Газета «Новости медицины и фармации» 1(205) 2007

Воспалительные заболевания мочеполовых органов, обусловленные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, продолжают оставаться серьезной проблемой в связи с возможностью развития тяжелых осложнений, связанных с репродуктивной функцией. Социальное значение обсуждаемых заболеваний обусловлено как снижением фертильности, так и увеличением прямых и непрямых затрат, связанных со снижением качества жизни больных. Известно, что частота воспалительных заболеваний гениталий резко возрастает с дебютом половой жизни, что, несомненно, свидетельствует о превалирующей роли инфекций, передаваемых половым путем, в генезе этих заболеваний.

Характерной особенностью этиологии воспалительных заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта в последние годы является превалирование микст-инфекций (более чем в 67 % случаев). Монокультуры аэробных и анаэробных микроорганизмов удается получить крайне редко, значительно чаще выделяются различные по составу микробные ассоциации.

Патологический процесс, вызываемый ассоциациями микроорганизмов, не является суммой патологических составляющих отдельных инфекционных агентов. Отдельные инфекции в ассоциации способны приобретать новые, еще не изученные свойства. Общими чертами, характеризующими течение микст-инфекций урогенитального тракта, являются: высокая контагиозность, склонность к хронизации процесса, отсутствие стойкого иммунитета, возможность рецидива заболевания.

Смешанная инфекция подразумевает заболевание, вызванное одновременно двумя или более возбудителями. Агрессивность инфекционного агента зависит от:

— инфицирующей дозы возбудителя;

— патогенности и вирулентности штамма возбудителя;

— наличия микст-инфекции.

Ответная реакция макроорганизма на внедрение патогенного агента развивается в зависимости:

— от исходного состояния иммунитета (общего и местного);

— наличия реинфекции или рецидива;

— преморбидного фона;

— физиологического состояния эпителия мочеполового тракта и соответственно рН влагалища.

Возбудителями воспалительных заболеваний органов малого таза и урогенитального тракта могут выступать как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Одними из наиболее часто обнаруживаемых возбудителей являются трихомонады, уреаплазмы и микоплазмы.

Trichomonas vaginalis — одноклеточный простейший организм, обладающий следующими свойствами:

— вирулентность его усиливается под воздействием нуклеиновых кислот, выделяющихся из погибших клеток организма;

— поражает почти исключительно нижний отдел мочеполового тракта человека, преимущественно участки слизистой оболочки, покрытые плоским эпителием;

— вырабатывает и временно фиксирует на своей поверхности растворимый антиген, предупреждающий от повреждения антителами;

— способность одновременно существовать в обычной грушевидной, жгутиковой, амебоидной и шаровидной формах;

— амебоидные паразиты не только обладают адгезией к поверхности клетки, но и проявляют выраженную цитотоксичность по отношению к эпителиальным клеткам влагалища;

— круглые сферические формы обычно появляются в неблагоприятных условиях или в результате размножения. Эти формы трихомонад, как правило, не обладают активной подвижностью, и их идентификация затруднена;

— вегетативная форма трихомонад быстро превращается в цистную при действии фармакологического или химического фактора;

— наличие антихимотрипсиновой оболочки и протеолитических ферментов, влияющих на защищенность и способность преодолевать тканевые барьеры;

— ТANK-функция, т.е. способность трихомонад поглощать, защищать и транспортировать в ткани в жизнеспособном состоянии другие микробные и вирусные инфекционные агенты;

— изменение биологической активности и способа питания, адгезивной способности и способности к размножению в зависимости от преобладания гормонов в организме.

Определяющую роль в развитии клинической симптоматики играет формирование различных ассоциаций влагалищной трихомонады с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта и формирование ответной реакции макроорганизма. В ассоциации патогенность каждого «участника» претерпевает определенные изменения и в большинстве случаев усиливается. Кроме того, роль того или иного ассоцианта при хроническом течении заболевания определить практически невозможно, поэтому при смешанной инфекции наблюдаются самые различные варианты течения заболевания.

Наряду с трихомониазом урогенитальный тракт мужчин и женщин часто колонизируется микоплазмами / уреаплазмами. Большинство видов микоплазм (уреаплазм) не являются абсолютными патогенами. Передаваясь половым путем, они при определенных условиях вызывают инфекционно-воспалительные процессы в мочеполовых органах, чаще в ассоциации с другими патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

Урогенитальный тракт населяют: M.hominis, M.genitalium, M.fermentas, U.urealyticum.

Виды M.hominis, M.genitalium, U.urealyticum колонизируют урогенитальный тракт мужчин и женщин и часто являются причиной развития негонококковых уретритов, вагинитов, воспалительных заболеваний малого таза, вероятной причиной бесплодия и невынашивания плода. Считается возможной роль уреаплазм в сниженной фертильности у мужчин, поскольку в присутствии уреаплазм изменяется морфология сперматозоидов и теряется подвижность значительной их части.

Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых лиц осложняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний, передающихся половым путем.

Течение инфекционных процессов определяется спектром факторов патогенности микроорганизма и иммунным статусом макроорганизма. Патогенность возбудителя генетически детерминирована и может проявляться прямыми токсическими (токсины, ферменты, метаболиты) и косвенными (потенциальными) факторами патогенности, обеспечивающими адгезию, колонизацию, персистенцию микроорганизма, оказывающими неблагоприятное воздействие на клетки.

Своеобразие биологии микоплазм позволяет понять причины разной степени патогенности этих микроорганизмов. Основными признаками микоплазм являются: отсутствие плотной клеточной стенки и ее предшественников, исключительно маленькие размеры клеток с простой организацией и минимальным набором органелл и наименьший среди прокариот геном. По размерам микоплазмы приближаются к крупным вирусам.

Известны следующие факторы патогенности микоплазм:

— адгезины — играют решающую роль в развитии начальной стадии инфекционного процесса. Микоплазмы являются мембранными паразитами и способны адсорбироваться на различных клетках. Получены сведения об адгезии уреаплазм к человеческим эпителиальным клеткам, эритроцитам и сперматозоидам;

— эндотоксины, повреждающие реснички эпителия и нейтрофилы человека, описаны для M.pneumoniae. Эндотоскины возбудителей урогенитальных инфекций изучены мало;

— гемолизины. У M.genitalium описана умеренная гемолитическая активность. Гемолизины U.urealyticum вызывают гемолиз эритроцитов кролика и морской свинки, но не человека;

— аргинин — дегидролазы гидролизуют аминокислоту аргинин с выделением необходимой для микоплазм энергии. Микоплазмы, разлагающие агринин до орнитина с накоплением аммиака, влияют на рН влагалищного секрета, что способствует изменению вагинальной флоры;

— уреазной активностью обладает только U.urealyticum. При гидролизе мочевины образуется аммиак, который оказывает токсический эффект на клетки-мишени в организме;

— протеаза IgA человека. Протеазы U.urealyticum расщепляют IgA человека на 2 фрагмента. В результате воздействия протеаз иммуноглобулины теряют способность связывать антигены уреаплазм и предотвращать развитие инфекции;

— фосфолипазы. Фосфолипазная активность U.urealyticum различается в зависимости от серотипа. Предполагается, что фосфолипазы некоторых серотипов U.urealyticum при инфицировании плода и плаценты вызывают активацию синтеза простагландинов, что может служить причиной спонтанных абортов, патологии плода и беременности;

— ферментация глюкозы выявлена у M.genitalium и M.pneumoniae. Микоплазмы, ферментирующие углеводы (глюкозу), продуцируют кислые метаболиты, резко снижающие рH среды и оказывающие деструктивное действие на эпителиальные клетки. Таким образом, есть основания считать, что ферментная активность микоплазм вызывает изменения в метаболизме клеток — нарушает обмен и синтез аминокислот и белков.

Доминирующим фактором, определяющим патогенность микоплазм, по-видимому, является способность тесно связываться с поверхностью эукариотической клетки, вступать в межмембранное взаимодействие, при котором возможен обмен отдельными мембранными компонентами. К патогенному потенциалу следует отнести способность длительно персистировать и размножаться в тканях макроорганизма, а также способность изменять метаболизм инфицированных клеток, нарушать нормальные регуляторные механизмы иммунокомпетентных клеток.

M.genitalium изучается сравнительно недавно, однако среди урогенитальных микоплазм по совокупности и характеру факторов патогенности она является несомненным патогеном. По данным зарубежной литературы, M.genitalium считается патогенным видом, а M.hominis и U.urealyticum являются кофакторами заболеваний урогенитального тракта (Judlin P. Nancy, France, 2003). M.genitalium не поддается культивированию, ее диагностику осуществляют методом ПЦР. Известны случаи (5 %) выявления M.genitalium у лиц без клинической симптоматики заболеваний урогенитального тракта, а также редкие случаи самоизлечения от M.genitalium. Единого мнения о необходимости лечения асимптоматичных пациентов нет. Этот вопрос дискутируется как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Р. Lidbrik, Швеция, 2004).

Критериями назначения этиотропной терапии при микоплазменной инфекции являются (В.А. Аковбян и соавт., 1994):

— клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов мочеполовых и других органов;

— результаты комплексного микробиологического обследования, включающего исследование на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

— степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций (роды, аборт, введение внутриматочного контрацептива);

— бесплодие, связанное только с микоплазменной инфекцией;

— у беременных: акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности.

Главными принципами лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных микст-инфекцией (трихомонады, микоплазмы /уреаплазмы), являются:

1) ранняя диагностика заболевания;

2) этиологическое обоснование антибактериальной терапии с учетом:

— биологических характеристик выделенных микроорганизмов;

— микробного числа;

— чувствительности к антибиотикам и антимикробным препаратам;

— особенностей синергического и антагонистического взаимодействия выявленных возбудителей;

— проблемы полипрагмазии одновременно назначаемых антибактериальных препаратов;

3) соблюдение этапности противовоспалительной терапии:

— проведение противотрихомонадной терапии на первом этапе лечения;

— назначение этиологически определенных антибактериальных препаратов на втором этапе лечения;

4) проведение коррекции иммунологических нарушений в организме, нормализация показателей локальной иммунной защиты;

5) обследование и одновременное лечение (при необходимости) всех членов семьи;

6) одновременное лечение полового партнера (партнеров);

7) клинический, микробиологический контроль эффективности лечения через 2 недели — 1 месяц и клинический, микробиологический и иммунологический контроль проведенной терапии через 3, 6 месяцев.

На украинском фармацевтическом рынке представлен широкий спектр антипротозойных и антибактериальных препаратов для лечения инфекций, передающихся половым путем.

Целью работы было изучение эффективности лечения микст-инфекции урогенитального тракта (трихомонадно-уреаплазменной) с использованием в схеме комплексной терапии препаратов Орнизол и Класан (Корпорация «Артериум»).

Материалы и методы

Под наблюдением находились 20 супружеских пар со смешанной хронической трихомонадно-уреаплазменной инфекцией урогенитального тракта в возрасте от 21 до 39 лет и длительностью заболевания от 3 месяцев до 1 года. Все больные имели субъективные симптомы и объективные признаки воспаления со стороны половых органов. Клиническая картина до лечения у больных характеризовалась следующим образом: болевой синдром — у 33 пациентов (82,5 %); дизурические явления — у 21 (52,5 %); обильные слизисто-гнойные выделения из половых путей — у 11 (27,5 %); периодические слизисто-гнойные выделения из половых путей — у 19 (47,5 %); ощущение зуда в уретре — у 31 (77,5 %).

По результатам проведенного комплексного обследования были установлены диагнозы: у мужчин — хронический простатит — 3 (15 %); хронический уретропростатит — 5 (25 %); хронический уретрит — 12 (60 %); у женщин — хронический кольпит — 7 (35 %); эндоцервицит — 9 (45 %); хронический вульвовагинит — 4 (20 %).

Диагноз устанавливался на основании общепринятых принципов: микроскопии окрашенных мазков, исследования нативного препарата, культурального метода и метода ПЦР.

Лечение патологии урогенитального тракта, вызванной трихомонадно-уреаплазменной инфекцией, начинали с приема Орнизола по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Затем назначали Класан по 500 мг 2 раза в сутки в течение следующих 10 дней. С целью коррекции иммунного статуса и улучшения проникновения антибактериальных препаратов в зону воспаления применяли иммуномодуляторы (тимоген, тималин), протеолитические ферменты (химотрипсин), физиотерапию (магнитотерапию). Пациенты также получали симптоматическое лечение, противогрибковые препараты, витамины, пробиотики, гепатопротекторы.

Установление излечения заболевания проводили через 10 дней и через 2 месяца после окончания терапии путем трехкратного микроскопического и однократного бактериологического исследования.

Результаты и их обсуждение

Изменения клинической картины заболевания при комплексном лечении с использованием препаратов Орнизол и Класан выявлены относительно быстро. Через 2–4 дня от начала лечения больные отмечали снижение интенсивности болевого синдрома, быстро (в течение 3–4 дней) исчезали выделения из уретры и влагалища, ощущение зуда и жжения.

Побочные эффекты лечения данными препаратами в нашем исследовании зарегистрированы не были.

В результате первого контроля эффективности лечения (ближайшие результаты через 10 дней с момента окончания лечения) клинический эффект наблюдался у 38 пациентов (95 %). Под положительным клиническим эффектом подразумевалось либо полное, либо частичное разрешение симптомов. У одной супружеской пары на фоне отсутствия клинических проявлений при контроле излеченности были обнаружены атипичные формы трихомонад.

При втором контроле эффективности лечения через 2 месяца после терапии клинический эффект был отмечен у 38 (95 %) больных.

На основании изучения данной выборки супружеских пар, инфицированных смешанной трихомонадно-уреаплазменной инфекцией урогенитального тракта, был сделан вывод о том, что применение в комплексной терапии этой патологии препаратов Орнизол и Класан оказалось эффективным. Ближайшие и отдаленные клинический и микробиологический эффекты лечения составили 95 %.

Необходимо также отметить хорошую переносимость препаратов больными.

Выводы

1. Использование препаратов Орнизол и Класан (Корпорация «Артериум», Украина) в комплексном лечении хронических микст-инфекций (трихомонадно-уреаплазменных) урогенитальной сферы у супружеской пары является достаточно высокоэффективным. Клинический и микробиологический эффекты лечения составили 95 %.

2. Использование препаратов Орнизол и Класан отличается хорошей переносимостью.