напруження чотириголового м’яза стегна оперованої кінцівки.

2. Ощадливе динамічне напруження для оперованої кінцівки (спочатку в розвантажуючих положеннях, а потім із рухами по гладкій поверхні).

3. Тренування в ході по рівній поверхні (при хондромаляції I–II ступеня).

4. Фізичні вправи для загального розвитку для неоперованої кінцівки, рук і тіла для збереження та розвитку загальної працездатності.

5. Вправи на різних тренажерах для оперованої кінцівки й інших частин тіла.

До комплексної програми реабілітації в першому періоді також входили:

1. Кріотерапія після зайняття фізичними вправами для профілактики ексудативної реакції в колінному суглобі.

2. Різні види масажу — гідромасаж, класичний ручний масаж та пневмомасаж.

3. Фізіотерапевтичні процедури — електростимуляція чотириголового м’яза стегна, 10–12 процедур, УВЧ-терапія, 5–7 процедур.

У перші дні після операції зайняття фізичними вправами виконували в палаті по 15–20 хвилин. До комплексу включали вправи для неоперованої кінцівки, для рук і тулуба, рухи в гомілковостопному та кульшовому суглобах оперованої кінцівки. Для відновлення скорочувальної здатності чотириголового м’яза стегна проводиться ізометричне напруження цього м’яза.

При виборі та складанні комплексу вправ ураховували, що вони не повинні викликати болю, набряку в колінному суглобі та появу синовіту. Основну увагу при виконанні фізичних вправ приділяли зменшенню навантаження на суглобовий хрящ. Для цього застосовували «розвантажувальні» положення (лежачи чи сидячи), гладкі поліровані поверхні для полегшення руху.

Однією з важливих особливостей реабілітації в цьому періоді було ощадливе відношення до розгинального апарату колінного суглоба. Відновлення хряща наколінка знаходиться в прямій залежності від урахування цієї особливості методики.

Заняття з прооперованою кінцівкою чергували з вправами для здорової кінцівки. Тривалість занять поступово збільшувалася і досягала 1,5–2 години.

Для покращення функції оперованої кінцівки від 3-го дня після операції здійснювали класичний ручний відсмоктуючий масаж у ділянці м’язів стегна, уникаючи впливу на колінний суглоб.

З метою профілактики ексудативної реакції в колінному суглобі та зменшення болю в зоні операції у процесі та після виконання фізичних вправ застосовували кріотерапію: масаж оперованого колінного суглоба льодом у пластиковому пакеті.

Проводили один-два види фізіотерапії (по 10–12 процедур).

Хода на милицях без опори на оперовану кінцівку дозволялась із першого дня після операції. Загальна тривалість ходи, включаючи відвідування процедур, туалету, перев’язок, не більше 10–15 хвилин на день.

Дозоване навантаження на кінцівку дозволяли хворим першої групи з 3–5-го дня після операції, у той час як у хворих з ушкодженням хряща залежно від ступеня тяжкості змін у ньому дозоване навантаження дозволяли з 3–4-го тижня після операції. Тривалість ходи поступово доводиться до 20 хвилин, темп 80–85 кроків/хвилину. Для досягнення кращих результатів починаючи з 2-го тижня після операції нами поєднувалися фізичні вправи, які виконувалися без знаряддя, зі знаряддям та вправами на тренажерах. Вправи на тримері (велопедаль) — 2 підходи по 5 хвилин та велоергометрі (50 Вт) — до 5–10 хвилин.

Вправи на велоергометрі при хондромаляції застосовували не раніше ніж через 4 тижні, тоді як при ізольованому ушкодженні менісків це навантаження розпочинали з 7-го дня після операції.

При різко виражених контрактурах у колінному суглобі використовували спеціальні укладання, спрямовані на ліквідацію згинально-розгинальних контрактур (2–3 рази на день по 5–10 хвилин).

Відновний період

Завдання у періоді відновлення функції колінного суглоба такі:

— відновлення нормальної ходи та адаптація до тривалої та швидкої ходи;

— тренування силової витривалості м’язів стегна, сідниць та гомілки;

— відновлення активної гнучкості колінного суглоба;

— адаптація до повільного бігу;

— психологічна реадаптація.

Застосовувалися такі організаційні форми виконання фізичних вправ:

— заняття в тренажерному залі тривалістю 1,5–2 години;

— фізичні вправи та плавання в басейні тривалістю до 45 хвилин;

— тренування в ході та бігу.

Сумарна тривалість тренування — до 3–3,5 години на день:

— жим ногами з 4–5-го тижня після операції;

— жим оперованою ногою з 6-го тижня;

— підйом по сходинках висотою 30–40 см — з 6–7-го тижня;

— вправи на велоергометрі — навантаження від 50–90 Вт. Тривалість — до 15–20 хвилин (навантаження з кінця відновного періоду тривалістю до 10–15 хвилин);

— напівприсідання без опору — з 8-го тижня 2 серії по 15–20 разів;

— повільний біг на тредбані.

Хода при хондромаляції до кінця другого періоду (8-й тиждень) досягала 40–45 хвилин, темп 100–110 кроків/хвилину.

Пацієнти з хондромаляцією, які були здатні наприкінці 2-го періоду виконувати тест на швидку та тривалу ходу, тобто пройти без болю і неприємних відчуттів 5 км за 40–45 хвилин, розпочинали тренування з повільного бігу.

Умовою початку тренування з бігу були відсутність запальних проявів у ділянці операції, ліквідація контрактури колінного суглоба, виражений приріст маси м’язів стегна оперованої кінцівки.

При перших 1–2 тренуваннях вивчали реакцію хворого на рекомендоване навантаження. За відсутності скарг застосовували різну техніку бігу: спиною до переду, перехресним ходом.

Заняття в басейні проводиться з почерговим використанням різних груп м’язів, що були описані вище, але якщо деякі вправи при хондромаляції в першому періоді не застосовували, то їх рекомендували в цьому періоді.

У другому періоді фізичної реабілітації із процедур фізіотерапії для прискорення відновлення процесів і профілактики післяопераційного міозиту, після фізичних вправ рекомендували використовувати такі методи: магнітотерапія на апараті «Полюс-1», режим роботи імпульсний, тривалість процедури 10 хвилин, курс 8–10 процедур або іонофорез з гідрокортизоновою маззю, 8–10 процедур.

Результати та їх обговорення

Одним з важливих показників відновлення функції суглоба є відновлення його рухливості. Зміни даного показника під впливом фізичної активності наведені в табл. 1.

У хворих другої групи з самого початку згинання колінного суглоба було обмежено більше, ніж у хворих першої групи. У хворих першої групи згинання нормалізувалося через 4 тижні, у той час як у хворих другої групи — через 6 тижнів (табл. 2).

У хворих першої групи окружність стегна оперованої нижньої кінцівки досягла аналогічних показників на здоровій нижній кінцівці через 10 тижнів (2,5 місяця), у той час як хворим другої групи на це потрібно було 14 тижнів (3,5 місяця), тобто на 4 тижні більше.

Динамометрія м’язів розгиначів та згиначів гомілки

Динамометрія виконувалась нами з урахуванням строків після операції та здатності хворого до цього дослідження, коли згинання оперованої кінцівки досягало гострого кута, біль при дослідженні був відсутній.

Роздільно досліджували максимальну силу м’язів згиначів та розгиначів гомілки, яким належить головна роль у стабілізації оперованого суглоба. Потім обчислювали індекс сили м’язів, дані розрахунків наведені в табл. 3.

З даних табл. 3 випливає, що в першій групі індекс сили відновлюється через 12 тижнів (3 місяці) після операції, а в хворих другої групи — через 16 тижнів (4 місяці).

Результати дослідження свідчать про те, що швидше за все після операції відновлюється амплітуда рухів згинання в колінному суглобі: через 4 тижні — в першій групі та через 6 тижнів — у другій (табл. 4).

Обговорення

За результатами дослідження виявилося, що у хворих із поєднаним ушкодженням заднього рогу внутрішнього меніска та суглобового хряща I, II, та III ступеня за Outerbridge відновлення функції колінного суглоба відбувається триваліше, ніж у хворих з ізольованим ушкодженням заднього рогу внутрішнього меніска.

Так, відповідно до нормалізації показників першої групи хворих у хворих другої групи спочатку через 6 тижнів з моменту реабілітації нормалізуються показники гоніометрії, потім через 12 тижнів нормалізуються антропометричні показники і лише через 16 тижнів відновлюється сила м’язів.

У середньому відновлення цих показників після реабілітації у хворих другої групи на 2 тижні було довше, ніж у хворих першої групи.

Висновки

Запропонована методика реабілітації адекватна для хворих з ізольованим ушкодженням меніска. Реабілітація і відновлення працездатності після артроскопічних операцій з приводу поєднаних ушкоджень меніска з суглобовим хрящем колінного суглоба залишається маловивченою й актуальною проблемою. Такі поєднані ушкодження значно відрізняються від ізольованих ушкоджень меніска етіо­патогенезом та мають свою особливість у характері та термінах реабілітації. На нашу думку, є доцільним розробити спеціалізовану програму реабілітації для цієї категорії хворих.