Газета «Новости медицины и фармации» 1(205) 2007

Со времени публикации обновления совместного документа Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации сердца (ААС) по вторичной профилактике в 2001 году были получены новые важные доказательства того, что более агрессивная терапия у более широкого круга лиц может принести дополнительную пользу у пациентов с КБС или другой локализацией атеросклеротического процесса. Непрерывно пополняемая доказательная база указывает на возможность снижения смертности, уменьшения числа повторных сердечно-сосудистых событий и числа больных, которым необходимы инвазивные вмешательства. Наконец отмечено улучшение качества жизни у таких больных.

Сопоставление данных недавних клинических исследований и пересмотренных клинических рекомендаций дало основание для появления настоящего обновления (табл. 1). В документе применена стандартная шкала степени обоснованности и доказанности, используемая АКК и ААС.

Рекомендации основываются на руководствах, созданных Национальным институтом здоровья и ААС/АКК. Кроме того, во многих случаях они дополнены новейшими данными исследований, опубликованных после выхода вышеупомянутых руководств. Таким образом, при создании настоящего документа была проведена адаптация существующих руководств с учетом данных, полученных в литературных источниках. Результаты клинических работ по изучению эффектов снижения липидов, опубликованных в последнее время и включавших в общей сложности более 50 000 человек, привели к необходимости введения новых целевых уровней холестерина в новой редакции руководства Института сердца, легких и крови 2004 года (ATP III) [6]. В этом документе существующие на тот момент целевые уровни ХС ЛНП были снижены для пациентов с КБС и повышенным уровнем риска, включая больных с ОКС. Соответственно. были расширены показания для назначения гиполипидемических препаратов. Уже после выхода новой редакции ATP III 2004 года были опубликованы результаты двух многоцентровых исследований. На основании указанных работ к существующему понятию о целевом уровне ХС ЛНП ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) у всех больных с КБС и с любым другим проявлением атеросклероза появилось указание на обоснованность снижения этого показателя у больных ниже 1,8 ммоль/л. В случае если в качестве терапевтической цели выбран уровень ХС ЛНП менее 1,8 ммоль/л, считается целесообразным постепенное увеличение дозы статина для оценки ее гиполипидемического действия и переносимости. В случае если на фоне максимальной гиполипидемической терапии не удается достичь целевого уровня (из-за очень высокого исходного уровня ХС ЛНП), в общем считается достаточным снижение уровня ХС ЛНП более чем на 50 % от начального. Рекомендации касаются изменений во вторичной профилактике и не затрагивают положения обновленного руководства НОПХ 2004 года для пациентов без атеросклеротических поражений, но с высоким риском осложнений КБС (> 20 % за 10 лет), включая сахарный диабет и сочетание нескольких факторов риска. Для этой категории сохраняется целевой уровень ХС ЛНП < 2,6 ммоль/л. Тем более новый целевой уровень не относится к пациентам без КБС и с невысоким уровнем риска.

Помимо изменений в подходе к гиполипидемической терапии, в настоящем обновлении отражены результаты исследований по вторичной профилактике с применением других средств. В частности, добавлены рекомендации по применению клопидогреля после острого коронарного синдрома и после стентирования коронарных артерий. Остается актуальным постоянный прием низких доз аспирина. Результаты последних клинических испытаний еще раз подтвердили эффект антагонистов альдостерона у больных с нарушенной функцией левого желудочка. Наконец, в тексте современных рекомендаций нашли отражение результаты недавно завершившегося исследования по эффективному применению ингибитора АПФ у пациентов относительно низкого риска (в рамках вторичной профилактики) с нормальной функцией левого желудочка.

В тексте рекомендаций впервые появилась рекомендация о противогриппозной вакцинации. Согласно данным центров по контролю за заболеваниями и профилактике США, вакцинация против вируса гриппа рекомендована всем пациентам с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку эта категория лиц находится в группе риска осложнений гриппа.

Группа авторов рекомендаций подчеркивает, что основой при их создании были доказательства, полученные в ходе клинических испытаний, что должно повысить их практическую значимость. Вместе с тем авторы признают, что национальные меньшинства, женщины и пожилые люди в меньшей степени были представлены в клинических исследованиях. В связи с чем авторы призывают врачей активнее включать в будущие клинические испытания пациентов указанных групп.

Классификация положений рекомендаций с учетом весомости и доказанности

1. Степень обоснованности применения вмешательства.

Класс I. Существуют доказательства и/или общее соглашение, что процедура или метод лечения полезны и эффективны.

Класс II. Имеются противоречивые данные и/или мнения экспертов о полезности/ эффективности вмешательства

Класс IIа. Больше доказательств или мнений в пользу вмешательства.

Класс IIb. Целесообразность вмешательства менее очевидна.

Класс III. Существуют доказательства и/или общее соглашение, что процедура или метод лечения не полезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасными.

2. Степень надежности доказательств, лежащих в основе рекомендаций:

Уровень доказанности А (наивысший) — данные получены во многих рандомизированных клинических исследованиях.

Уровень доказанности В (промежуточный) — данные получены в ограниченном количестве рандомизированных исследований, нерандомизированных исследованиях или регистрах, предназначенных для наблюдения.

Уровень доказанности С (низкий) — рекомендации основываются преимущественно на соглашении экспертов.