Газета «Новости медицины и фармации» 1(205) 2007

Продолжение. Начало в № 18 (200), 2006 г.

Раздел 4

Хирургические доступы к артериям молочной железы для проведения селективной внутриартериальной полихимиотерапии

Изученному нами контингенту больных катетеризацию магистральных сосудов, кровоснабжающих молочную железу и зоны регионарного метастазирования, проводили через следующие артериальные ветви:

— глубокую артерию плеча — в 8 случаях (по методике С.А. Гаспаряна);

— мышечную ветвь плечевой артерии — в 80 случаях (по оригинальной методике — патент Украины № 29354 А от 02.06.1998 г.);

— грудоакромиальную ветвь подключичной артерии — в 62 наблюдениях, из них — в 12 случаях по усовершенствованной нами методике (патент Украины №54001 А от 17.04.2002 г.);

— верхнюю надчревную артерию — в 268 наблюдениях по разработанной нами оригинальной методике (патент Украины № 29318 от 01.07.2000 г.; патент Российской федерации № 2169014 от 20.06.2001 г.).

Для катетеризации артерий использовали набор оригинального микрохирургического инструментария, разработанного М.П. Шматковым (1980 г.). Данный инструментарий значительно облегчает манипуляции с сосудами как крупного, так и мелкого диаметров. Фиксатор сосуда имеет вид металлической пластинки с продольной и боковой прорезями для фиксации сосуда в ране. Округлые магнитные вставки в теле фиксатора предназначены для удержания сосудистого расширителя в момент раскрытия просвета артерии.

Катетеризация подключичной артерии через глубокую артерию плеча для проведения неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии выполнена у 8 пациенток с местно-распространенным первично-неоперабельным РМЖ (T_4a-dN_1-2M₀).

Данный подход не нашел широкого применения в клинике в связи с серьезными, на наш взгляд, недостатками и сложностями при его выполнении. Причина осложнений как в высокой травматичности (манипуляции на нервно-сосудистом пучке плеча), невозможности обеспечить режим беспрерывного длительного введения химиопрепаратов (через вынужденное перекрытие кровотока верхней конечности), так и в неравномерности распределения последних в зоне инфузии.

При проведении химиотерапии по указанному способу у 2 пациенток развились травматические и химиотоксические плечевые плекситы, у 1 — экземоподобный дерматит в зоне молочной железы, а у 3 — периферический ангиоспазм с развитием ишемии, обусловленный так называемым химическим эндартериитом, клиника которого усиливалась перекрытием резервного кровотока верхней конечности в связи с вынужденной перевязкой глубокой артерии плеча в момент проведения через нее катетера. Другим известным недостатком катетеризации подключичной артерии через глубокую артерию плеча была высокая мобильность дистального конца катетера в просвете подключичной артерии при изменении положения руки (отведение — приведение). Такая подвижность катетера не только не обеспечивала селективности проведения инфузии в устье внутренней грудной артерии, но и оказывала содействие постоянному травмированию интимы подключичной артерии, что провоцировало развитие ангиоспазма магистральных сосудов всей верхней конечности и было пусковым моментом в образовании тромбов. Кроме того, изменение длины катетера в сосудистом русле при проведении внутриартериальной полихимиотерапии создавало угрозу попадания химиопрепаратов в плечеголовной ствол или в вертебральные артерии с развитием грозных осложнений в виде химических энцефалопатий, вплоть до нарушений мозгового кровообращения.

На наш взгляд, небольшое количество пациенток, которым катетеризация подключичной артерии была осуществлена по методике Гаспаряна, а также большое количество осложнений (75%), связанных как с технической реализацией этой методики, так и с проведением внутриартериальной химиотерапии, представляют лишь исторический интерес, в связи с чем эти пациентки не учитывались нами при подсчете ближайших и отдаленных результатов данного исследования.

Катетеризация подключичной артерии через мышечные ветви плечевой артерии

Высокая частота осложнений при катетеризации подключичной артерии через глубокую артерию плеча заставила нас с 1992 года отказаться от выполнения этой методики.

Приблизительно с того же периода нами были начаты разработка и внедрение в клиническую практику оригинальной методики катетеризации подключичной артерии через мышечные ветви плечевой артерии для проведения внутриартериальной полихимиотерапии.

Под внутривенным обезболиванием при отведенной на 90° руке и супинации предплечья выполняют разрез кожи до 6 см от верхней границы подмышечной зоны на медиальной поверхности верхней трети плеча. При правильном выполнении середина такого разреза должна проектироваться на уровне нижнего края дельтовидной мышцы и отвечать месту отхождения второй мышечной ветви. Рассекают поверхностную пластинку собственной фасции плеча вдоль раны. Фасции двуглавой мышцы не раскрывают, отводят мышцу латерально и вверх. При этом в ране визуализируются от одной до трех мышечных ветвей плечевой артерии. Выбирают и препарируют на протяжении 2–3 см наибольшую по диаметру мышечную ветвь. По нашим данным, в 86,3 % случаев, наибольшими по диаметру были первая или вторая мышечные ветви. Третья мышечная ветвь использована нами для проведения катетера лишь в 11 случаях. Перевязывают дистальный конец выбранной ветви, подводят под нее сосудистый держатель с прорезью, фиксируют сосуд в прорези, перфорируют стенку фиксированного сосуда на половину его отверстия сосудистым расширителем и вводят в просвет артерии катетер, который проводят в проксимальном направлении к уровню грудинно-ключичного сочленения — проекции места отхождения внутренней грудной артерии от подключичной на кожу. Длину внутрисосудистой части катетера измеряют при планировании хирургического вмешательства у каждой пациентки при отведенной и супинированной верхней конечности. Этот показатель отвечает проекции на кожу плечевой и подключичной артерий от нижнего края дельтовидной мышцы к грудинно-ключичному сочленению. По нашим наблюдениям, длина внутрисосудистой части катетера при выполнении катетеризации подключичной артерии через мышечные ветви плечевой артерии составляла от 27 см до 32 см и зависела от конституционального типа телосложения. Катетер фиксируют к стенке артерии двумя-тремя лигатурами и контролируют правильность его внутрисосудистого расположения путем струйного введения 5–8 мл 1% раствора метиленового синего на 25% растворе глюкозы. При правильной катетеризации отмечают интенсивное окрашивание кожи молочной железы, мягких тканей передней грудной стенки и шейно-надключичной зоны. Свободный конец катетера выводят через рану или через контрапертурный прокол, присоединяют к клапанному устройству-заглушке и фиксируют к коже отдельным швом. Рану ушивают послойно наглухо.

После завершения катетеризации заполняют просвет катетера раствором гепарина из расчета 5000 ЕД на 10 мл физиологического раствора.

Данный подход использован нами у 80 пациенток с местно-распространенным первично-неоперабельным РМЖ (T_4a-dN_0-2M₀) для проведения внутриартериальной полихимиотерапии в неоадъювантном режиме. В связи с высоким риском развития ишемических и тромботических осложнений всем больным проводили не больше 2 курсов лечения. Инфузию противоопухолевых препаратов осуществляли каждый день болюсно после временного, не более 1–2 минут, отключения артериального и венозного кровотока верхней конечности в средней трети плеча.

Для перекрытия кровотока использовали пневматическую манжету. Этот вынужденный прием сопровождался выраженным болевым синдромом в момент полного перекрытия кровотока, что диктовало обязательное быстрое введение суточной дозы препарата. Такой режим введения значительно повышает локальную токсичность химиопрепаратов.

Общим недостатком для обоих описанных выше способов катетеризации подключичной артерии является большая длина расположения катетера в просвете магистрального артериального сосуда и отсутствие возможности обеспечения режима непрерывной продолжительной инфузии химиопрепаратов.

У трети пациенток данной группы (33,8 ± 5,3 %) при проведении внутриартериальной полихимиотерапии регистрировали как изолированные, так и сочетанные (комбинированные) осложнения (табл. 1), которые разделены нами на механические, локальные, системные и сочетанные.

Механические осложнения: обтурация просвета катетера тромбом, подтекание лекарственных препаратов, кровотечения после вытягивания катетера и перегиб катетера встречались в 5 % случаев. Локальные осложнения в виде химических дерматитов разной степени выраженности зарегистрированы в 7,5 % случаев.

Сосудистые, гематологические и гастроэнтерологические осложнения отмечены нами в 17,5 %, а сочетанные — в 3,8 % случаев. В связи с щадящим доступом и отсутствием необходимости раскрытия влагалища нервно-сосудистого пучка плеча при выполнении катетеризации подключичной артерии через мышечные ветви плечевой артерии не регистрировали осложнений в виде плечевых плекситов.

Механические осложнения наиболее часто встречались к моменту окончания программы неоадъювантного лечения и были связаны с продолжительным пребыванием катетера в сосудистом русле. Ни одно из перечисленных осложнений не стало причиной прекращения первого курса химиотерапии.

Язвенно-некротический дерматит и сухой лекарственный эпидермит, как следствие локального влияния высоких доз химиопрепаратов, зарегистрированы нами одинаково часто — в 3,8 % случаев соответственно.

Наиболее часто, у 14 пациенток, зарегистрированы осложнения, обусловленные общесистемным действием химиопрепаратов: проявления гастроэнтерологической токсичности — в 8,8 %, сосудистые осложнения в виде ангио- и капилляроспазмов — в 5 % случаев и симптомы гематологической токсичности — в 3,8 % наблюдений.

Особого внимания, на наш взгляд, заслуживают сосудистые осложнения. У четверых пациенток до конца проведения первого курса внутриартериальной неоадъювантной полихимиотерапии отмечали появление болей в дистальных отделах верхней конечности, ослабление пульса на лучевой и локтевой артериях с явлениями капилляроспазма на ногтевых пластинках. Перечисленные симптомы у всех пациенток были купированы внутриартериальным введением вазодилататоров и антикоагулянтов под контролем коагулограммы. Успех в предупреждении прогрессирования клинических проявлений химического эндартериита, ангиоспазма и ишемии конечности объясняется преимуществами этого метода катетеризации, а именно сохранением кровотока по глубокой артерии плеча, которая является основным коллатеральным путем кровоснабжения руки.

Сочетанные осложнения в виде проявлений местных и системных химиотоксических реакций диагностированы лишь у 3 пациенток.

Выявленные осложнения у пациенток данной группы были купированы консервативно и не стали причиной прекращения лечебной программы, которая была реализована в полном объеме.

Катетеризация подключичной артерии через грудоакромиальную ветвь

Неудовлетворенность клиническими результатами при использовании изложенных выше методик катетеризации сосудов для проведения внутриартериальных курсов полихимиотерапии заставила нас модифицировать методику катетеризации подключичной артерии через ее грудоакромиальную ветвь. У 50 пациенток такая катетеризация была осуществлена по классической методике Гаспаряна.

У 12 пациенток применена разработанная нами и модифицированная методика катетеризации. Под внутривенным обезболиванием выполняют разрез кожи длиной до 7–8 см по линии, которая идет от нижнего края первого ребра на уровне внутренней трети ключицы горизонтально к свободному краю большой грудной мышцы. Рассекают поверхностный листок собственной фасции и распластывают большую грудную мышцу на границе ее ключичной и грудинной порций.

Выделяют в клетчатке большой и малой грудных мышц грудную ветвь грудоакромиальной артерии и освобождают ее ствол от метастатических узлов Роттера в случае их наличия. Подводят под основной ствол грудной ветви лигатуру и, используя ее как держатель, скелетируют основной ствол к месту отхождения его от подключичной артерии, под которой дистальнее этого места подводят второй мягкий держатель. Надсекают между двумя держателями ствол грудной ветви грудоакромиальной артерии в месте отхождения от него акромиальной ветви.

В просвет артерии в проксимальном направлении вводят первый (проксимальный) катетер, который продвигают по подключичной артерии на глубину 6–7 см, подтягивая ее дистальную часть за мягкий держатель к уровню грудинно-ключичного сочленения (место проекции на кожу устья внутренней грудной артерии). Проверяют правильность положения катетера путем введения в его просвет 5–8 мл 1% раствора метиленового синего на 25% растворе глюкозы. Фиксируют проксимальный катетер к культе грудинной ветви двумя лигатурами.

Отводят проксимальный катетер в сторону от надреза стенки сосуда и через этот же надрез вводят дополнительно второй (дистальный) катетер в дистальную часть ствола грудной ветви грудоакромиальной артерии. Продвигают катетер на 2–3 см и фиксируют его двумя лигатурами вокруг ствола артерии. Проверяют правильность положения катетера путем введения в его просвет 3–5 мл 1% раствора метиленового синего на 25% растворе глюкозы.

Выводят свободные концы обоих катетеров на кожу через основную рану или через контрапертурные проколы и фиксируют их к коже отдельными швами. Дренируют и ушивают рану послойно к дренажу. Заполняют просветы обоих катетеров раствором гепарина из расчета 5000 ЕД на 10 мл физиологического раствора.

Данный подход применен нами у 12 пациенток с местно-распространенным первично-неоперабельным РМЖ (T_4a-dN_0-2M₀) для проведения внутриартериальной полихимиотерапии в неоадъювантном режиме.

Курсы внутриартериальной полихимиотерапии проводят, разделяя суточную дозу химиопрепаратов на 2 равные части со следующим их введением в проксимальный и дистальный катетеры. Как и при проведении внутриартериальной полихимиотерапии с использованием катетеризации подключичной артерии через глубокую артерию плеча или через мышечные ветви плечевой артерии, инфузию противоопухолевых препаратов в проксимальный катетер осуществляют каждый день болюсно после временного, не более 1–2 минут, отключения кровотока в верхней конечности. Для перекрытия кровотока накладывают пневматическую манжету в средней трети плеча. Введение препаратов в дистальный катетер не требует временного перекрытия кровотока и может осуществляться в режиме беспрерывной продолжительной внутриартериальной инфузии на протяжении 4–6 часов. Именно в этом, по нашему глубокому убеждению, и состоит основное преимущество предложенного способа катетеризации.

Другими словами, разработанный способ решает задачу снижения токсических и тромботических осложнений внутриартериальной химиотерапии не только путем обеспечения оптимального доступа к бассейну артерий, которые кровоснабжают молочную железу, но и за счет перераспределения суточной и курсовой доз химиопрепаратов.

Ограничением в применении разработанного способа являются нарушения принципа фасциально-футлярного препарирования тканей при его выполнении. Выделение грудной ветви грудоакромиальной артерии и связанные с этим повреждения фасциальных влагалищ мышц передней грудной стенки нарушают принципы абластики за счет оголения метастатически пораженных лимфатических узлов II–III уровней, что, несомненно, может провоцировать интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток.

Характер и распределение осложнений у 62 пациенток, которым проводили внутриартериальную полихимиотерапию после катетеризации подключичной артерии через ее грудоакромиальную ветвь, были идентичны таковы у пациенток с катетеризацией подключичной артерии через мышечную ветвь плечевой артерии (табл. 2).

Механические, локальные, системные и сочетанные осложнения наблюдались у 27,4 % пациенток. Механические, локальные и сочетанные осложнения в этой группе встречались одинаково часто в 4,8% случаев. Наиболее часто, в 12,9% наблюдений, нами регистрировались системные и химиотоксические осложнения. Отмеченные осложнения у пациенток данной группы были также купированы консервативными мероприятиями, а протокол неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии был осуществлен в запланированном объеме.

Расделение суточной дозы химиопрепаратов на две равные части у пациенток данной группы позволил снизить частоту развития осложнений, связанных с проведением внутриартериальной полихимиотерапии на 6,4% по сравнению с пациентками, которые получали внутриартериальную химиотерапию после катетеризации ветвей плечевой артерии. У пациенток, которые получили лечение по модифицированному нами способу, не было отмечено ни одного случая язвенно-некротического дерматита, обусловленного влиянием высоких доз химиопрепаратов на перфузированную зону.

Катетеризация внутренней грудной артерии через верхнюю надчревную артерию

Селективная внутриартериальная полихимиотерапия в бассейне внутренней грудной артерии после ее катетеризации через верхнюю надчревную артерию проведена у 118 пациенток в неоадъювантном режиме и у 150 — в паллиативном. Суть разработанного нами способа катетеризации внутренней грудной артерии через верхнюю надчревную артерию (патент Украины № 29318 от 01.07.2000 г.; патент РФ № 2169014 от 20.06.2001 г.) объясняется в следующем. Под внутривенным обезболиванием с той стороны, где находится очаг поражения, выполняют косой разрез кожи длиной 5–6 см от мечевидного отростка параллельно хрящам 8–10 ребер. Раскрывают переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота вдоль кожного доступа, отделяют ее точно от первой сухожильной перемычки. Мышечные волокна разделяют вдоль их направления, разводят в стороны и выделяют основной ствол верхней надчревной артерии. В соответствии с предложенной нами классификацией, оценивают тип разветвления верхней надчревной артерии: стволовой, стволово-извитой или же рассыпной. Сегмент артерии выделяют на протяжении 2–3 см, перевязывают дистальный его конец, подводят под ствол сосудистый держатель с прорезью, фиксируют сосуд в прорези, вскрывают просвет артерии с помощью сосудистого расширителя и вводят между его браншами катетер. Катетер проводят в проксимальном направлении ретроградно, к уровню первого межреберного промежутка.

Катетер фиксируют к стенке артерии 2–3 лигатурами, свободный конец катетера выводят на поверхность кожи через контрапертурный прокол иглой Дюфо рядом с разрезом, который ушивают послойно наглухо. Дополнительно фиксируют катетер к коже двумя лигатурами. Для контроля за правильностью расположения внутрисосудистой части катетера болюсно вводят в его просвет 5 мл 1% раствора метиленового синего на 25% растворе глюкозы и наблюдают за зоной окрашивания кожи передней грудной стенки. При правильном выполнении катетеризации у всех пациенток отмечается выраженное окрашивание кожи у места локализации опухоли молочной железы, в мягких тканях передней грудной стенки и зонах регионарного метастазирования. Фиксируют проксимальный конец катетера в устройстве-заглушке и заполняют просвет катетера гепариновой заглушкой (5000 ЕД гепарина на 10,0 мл физиологического раствора). Длину внутрисосудистой части катетера определяют у каждой больной при планировании хирургического вмешательства, измеряя расстояние от нижнего края реберной дуги, параллельно грудине к первому межреберному промежутку.

Всего по данному способу проведено лечение у 268 больных. У 46 пациенток регистрировали изолированные или сочетанные осложнения, непосредственно связанные с процедурой внутриартериальных инфузий противоопухолевых препаратов (табл. 3.). Как и ожидалось, наиболее частыми осложнениями стали системные, химиотоксические (7,8 %). Среди обследованного контингента больных такие состояния диагностированы почти у половины пациенток. Гастроэнтерологическая токсичность отмечена в 6,7 % случаев и лишь в 1,1 % наблюдений зафиксирована тромболейкопения 1–2-й степени. Однако степень выраженности данной симптоматики, в сравнении с пациентками, которым внутриартериальная химиотерапия была проведена в бассейне подключичной артерии, была значительно ниже. Ни в одном случае не зарегистрирована тромболейкопения 3–4-й степени. Явления диареи удавалось купировать на первые-вторые сутки, а афтозного стоматита — на 4–5-е сутки. В 3,4 % случаев отмечали проявления так называемого сухого лекарственного эпидермита, обусловленного местным воздействием на кожу высоких концентраций химиопрепаратов. Это осложнение развивалось как после первого, так и последующих курсов химиотерапии. В этой группе больных в 1,1 % наблюдений были зарегистрированы такие редчайшие осложнения, как асептический медиастенит и остеомиелит грудины, которые не встречаются в предшествующих группах наблюдения. Эти осложнения развивались после проведения трех курсов неоадъювантной полихимиотерапии и окончания лучевой терапии по радикальной программе. Причиной их возникновения, на наш взгляд, является совместное влияние химиопрепаратов и повреждающих факторов лучевой терапии на парастернальный путь метастазирования.

Усовершенствование хирургических доступов к внутренней грудной артерии позволило нам снизить удельный вес механических осложнений в 6 раз по сравнению с доступами к подключичной артерии через ветви плечевой и грудоакромиальной артерий. Лишь у одной пациентки (0,37 %) зарегистрирована обтурация просвета катетера тромбом и у одной (0,37 %) — подтекание лечебного препарата.

Сочетанные осложнения встречались приблизительно одинаково в 3,0 % случаев, при этом, как и в предшествующих группах, степень их выраженности у всех пациенток не влияла на осуществление протокола комплексного лечения.

Выявлено статистически значимое отличие доли осложнений между двумя группами (p = 0,016). Статистически значимого отличия распределения видов осложнения между этими двумя группами не выявлено (p = 0,339).

Нами решено отказаться от катетеризации подключичной артерии через глубокую артерию плеча. Причиной этому стали не только изложенные в данном разделе трудности технической реализации данного подхода, но и доказанный многолетней практикой высокий риск развития осложнений вследствие травматичности манипуляций на нервно-сосудистом пучке плеча, необходимости кратковременного перекрытия кровотока в верхней конечности, невозможности обеспечения равномерного распределения противоопухолевых препаратов в зоне их инфузии.

Разработанная нами и примененная у 80 пациенток катетеризация подключичной артерии через мышечные ветви плечевой артерии лишена большинства недостатков, присущих методу катетеризации через глубокую артерию плеча. Щадящий доступ и отсутствие необходимости раскрытия влагалища нервно-сосудистого пучка плеча позволяют избежать развития плечевых плекситов и уменьшить количество капилляроангиоспазмов до 5 %. Общим недостатком для способов катетеризации подключичной артерии как через глубокую артерию плеча, так и через мышечные ветви плечевой артерии является большая длина расположения катетера в просвете подключичной и плечевой артерий, что наряду с кратковременным перекрытием кровотока в руке может быть пусковым механизмом в развитии ишемии конечности и тромботических осложнений. Отсутствие селективности, характерной для катетеризации подключичной артерии через ветви плечевой артерии и грудоакромиальную артерию, может привести к забросу химиопрепаратов в плечеголовной ствол и вертебральные артерии с развитием токсических повреждений головного мозга. Все это ограничивает проведение внутриартериальной полихимиотерапии одним-двумя курсами.

Оригинальная двойная катетеризация (с использованием двух катетеров) подключичной артерии через ее грудоакромиальную ветвь применена нами у 12 пациенток для проведения внутриартериальной полихимиотерапии в неоадъювантном режиме.

Основным преимуществом данного способа является возможность разделения суточной дозы препаратов на равные части, что снижает риск вероятности развития как локальных токсических, так и тромботических осложнений внутриартериальной химиотерапии. Инфузию противоопухолевых препаратов в проксимальный катетер, как и при катетеризации подключичной артерии через ветви плечевой артерии, осуществляют болюсно после кратковременного отключения кровотока в верхней конечности. Введение же препаратов в дистальный катетер не требует перекрытия кровотока в конечности и, следовательно, может осуществляться в режиме беспрерывной продолжительной доставки. Ограничением к применению данного способа является вынужденная необходимость нарушения принципа фасциально-футлярного препарирования тканей при выделении артерии — раскрытие фасциальных влагалищ мышц передней грудной стенки и оголение лимфатических коллекторов II–III уровней могут привести к интраоперационной диссеминации опухоли.

Наиболее перспективным, как с технической точки зрения, так и по полученным данным о клинической эффективности, является разработанный нами оригинальный способ катетеризации внутренней грудной артерии через верхнюю надчревную, который характеризуется низкой травматичностью, не требует дополнительных инструментальных и медикаментозных воздействий, тромбобезопасный, обладает абсолютной экономической доступностью по сравнению с известными рентгенэндоваскулярными способами селективной катетеризации сосудов.

Перевязка дистального конца верхней надчревной артерии позволяет депонировать кровоток и создавать максимальные терапевтические концентрации препаратов как в опухолевом очаге, так и в зонах регионарного метастазирования.

При выполнении катетеризации внутренней грудной артерии необходимо учитывать, что введение катетера у пациенток с рассыпным типом разветвления верхней надчревной артерии осуществляют после мобилизации и отвода мечевидного отростка грудины латерально, что позволяет визуализировать основной ствол дистального отдела внутренней грудной артерии и продолжить проведение катетера в проксимальном направлении к уровню второго межреберья.

Ранее используемые в клинике доступы к бассейну подключичной артерии через ветви плечевой артерии в 31 % (19,9 < D < 42,6) случаев сопровождались как местными, так и системными осложнениями. Разработанные нами способы катетеризации внутренней грудной артерии позволили снизить частоту осложнений до 17,2 % (12,9% < D < 21,9%) и исключить такие грозные осложнения, как ишемические и тромботические (p = 0,016). Для предупреждения и лечения локальных химиотоксических осложнений нами разработаны схемы поддерживающей терапии, которые включают внутриартериальное введение противовоспалительных, местноанальгезирующих, дезагрегационных, гиперосмолярных препаратов и средств, которые повышают оксигенацию в перфузированной зоне.

Используемая методика проведения внутриартериальной селективной полихимиотерапии в бассейне внутренней грудной артерии обеспечивает длительное, свыше трех месяцев, пребывание катетера в артериальном русле не только для проведения курсов полихимиотерапии, но и для профилактики возможных осложнений без угрожающих для жизни пациенток последствий. Локальные и системные осложнения, связанные с проведением внутриартериальной селективной химиотерапии в бассейне внутренней грудной артерии, имеют управляемый характер и не влияют на реализацию схем комплексного лечения больных первично-неоперабельным и метастатическим РМЖ.

Продолжение в следующем номере