Журнал «Здоровье ребенка» 1 (44) 2013

Вступ

Одним із найбільш поширених захворювань серед хронічних неінфекційних хвороб і, зокрема, патології суглобів є остеоартроз (ОА). За статистичними даними, ОА діагностується приблизно в 6 % населення [3]. Так, у США близько 20 млн американців хворіють на зазначену патологію, а в Росії інвалідизація хворих з ОА становить 21,3 на 100 000 мешканців [13]. Значна поширеність ОА обумовлена передусім віковими аспектами. У багатьох дослідженнях підкреслюється, що ОА — патологія, пов’язана з віком. Так, частота ОА в людей віком понад 75 років становить майже 80 %. Характерною рисою даного захворювання є повільний перебіг із неухильним прогресуванням патологічного процесу зі зниженням якості життя за рахунок стійкого, тривалого больового синдрому, метеозалежності, обмеження рухливості у суглобах тощо [17–19]. Зазначене обумовлює економічні та соціальні проблеми — високу вартість лікування та недостатню професійну спроможність. На сьогодні визначено головні механізми патогенезу ОА, запропоновано ряд теорій, проте деякі аспекти залишаються не­уточненими й обговорюються. Особливо це стосується підліткового віку, коли відбувається становлення статевої сфери, формування характеру, ставлення до себе та оточуючих, обирається напрямок подальшого життя [5, 6, 10, 15].

Питанням, що торкаються механізмів розвитку ОА, присвячено чимало наукових праць, у яких зазначається, що ОА необхідно розглядати не як локальний процес у суглобах, а як системну проблему. Останні дослідження показали, що поряд із біохімічними та імунологічними зсувами, які є провідними при даному захворюванні, спостерігаються й гемодинамічні розлади. Т.І. Долганова зі співавт. (2000) зауважує, що вже на ранніх етапах розвитку цієї патології визначається зниження інтенсивності базального кровообігу, у тому числі в результаті порушень тонусу судин системи МЦ [2]. Це призводить до зменшення кровопостачання елементів суглобової системи, у першу чергу страждає безсудинний суглобовий хрящ, метаболізм якого залежить від трофічних процесів синовії та субхондральної кістки. Поряд із цим зміни МЦ впливають на ступінь тяжкості ОА, а швидкість його прогресування пропорційна вираженості порушень у регіональному кровообігу та реології [11]. Установлено особливості системи МЦ й при ОА в підлітків [8, 9]. Показано, що мікроциркуляторні процеси одними з перших реагують на початок деструкції у суглобах, причому значні ангіоархітектонічні відхилення характерні для більш тривалого перебігу патології. Певну роль у якості роботи системи МЦ відіграє нейрогуморальна регуляція. Так, зазначається, що при ОА безпосереднє значення має дисбаланс у дії симпатичної (СНС) та парасимпатичної (ПНС) систем із переважанням симпатикотонічних впливів. С.А. Хрошин та співавт. (1990) висловили думку, що формування ОА починається на тлі гіперфункції СНС зі збільшенням рівня адреналіну в симпатичних рецепторах суглоба [14]. Це негативно впливає на синтез хондроїтинсульфату хондроцитами, а також спричинює порушення в кістковому ремоделюванні та закладає основу для розвитку характерних при ОА кісткових змін, а саме заміни функціональних клітинних елементів сполучною тканиною, появи кіст тощо. Надмірний вплив СНС спричиняє також порушення судинного тонусу, сприяє розвитку капіляротрофічної недостатності, венозного стазу, збільшенню внутрішньокісткового тиску тощо. Окрім того, вегетативна регуляція відповідає й за силу адаптаційної здатності макроорганізму до впливу різноманітних факторів як екзогенної, так і ендогенної природи. Особливо важливо це в підлітковому віці, який є пошуковою фазою в період адаптації до дорослого життя, і за рахунок багатьох причин (гормональна перебудова, емоційний стан, сімейні та конституційні особливості тощо), які формуються у цьому віці, можуть створюватися умови для більш раннього розвитку різних патологічних станів, навіть не для даної вікової категорії, у тому числі й ОА.

Незважаючи на значні досягнення в розумінні механізмів розвитку ОА у дорослих, на сьогодні є невирішеним питання стосовно стану вегетативного забезпечення у хворих на ОА, особливо в підлітків, та його ролі в мікроциркуляторних порушеннях.

Мета дослідження — уточнення інтимних механізмів розвитку ОА в підлітків на підставі визначення особливостей вегетативного регулювання та їх вливу на стан мікроциркуляції.

Матеріали та методи дослідження

Робота виконувалася відповідно до планів науково-дослідних робіт ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України» в рамках теми «Розробка технології запобігання формуванню та прогресуванню остеоартрозу на тлі запальних та диспластичних уражень суглобів у підлітків». Обстежені 44 підлітки віком 15–18 років, хворих на ОА. Діагноз ОА встановлювався з урахуванням МКХ-10 і критеріїв ревматичних захворювань. Рентгенологічні зміни оцінювалися за класифікацією Kellgren і переважно відповідали ІІ стадії.

Стан вегетативного регулювання досліджували методом варіабельності серцевого ритму (ВСР) у горизонтальному положенні, при спокійному диханні [16]. Запис ВСР проводили всім досліджуваним зранку, аналізували 5-хвилинні інтервали з використанням комп’ютерної діагностичної системи Cardiolab+ («ХАІ-медика»). Оцінювали спектральні параметри: загальну потужність спектра (ТР, мс²), показник потужності енергетичного спектра гуморальної ланки нейрогуморальної регуляції (VLF, мс²), потужність енергетичного спектра симпатичної регуляції (LF, мс²), потужність енергетичного спектра парасимпатичної регуляції (HF, мс²), симпатовагальний баланс (LF/HF).

Дослідження МЦ проводили методом капіляроскопії нігтьового ложа зранку, до прийому їжі, при температурі навколишнього середовища 20–22 °С за допомогою капіляроскопа М-70А. Зважали на порушення у діаметрі артеріальної та венозної бранш капілярів, число функціонуючих капілярів та кількість їх рядків, звивистість артеріального та венозного відділів, співвідношення артеріального відділу до венозного (САВ, у нормі 1 : 2), характер розташування капілярів уздовж нігтьового ложа (капіляри першого ряду розташовані рівномірно один до одного), скорочення капілярних петель, швидкість кровообігу, феномен агрегації еритроцитів.

Статистична обробка отриманих даних виконувалася у програмному пакеті Statgraphics Plus 5.1. Вираховували середню арифметичну (М) та середньоквадратичне відхилення (s). Вірогідність отриманих даних обчислювали за допомогою критеріїв Стьюдента та Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення

При аналізі спектрограм ВСР хворих підлітків визначили, що значення загальної потужності спектра в середньому становлять 2020,18 ± 702,98 мс². Розподіл на складові показав, що LF становить 615,04 ± 306,24 мс², HF — 624,75 ± 424,98 мс², VLF — 659,83 ± 341,50 мс². За даними И.Р. Бабунц та співавт. (2011), до 14–15-річного віку завершується третя перебудова регуляції серцевого ритму [1], тому в юнаків у нормі має місце абсолютне превалювання активності ПНС, що й відображається у нормуванні LF/HF (0,5–1,1) [12]. Зважаючи на даний факт та значення LF/HF, установлено, що в 70,51 % досліджуваних визначалися певні відхилення у вегетативному регулюванні. Так, у половини хворих (52,27 %) діагностувалася вихідна симпатикотонія, а LF/HF становив 2,83  ±  0,25. Вихідна ваготонія спостерігалася у 18,20 % хворих (LF/HF дорівнював 0,38 ± 0,02). Тільки третина пацієнтів (29,45 %) мала збалансованість відділів ВНС (LF/HF — 0,70 ± 0,04). Враховуючи, що всі процеси в організмі відбуваються на тлі обов’язкового конт­ролю регуляторних систем, у тому числі симпатичної та парасимпатичної, ми проаналізували спектральні показники ВСР підлітків, хворих на ОА, залежно від домінуючого вегетативного відділу (табл. 1). Установлено, що ТР, за значеннями якого трактується загальний стан нейрогуморальної регуляції, був значно меншим у групі досліджуваних із домінуванням СНС (р < 0,05), причому відбувалося це насамперед за рахунок низького HF (р < 0,01), що вказувало на недостатню напруженість цієї ланки ВНС, яка, за думкою М.І. Яблучанського та співавт. (2000), першою реагує на зрив компенсаторних механізмів [16]. У групі хворих із ваготонією, незважаючи на зсув у бік ПНС, ТР був суттєво вищим, що, очевидно, свідчило про більш активні функціональні резерви, про кращу адаптацію до впливу зовнішнього середовища, хвороби.

Загальновідомо, що відхилення в рівновазі ней­рогуморальної регуляції негативно впливають на кровоносну систему, у тому числі на мікроциркуляторне русло. Так, при ОА в підлітків на мікроциркуляторному рівні виявлені різноманітні порушення, які було встановлено методом капіляроскопії нігтьового ложа, а саме: звивистість венозної (76,59 ± 7,73 %) та артеріальної (39,96 ± 8,94 %) бранш капілярів, зниження кількості функціонуючих капілярів у ряду (56,61 ± 9,05 %) та самих рядів (76,59 ± 7,73 %), нерівномірне розташування (43,29 ± 9,05 %) та скорочення петель (46,62 ± 9,11 %), порушення у САВ — 1 : 3 (76,59 ± 7,73 %), зниження швидкості кровообігу (36,63 ± 8,80 %) та феномен агрегації еритроцитів (43,29 ± 9,05 %). Отримані дані погоджуються з результатами М.В. Ковальчук та співавт., які визначили в дорослих пацієнтів з ОА аналогічні зсуви на мікроциркуляторному рівні [4].

При зіставленні капіляроскопічних показників із типами вегетативного регулювання виявлено деякі особливості (рис. 1).

Нами встановлено, що такі параметри, як зміни в діаметрі артеріальної бранші, значна звивистість венозної бранші, скорочення капілярних петель, які певним чином відображають стан регуляції судинного тонусу, значно частіше виявляються при надмірній активності відділів ВНС (р < 0,01). Зазначені порушення за певних умов сприяють уповільненню кровообігу, процесам агрегації тощо, тобто на їх тлі змінюється процес доставки корисних речовин до елементів суглоба й закладається основа для деструктивно-дистрофічного процесу. Необхідно відзначити, що від вихідного типу вегетативного регулювання не залежали зниження кількості функціонуючих капілярів, рядів, нерівномірне розташування в ряді, САВ 1 : 3, феномен агрегації еритроцитів. Ці ознаки, які, за результатами І.С. Лебець та співавт. (2007), є одними з маркерів прогресування ОА в підлітків, характеризують руйнівну спрямованість у хрящовій тканині [6].

Висновки

1. Установлено, що в більшості пацієнтів з ОА діагностується вегетативний дисбаланс (70,52 %). Серед них у переважної більшості виявляється симпатикотонічна спрямованість (52,27 %), а у 18,20 % — вихідна ваготонія.

2. Визначено, що в підлітків, хворих на ОА, при домінуванні СНС спостерігаються значно нижчі показники ТР за рахунок передусім HF, що вказує на недостатню адаптаційну спроможність до хвороби таких пацієнтів.

3. При вегетативному дисбалансі частіше визначаються зсуви на мікроциркуляторному рівні — звивистість бранш капілярів, скорочення їх петель, порушення в діаметрі артеріального відділу капілярів.