Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (48) 2013

Острая боль относится к неотложным состояниям, ее купирование должно быть быстрым и эффективным. Неустраненная послеоперационная боль может быть причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения, возрастания частоты осложнений и смертности [7]. Ожидание и страх боли приводят к ограничению подвижности пациента и как следствие — к адинамии, снижению жизненной емкости легких, гиповентиляции, пневмонии, ателектазам, парезу кишечника, транслокации кишечной флоры, гиперкоагуляции, тромбоэмболическим осложнениям. У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно­сосудистой системы некупированный послеоперационный болевой синдром увеличивает риск развития инфаркта миокарда, гипертонического криза, инсульта. Вероятность формирования хронического послеоперационного болевого синдрома составляет от 0,3 до 55 % [3, 11].

Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, выявили парадоксальный факт: качество послеоперационного обезболивания в XXI веке не повышается, а, напротив, снижается. Несмотря на внимание к этой проблеме и разработку новых методов ее решения, не менее 35 % пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. Субъективно качество послеоперационной анальгезии оценили как удовлетворительное 59,3 % пациентов, как неудовлетворительное — 40 %. При анализе послеоперационных болевых ощущений у 20 тысяч пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002) боль средней интенсивности ощутили 26–33 % (29,7 %), боль высокой интенсивности — 8,4–13,4 % (10,9 %) человек [2, 14].

Современное послеоперационное обезболивание — это комбинация различных лекарств, методов их введения и технических приемов. В арсенале врача имеется две категории лекарственных средств для купирования боли: адъювантные анальгетики и «чистые» анальгетики [1]. В первую категорию включают спазмолитические средства, которые благодаря своему механизму действия уменьшают болезненные спазмы при абдоминальной боли. У них нет специфической обезболивающей активности, и они редко используются в виде монотерапии для купирования выраженного болевого синдрома. Следующим классом средств являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые в дополнение к противовоспалительной активности обладают специфическим обезболивающим действием вследствие влияния на циклооксигеназу. «Чистые» анальгетики бывают наркотического и ненаркотического действия. Существование современной анестезиологии трудно представить без использования наркотических анальгетиков. Однако применение наркотических анальгетиков для общей анестезии и для послеоперационного обезболивания сопровождается чередой нежелательных побочных эффектов. Во время операции и общей анестезии это прежде всего артериальная гипотензия, брадикардия, нарушение адаптационно­компенсаторной реакции организма, склонность к развитию послеоперационной гипотермии и послеоперационной мышечной дрожи, стойкого спазма сфинктера Одди и угнетению моторики желчевыводящих путей. Использование наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде может способствовать развитию тошноты, рвоты, угнетению дыхания и перистальтики кишечника [4].

Боль является субъективным феноменом; ее интенсивность может описать лишь сам пациент. В клинической практике для оценки боли у взрослых пациентов используют три шкалы. Предпочтительной является визуальная аналоговая шкала (ВАШ), поскольку она считается наиболее чувствительной. Чаще всего она имеет вид линейки, которая выполняет роль «болевого термометра»: один ее конец соответствует максимальной боли, другой — полному ее отсутствию.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила 3­шаговый подход для борьбы с болью. Шаг 1 соответствует легкой и умеренной боли, шаг 2 соответствует умеренной и тяжелой боли, требующей назначения опиоидов с низкой активностью, шаг 3 соответствует интенсивной боли, требующей назначения сильных опиоидов.

Для 1­го шага доступны четыре лекарственных средства в виде раствора для инъекций. Это ацетилсалицилат, пропарацетамол, норамидопирин и нефопам.

В связи с этим нас заинтересовали возможности применения в урологической практике оригинального препарата Акупан (нефопам), производства «Биокодекс» (Франция), являющегося центральным анальгетиком без опиатной активности и отнесенного ВОЗ к 1­му шагу, в то время как по выраженности обезболивающей активности он соответствует веществам 2­го шага.

Акупан является уникальным неопиоидным соединением: 5­метил­1­фенил­3,4,5,6­тетрагидро­1Н­2,5­бензоксазоцина гидрохлорид [5, 8]. Полученные данные свидетельствуют о том, что обезболивающие эффекты нефопама связаны со спинальными или супраспинальными центральными механизмами. Влияние на спинальном уровне может быть связано, с одной стороны, с прямым влиянием на ноцицептивную передачу, возможно, путем модуляции высвобождения глутамата, с другой стороны — с непрямым влиянием путем блокады обратного захвата моноаминов [6]. Вовлечение дополнительных супраспинальных механизмов может объяснить антиноцицептивную и обезболивающую активность нефопама, описанную в поведенческих исследованиях.

Благодаря своим механизмам действия нефопам обладает обезболивающим потенциалом, сравнимым с таковым опиатов [7]. Так, в исследовании Campos и Solis [12] было показано, что соотношение обезболивающего эквивалента 20 мг нефопама и 10 мг морфина, вводимых внутримышечно, составляет 1 : 3. В исследовании McLintock и соавт. [9] такой эквивалент составил 1 : 2.

Акупан, будучи сильным анальгетиком, не обладает антипиретическим действием, что очень важно в случае последующего хирургического вмешательства. После внутримышечного введения нефопам начинает действовать через 10–20 мин, длительность действия составляет приблизительно 6 ч [8]. Для этого средства характерно наличие обезболивающего синергизма в после­операционном периоде, что выявлено с помощью метода последовательного назначения препаратов. Было показано наличие инфрааддитивного синергизма между морфином и нефопамом, что позволяет значительно уменьшить количество морфина, назначаемого в клинической практике [10]. Отмечено также существование высокого синергизма между нефопамом и кетопрофеном [11]. Эти данные подтверждают тот факт, что нефопам полезен для мультимодальной анальгезии — то есть нефопам можно комбинировать с другими анальгетиками, по крайней мере для борьбы с послеоперационной болью.

При внутривенном введении побочные эффекты (тошнота, рвота, ощущение предобморочного состояния, легкие атропиноподобные эффекты) развиваются только при быстром введении вещества. Их количество значительно снижается, если Акупан вводится путем медленных прерывистых инфузий (от 30 мин до 1 ч) или непрерывных инфузий. При внутримышечных инъекциях профиль безопасности и переносимости препарата также удовлетворителен, инъекции не слишком болезненны [3].

Акупан противопоказан пациентам, предрасположенным к судорожным припадкам или при наличии их в анамнезе, детям до 15 лет, лицам с риском задержки мочи и наличием закрытоугольной глаукомы. Его не рекомендуют использовать у беременных женщин.

Если суммировать приведенные данные, то Акупан в виде инъекционной формы для внутримышечного введения дает врачу интенсивной терапии три преимущества. Первое сводится к тому, что данное лекарственное средство начинает быстро действовать (через 10–20 мин) и реализует свои эффекты через центральные механизмы.

Второе преимущество связано с отсутствием опиоидного действия, ведь введение опиоидов, хотя и является желаемым в самом начале лечения очень тяжелой боли, требует хороших знаний правил мониторирования их возможных побочных эффектов. Наконец, внутримышечное введение препарата, бесспорно, дает возможность оптимизировать его безопасность и переносимость. При необходимости тошноту, которая может появиться у некоторых пациентов, возможно предотвратить путем использования препарата в комбинации с метоклопрамидом [13].

Достоинства Акупана явились побудительным мотивом для оценки эффективности его применения в урологической практике.

Цель работы: изучить сравнительную эффективность послеоперационной анальгезии урологических больных на основании применения Акупана и морфина для купирования острой послеоперационной боли различной степени выраженности.

Материалы и методы

Нами проведена оценка послеоперационной анальгезии у 60 пациентов в возрасте от 23 до 78 лет с различной урологической патологией, которым проводилось оперативное лечение в урологическом отделении Александровской городской клинической больницы в период с 2011 по 2012 г.

Больные были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, характеру выполненных операций и сопутствующей соматической патологии: основную (ОГ, 40 пациентов) и группу сравнения (ГС, 20 больных). В основной группе 20 пациентов перенесли плановую простатэктомию по поводу доброкачественной гиперплазии простаты, а 20 — ургентное оперативное вмешательство по поводу острого гнойного калькулезного пиелонефрита: 12 больных — пиелолитонефростомию, 5 — нефрэктомию и 3 — вскрытие и дренирование абсцесса почки (табл. 1).

В группе сравнения 11 пациентам произведена простатэктомия, 5 — пиелолитонефростомия, 3 — нефрэктомия, 1 — вскрытие и дренирование абсцесса почки.

В клиническое исследование были включены больные, давшие согласие на участие в исследовании, с учетом следующих критериев: наличие интенсивного болевого синдрома, отсутствие выраженной сердечно­сосудистой и терминальной почечной недостаточности, раковой болезни в терминальной стадии, аллергии на анальгетики.

В основной группе больным после проведения оперативного вмешательства под общей или эпидуральной анестезией внутривенно вводили 20 мг Акупана, в последующем анальгезия проводилась внутримышечным его введением на протяжении 72 часов. В группе сравнения после операции больным обеспечивали продленную анальгезию наркотическими анальгетиками с использованием традиционных анальгетических средств. Проводилась оценка времени наступления достаточного анальгетического эффекта, а также интервала между инъекциями.

Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с помощью ВАШ, которая позволяет каждому пациенту индивидуально оценивать характер своих болевых ощущений. В линейной шкале цифровой показатель интенсивности боли (1–20 баллов) корригирует с определенным цветовым аналогом. По 20­балльной системе определяется 5 степеней градации боли: боль отсутствует (белый цвет), слабая (зеленый), умеренная (желтый), сильная (коричневый) и невыносимая (красный цвет).

Эффективность обезболивания оценивали по интенсивности боли до и после назначения анальгетика или метода анальгезии и по потребности в опиатных анальгетиках. Критериями оценки интенсивности боли служили: время первого обезболивания, время возникновения потребности в назначении более сильного анальгетика. Учитывали также суммарную дозу анальгетика и оценку пациентом качества послеоперационного обез­боливания в целом. Принимая во внимание то обстоятельство, что при проведении спинальной анестезии часто возникает мышечная дрожь, особый интерес представляла способность Акупана ликвидировать послеоперационную дрожь и потенцировать анальгетический эффект спинальной анестезии.

Для оценки степени седации у исследуемых больных использовали шкалу Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) [2]. Регистрация уровня седации по RASS проводилась на операционном столе, а также через каждый час после операции.

Выраженность побочных эффектов методов обезболивания и медикаментов оценивалась в баллах по следующей шкале: 0 — нет побочных эффектов, 1 — побочные эффекты слабо выражены, 2 — умеренно выражены, 3 — сильно выражены (гипотония, седация, галлюцинации, общая центральная депрессия, тошнота или рвота, запор, задержка мочи, аллергическая реакция).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы MedStat с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка качества послеоперационной анестезии по ВАШ выявила следующие особенности: на момент начала анальгезии в раннем после­операционном периоде интенсивность боли в обеих группах достоверно не различалась: 16,9 ± 0,8 (покой), 19,6 ± 0,8 (движение) — ОГ и 16,8 ± 0,8 (покой), 19,4 ± 0,9 (движение) — ГС. Через 15 мин после начала анальгезии динамика нивелирования болевого синдрома в обеих группах остается сходной и не имеет достоверных отличий: 16,0 ± 0,4 (покой) и 18,9 ± 0,5 (движение) — ОГ, 16,3 ± 0,7 (покой) и 19,0 ± 0,8 (движение) — ГС. При сравнении качества анальгезии через 45 мин после начала ее проведения отмечено достоверное отличие показателей интенсивности боли при активном движении: 11,1 ± 0,6 — ОГ, 16,3 ± 0,3 — ГС, p < 0,05, при этом отличий показателей в состоянии покоя не отмечено: 8,9 ± 0,3 — ОГ, 8,7 ± 0,5 — ГС, p > 0,05. Аналогичная тенденция наблюдается при оценке показателей через 90 мин после начала анальгезии: 8,4 ± 0,6 (покой), 10,9 ± 0,7 (движение) — ОГ, 8,9 ± 0,6 (покой) и 13,5 ± 0,7 (движение) — ГС (рис. 1).

В основной группе больных время от момента окончания операционной анестезии до первого введения анальгетиков в послеоперационном периоде составило 52 ± 7 мин, в группе сравнения — 59 ± 5 мин (r > 0,05). Время наступления обезболивающего действия у пациентов обеих групп также достоверно не различалось и составило 13 ± 3 мин в основной и 12 ± 5 мин — в группе сравнения.

Продолжительность анальгезирующего действия в обеих группах отличалась: в основной группе она возрастала от инъекции к инъекции, в ГС — практически не изменялась. Так, в ОГ в первые сутки продолжительность анальгезии составила 6,0 ± 0,8 ч, во вторые — 8,0 ± 1,1 ч, в третьи — 11,0 ± 0,7 ч; в ГС она составила 6–7 ч на протяжении всего периода исследования.

При исследовании результатов субъективной оценки качества послеоперационной анальгезии в ОГ 30 (75 ± 7 %) больных оценили ее на «хорошо», 3 (8 ± 4 %) — «отлично», 6 (15 ± 6 %) — «удовлетворительно», 0 — «неудовлетворительно». В ГС 11 (55 ± 11 %) больных оценили на «хорошо», 9 (45 ± 11 %) — «удовлетворительно». На вторые сутки: 14 (35 ± 8 %) пациентов ОГ — «отлично» и 26 (65 ± 8 %) — «хорошо», в ГС — 10 (50 ± 12 %) — «хорошо», 7 (35 ± 11 %) — «удовлетворительно» и 3 (15 ± 8 %) — «неудовлетворительно». На третьи сутки качество анальгезии в ОГ на «отлично» оценили 34 (85 ± 6 %) больных, «хорошо» — 6 (15 ± 6 %); в ГС: 14 (70 ± 10 %) — «хорошо», 4 (20 ± 9 %) — «удовлетворительно», 2 (10 ± 7 %) — «неудовлетворительно».

Выраженность побочных эффектов в основной группе больных составила 0,90 ± 0,04 балла, в группе сравнения — 1,20 ± 0,08 балла (p < 0,05). При более детальном анализе частоты побочных эффектов аналгезии оказалось, что такие реакции, как тошнота, рвота, сонливость, кожный зуд, отметили в 1­е сутки 4 (10 ± 5 %) больных ОГ и 2 (10 ± 7  %) — ГС; во 2­е сутки — 2 (5 ± 4 %) — ОГ и 2 (10 ± 7 %) — ГС; в 3­и сутки — 1 (2 ± 2 %) — ОГ и 2 (10 ± 7 %) — ГС. Таким образом, анальгезия акупаном является более предпочтительной (рис. 2).

При исследовании уровня седации были установлены следующие различия между группами. Так, у больных 1­й группы уровень седации по RASS во время операции колебался в пределах от –1,45 до –0,88 балла, r = 0,0179 (Wilcoxon Test). У больных 2­й группы наблюдался более глубокий уровень седации — от –3,9 до –3,2 балла, r = 0,0629 (Wilcoxon Test), что негативно оценивалось больными и требовало более тщательного мониторинга дыхательной и сердечной деятельности (рис. 3).

При оценке купирования мышечной дрожи в послеоперационном периоде следует отметить, что в основной группе на фоне введения Акупана мышечная дрожь у больных не наблюдалась, в группе сравнения мышечная дрожь отмечена у 20 ± 9 % пациентов.

Выводы 

Анальгезия Акупаном после урологических операций, проведенных под общей анестезией, не уступает по эффективности анальгезии опиатами.

Применение Акупана в комплексе периоперационной полимодальной анальгезии представляется целесообразным, поскольку препарат проявляет высокую анальгетическую активность, не обладает седативным эффектом и не угнетает дыхание.

Сочетанное применение Акупана в послеоперационном периоде у урологических больных позволяет достичь более качественного обезболивания по сравнению с традиционной анальгезией опиатами при гораздо лучшей переносимости и существенно меньшей частоте побочных эффектов.