Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (438) 2013 (тематический номер)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам травматической патологии (около 40 % от всех видов травматических повреждений) и является одной из главных причин инвалидизации и смертности населения. Среди получивших травму преобладают дети и лица молодого возраста [1, 2]. Высокая летальность и длительная нетрудоспособность определяют важность данной нозологии. К не менее значимым в социальном и экономическом отношении относятся последствия ЧМТ, поскольку они могут приобретать хронический характер, ухудшая качество жизни пациента и нередко приводя к стойкой инвалидизации [5].

Прогноз при сотрясении и ушибе мозга легкой степени обычно благоприятный. У ряда больных развиваются астенизация, головные боли, вегетососудистая дисфункция, нарушения статики, координации и другая неврологическая симптоматика. При ушибе мозга тяжелой степени прогноз нередко неблагоприятный, смертность достигает 15–30 % [1, 3]. Среди выживших отмечается высокий уровень инвалидизации, ведущими причинами которой являются психические расстройства, двигательные и речевые нарушения. Однако при адекватной тактике лечения, если отсутствуют отягчающие обстоятельства и осложнения, спустя 3–6 недель наблюдается регресс внутричерепной гипертензии, менингеальных симптомов, а также очаговой неврологической симптоматики [4]. Выраженность когнитивных и поведенческих нарушений в отдаленном периоде ЧМТ определяется исходной степенью ее тяжести и затрагивает такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, исполнительные функции, зрительно-пространственное восприятие.

Актуальным направлением нейротравматологии является усовершенствование методов комплексного медикаментозного лечения как в острый период, так и при коррекции последствий травмы. Одно из ведущих мест в лечении занимает медикаментозная терапия, направленная на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности с использованием современных нейропротекторов [1, 6]. Это может быть достигнуто путем применения комбинированных препаратов, имеющих несколько «точек приложения».

Целью данного исследования было изучение эффективности препарата Глиатилин (холина альфосцерат), оказывающего ноотропное, антигипоксическое и нейропротективное действие.

Материал и методы

В исследование были включены 116 человек (84 мужчины и 32 женщины) в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 34,2 ± 2,3 года) с ЧМТ средней степени тяжести.

Критерии включения в исследование:

— возраст от 18 до 70 лет;

— диагноз «закрытая ЧМТ среднетяжелой степени в остром периоде» (1-я и 3-я группы);

— сроки — от 6 до 12 месяцев после среднетяжелой травмы (2-я и 4-я группы).

Критерии исключения:

— наличие тяжелой соматической патологии;

— выраженные когнитивные, эмоционально-волевые и речевые нарушения;

— эпилептические припадки в течение предшествующих 3 месяцев;

— применение Глиатилина в течение 3 месяцев до начала исследования.

Больные получали стандартизированный трехнедельный курс терапии ± Глиатилин.

Первая группа (основная) состояла из 32 больных (20 мужчин и 12 женщин) в остром периоде среднетяжелой ЧМТ. Глиатилин назначали внутривенно капельно в дозе 2 г со 2-х по 14-е сутки, затем перорально в дозе 800 мг/сут с рекомендацией дальнейшего приема в течение 2 месяцев.

Вторая группа (основная) — 34 пациента (19 мужчин и 15 женщин) с последствиями среднетяжелой ЧМТ. Глиатилин назначали перорально в дозе 800 мг/сут в течение всего курса лечения с дальнейшей рекомендацией приема до 2 месяцев.

Третья группа (контрольная) — 23 больных (16 мужчин и 7 женщин) в остром периоде среднетяжелой ЧМТ.

Четвертая группа (контрольная) — 27 больных (18 мужчин и 9 женщин) с последствиями среднетяжелой ЧМТ.

У всех больных в 1-й и 21-й дни исследования оценивали неврологический и нейропсихологический статус, церебральную гемодинамику (транскраниальная допплерография — ТКД), выполняли магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга, электроэнцефалограмму, проводили лабораторную диагностику.

При исследовании неврологического статуса выполняли балльную оценку выраженности субъективных симптомов: головной боли, головокружения, шума в ушах, нарушений сна, утомляемости и степени снижения памяти. Для этого использовали 5-шаговые балль-ные рейтинговые шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого субъективного симптома: от 0 (нет нарушений) до 4 (грубые нарушения). Для объективизации неврологического дефицита использовали шкалу Barthell. Для оценки внимания применяли пробу Бурдона, для исследования памяти — пробу Лурия с воспроизведением 10 не связанных по смыслу слов. Исследование показателей церебральной гемодинамики проводили с помощью транскраниальной допплерографии на приборе «Ангиодин» фирмы «Биосс» (Зеленоград).

Результаты и обсуждение

Из исследования были исключены 4 пациента в остром периоде травмы. Причиной исключения была необходимость коррекции стандартной терапии, не связанной с развитием побочных эффектов.

Только у одного больного 1-й и двух пациентов 3-й группы отмечены диспептические явления, обусловленные, вероятно, допаминергической активацией.

На фоне проводимой терапии отмечена динамика субъективных симптомов (табл. 1).

В 1-й группе отмечено достоверное (р < 0,05) уменьшение как среднего рейтингового балла по оценке выраженности головной боли, головокружения, снижения памяти и повышенной утомляемости, так и числа больных, у которых оценки по этому показателю превышали 1 балл, т.е. жалоба отсутствовала или отмечалась редко. Во 2-й группе выявлено достоверное различие в распределении больных по выраженности жалоб от 0 до 4 для таких симптомов, как головная боль, шум в голове и утомляемость (р < 0,05). В группах сравнения имела место менее отчетливая положительная динамика состояния.

Результаты воздействия фармакотерапии на очаговый неврологический дефицит, оцененный по интегрированной шкале Barthell, представлены в табл. 2.

Только у больных в остром периоде ЧМТ отмечена статистически значимая положительная динамика неврологического дефицита, более выраженная в 1-й группе (рис. 1). Возможно, это обусловлено действием Глиатилина на холиновые рецепторы, улучшением передачи нервных импульсов и пластичности нейрональных мембран.

При этом достоверного отличия динамики неврологического дефицита в группах позднего периода не зарегистрировано. Вероятно, это связано с тем, что регресс очаговых неврологических нарушений в большей степени обусловлен проведением стандартных комплексов физической реабилитации и меньше зависит от действия исследуемого препарата. Результаты проверки внимания обследованных больных представлены в табл. 3.

Исходно у больных отмечалось значительное расстройство внимания, проявлявшееся неустойчивостью и истощаемостью, вплоть до невозможности концентрации на каком-либо виде деятельности. После проведенного лечения показатели имели тенденцию к улучшению, однако не достигали нормальных значений. При этом различия были статистически значимыми только у пациентов 1-й и 2-й групп.

Для исследования процессов памяти использовали пробу Лурия с воспроизведением 10 не связанных по смыслу слов.

Как следует из приведенных в табл. 4 данных, исходно у всех больных наблюдалось достоверное снижение кратковременной и долговременной памяти, продуктивности процессов запоминания. После проведенного лечения улучшение мнестических функций достигнуто во всех группах, однако наиболее выраженная положительная динамика отмечена во 2-й группе.

При исследовании допплерографических показателей в 1-й группе выявлена статистически достоверная позитивная динамика пульсационного индекса (PI) в средней мозговой артерии и коэффициента реактивности кровотока в средней мозговой артерии (по данным ТКД) на гиперкапнию (табл. 5). Подобная тенденция наблюдалась во 2-й и 3-й группах, т.е. у больных в отдаленном периоде, получавших Глиатилин, и у пациентов в остром периоде травмы при проведении базовой терапии.

Таким образом, на фоне приема Глиатилина позитивная динамика основных неврологических и нейропсихологических параметров отмечена уже через три недели. Применение базового курса патогенетической и симптоматической терапии (3-я и 4-я группы) также приводило к положительной динамике показателей, не всегда достигавших устойчивого достоверного отличия от показателей до лечения, возможно, из-за меньшего числа больных в этих группах.

Механизм действия Глиатилина основан на том, что при попадании в организм под действием ферментов происходит его расщепление на холин и глицерофосфат. Холин участвует в биосинтезе ацетилхолина — одного из основных медиаторов нервного возбуждения. Нейропротективная эффективность Глиатилина в большей степени наблюдается в коре больших полушарий и в мозжечке, что обусловлено его тропностью к холинергическим структурам нервной системы.

В остром периоде ЧМТ у больных с сохранными механизмами ауторегуляции мозгового кровотока Глиатилин способствует увеличению линейной скорости кровотока на стороне поражения, нормализует спонтанную биоэлектрическую активность мозга, увеличивает толерантность нейронов к ишемическому воздействию, способствует более быстрому восстановлению сознания. Аналогичные данные получены и другими авторами [7, 8].

В нашем исследовании динамический контроль состояния пациентов с ЧМТ позволил объективизировать клиническую ценность препарата как в остром периоде ЧМТ, так и при лечении ее последствий. Отчетливое действие препарата наступает уже после нескольких дней применения и сохраняется в течение всего периода лечения.