Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Medical and social problems of family" 2 (том 17) 2012

Back to issue

Искусственный мочевой пузырь и беременность (случай из практики)

Authors: Г.В. Бондарь, В.К. Чайка, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Obstetrics and gynecology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Після безлічі реконструктивних операцій на органах малого тазу, у пацієнтки настала бажана вагітність. Упродовж вагітності пацієнтці проводився моніторинг стану матері і плода, корекція виявлених змін акушерами-гінекологами ДРЦОМД спільно з фахівцями Донецького протипухлинного центру. З 36 тижнів проводилася підготовка вагітної до розродження в умовах відділення інтенсивної терапії ДРЦОМД. Розродження виконане на тлі стабільного стану пацієнтки при доношеній вагітності в плановому порядку. Післяопераційний період протікав без особливостей. Щаслива мама і дитина виписані з пологового будинку. Описаний клінічний випадок ще раз свідчить про те, що правильний мультидисциплінарний підхід до ведення вагітності, підготовки і розродженні для пацієнтів з ускладненою соматичною патологією має вирішальну роль в успішному підході

После множества реконструктивных операций на органах малого таза, у пациентки наступила желанная беременность. На протяжении беременности пациентке проводился мониторинг состояния матери и плода, коррекция выявленных изменений акушерами-гинекологами ДРЦОМД совместно со специалистами Донецкого противоопухолевого центра. С 36 недель проводилась подготовка беременной к родоразрешению в условиях отделения интенсивной терапии ДРЦОМД. Родоразрешение выполнено на фоне стабильного состояния пациентки при доношенной беременности в плановом порядке. Послеоперационный период протекал без особенностей. Счастливая мама и ребенок выписаны из родильного дома. Описанный клинический случай еще раз свидетельствует о том, что правильный мультидисциплинарный подход к ведению беременности, подготовки и родоразрешении для пациентов с осложненной соматической патологией играет решающую роль в успешном подходе

This article describes a case from clinical practice. After a large number of reconstructive operations on the pelvic organs, desired pregnancy had occurred. During pregnancy monitoring of mother and fetus well-being was carried out by obstetrician of Donetsk Regional Center of Mother and Child and specialists of Donetsk Oncology Center. Cesarean Section is made on the background of a stable state of the patient at term in a planned manner. Described clinical case demonstrates once again that the right multi-disciplinary approach to the management of pregnancy, preparation and delivery of patients with complicated somatic pathology plays a crucial role in the successful outcome


Keywords

вагітність, сечовий міхур, пієлонефрит

беременность, мочевой пузырь, пиелонефрит

pregnancy, bladder, pyelonephritis

Идея использования кишечной петли для замещения мочевого пузыря и ее экспериментальное воплощение принадлежит Tizzoni et Foggi (1888) [1, 2]. Сложность методики операции и связанные с ней опасности сдержали хирургов от широкого ее применения [3, 4]. В силу особых условий, возникающих при соединении двух выделительных систем – мочевыделительной и желудочно-кишечного тракта, при выполнении операций были осложнения, которые явились непосредственной причиной летальных исходов, а развитию пиелонефрита способствовало наличие кишечной флоры, атония мочеточников, сужение мочеточников в месте анастамозирования [5-7].

В пластической хирургии мочевого пузыря, выделяют три вида оперативных вмешательств:

  • применение отрезков тонкой и толстой кишки с целью восстановления частично потерянной поверхности мочевого пузыря;
  • полное замещение мочевого пузыря отрезками тонкой и толстой кишки с наложением анастомоза между трансплантантом и начальной частью уретры;
  • формирование искусственного мочевого пузыря или мочеприемника из различных отделов тонкой и толстой кишки с выделением мочи, минуя естественный мочеиспускательный канал [8, 9].

Целью настоящего сообщения было описание случая из практики.

Больная М., 24 лет, весной 2004 г. с целью «повышения комфорта половой жизни» во влагалище ввела инородное тело – колпачок от флакона с дезодорантом, который находился там с течение года. В мае 2005 г. поступила в гинекологическое отделение ДОКТМО в септическом состоянии, с наличием калового отделяемого и мочи из влагалища. После извлечения инородного тела констатирован циркулярный пролежень влагалища, прямокишечно-влагалищный и пузырно-влагалищный дефекты. После выведения из сепсиса в проктологическом отделении с целью закрытия прямокишечно-влагалищного свища, наложена двуствольная трансверзостома. Получала санирующую терапию, переведена в урологическое отделение ДОКТМО для закрытия пузырно-влагалищного свища. Дообследована.

Объективно: на фоне подтекания мочи из влагалища сохранен позыв к мочеиспусканию и сохранены элементы акта мочеиспускания. Почки не пальпируются, область их безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Клинические и биохимические анализы крови – в пределах нормы.

При сонографии, радиоренографии, динамической сцинтиграфии, обзорной и экскреторной пиелоррафии – секреторно-экскреторная функция правой почки сохранена, слева – уретрогидронефроз. На «нисходящей цистограмме» – контрастом закрашено влагалище, емкость которого около 150 мл.

При цистоскопии  и вагинальном осмотре под общим обезболиванием выявлено следующее: емкость влагалища достаточная, по задней стенке влагалища свищевые дефекты не определяются. Правая стенка влагалища обычна. По левой стенке влагалища пролабирует конгломерат рубцовой ткани с эпителиальной выстилкой ткани размером примерно 4х4 см, напоминающее по форме остатки шейки мочевого пузыря с уретрой и «остатками» мочевого пузыря. Уретра сохранена на протяжении 1 см, далее открывается во влагалище на весь просвет. По передней стенке влагалища – дефект до 4 см в диаметре, «задним» краем прилежащий к рубцово измененной губе шейки матки; передний свод влагалища практически отсутствует. В 3-4 мм от него определяется щелевидное устье правого мочеточника. Устье левого мочеточника не определяется, создается впечатление вовлечения его в конгломерат тканей по левой стенке влагалища. Передний край свищевого отверстия тесно прилежит к внутренней поверхности лобкового сочленения, пальпаторно – малоподвижный. «Остатки» мочевого пузыря смещаемы, слизистая их обычна, стенка умеренно поддается пальпаторному растяжению.

Для определения тактики лечения и характера реконструктивной операции направлена на консультацию к заведующему кафедрой урологии Харьковской медицинской академии последимпломного образования врачей, профессору Переверзеву А.С. Диагноз: вагинальный пролежень, обусловленный инородным телом влагалища, пузырно-уретральный, уретро-вагинальный свищи, терминальный уретрогидронефроз слева, функционирующая трансверзостома.

9.03.2006 г. при ренографии и сцинтиграфии : функция левой почки отсутствует. В верхней трети влагалища рецидив ректо-вагинального свища. При компьютерной томографии – диффузные изменения печени. Мультикистозная левая почка, паренхима отсутствует. Функция правой почки сохранена. Рентген органов грудной от 21.02.2007 г.: патологии не выявлено.

Осмотрена акад. Бондарем Г.В., доц. Куприенко Н.В., доц. Кудряшовым А Г : вход во влагалище свободный. В полости влагалища фибрин и гной. По задней поверхности влагалища определяется свищ, размером 3х3 см. По передней поверхности дефект 4х4 см, через который пальпируется передняя стенка мочевого пузыря. При введении катетера в наружное отверстие уретры длина последней 1 см. Решено выполнить повторное оперативное лечение. После предоперационной подготовки 14.03.2007 операция: нефрэктомия слева, формирование илиоцекального мочеприемника (по Брикеру) с пересадкой единственного мочеточника в кондуит, низведение ободочной кишки через анальный канал, закрытие трансверзостомы.

Патогистологическое заключение №10216-25/2007: в препарате хроническое гнойное воспаление. В почке хронический гнойный пиелонефрит, паренхима отсутствует. В мочеточнике хроническое воспаление.

В настоящее время функция анального сфинктера удовлетворительная, больная удерживает кал и газы. Через 4 часа мочеиспускание осуществляется по «сухой стоме» в правой подвздошной области через подтекания мочи нет. При вагинальном осмотре передняя стенка влагалиша представлена передней стенкой мочевого пузыря, шейка матки деформирована.

26.10.2011 консультирована акад. Бондарем Г.В. Учитывая, что больная обратилась с беременностью в 12 недель и категорически настаивает на ее сохранении, показано ведение беременности в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (ДРЦОМД), при необходимости – повторные консультации в Донецкий областной противоопухолевый центр (ДОПЦ) для выработки тактики дальнейшего лечения и возможного участия в лечении.

На момент консультативного осмотра в ДРЦОМД чл-корр., профессором Чайкой В.К. (31.10.2011 г.) жалоб не предъявляет. Срок беременности 12-13 недель. Стома в правой подвздошной области функционирует нормально. Признаков обострения хронического пиелонефрита нет. Учитывая категорический отказ пациентки от предложенного ей прерывания беременности, рекомендовано:

  1. Постановка на учет беременной в женскую консультацию ДРЦОМД, ведение ее совместно со специалистами ДОПЦ.
  2. Строгое соблюдение пациенткой правил ухода за стомой, своевременное ее опорожнение и поддержание асептических условий в ране.
  3. Тщательный динамический контроль за функцией единственной правой почки, регулярный контроль лечащим врачом общего анализа мочи пациентки.
  4. При появлении признаков декомпенсации функции единственной правой почки – немедленное прерывание беременности в любом сроке по жизненным показаниям.
  5. Родоразрешение в сроке 36-37 недель путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

При поступлении в акушерское отделение № 2: Беременность 1, 37 нед. Отеки беременных. Хронический вторичный пиелонефрит единственной правой почки (нефрэктомия слева в 2007г по поводу терминального гидронефроза), ХПН 1 ст на фоне реконструктивной операции по Брикеру.

Результаты обследования: RW № взят 09.04.12. ВИЧ от 02.02.12 №625 отр. Группа крови В (3) Rh-фактор (+) положительный. Общий анализ крови (10.04.12): Нb 91г/л, Э/ц 3,18Т/л, Тр/ц 220 Г/л. Дл.вр. свертывания 2 мин 00 сек. Л/ц 8,0 Г/л : э 1% б -% п32% с 36% лф 24% м 4 %. СОЭ 40 мм/ч, аномалия Пельгера? Биохимический анализ крови (09.04.12): общ. белок 66 г/л, билирубин 8,3 мкмоль/л, глюкоза 3,8 ммоль/л, AJIT 37,9 E/JI (до 36), ACT 27,2 Е/Л (до 36), креатинин 167,9 ммоль/л (44-97), мочевина 8,1 ммоль/л (2,5-8,3). Коагулограмма (09.04.12): фибрин 4,8 г/л, АЧТВ 42", протромбин.время. 16", тромбин. вр. 15", РФМК 3,0 мг %. Общий анализ мочи (09.04.12): плотность, белок -0,45 г/л, л/ц до 10-15 в п/зр, эр/ц -1/4 в п/зр, эпит 4-5 в п/зр. Бак. посев мочи, выделений (10.04.12): протей вульгарис сливной рост, чувствителен к амикацину, тиенаму, цефтриаксону, цефтазидиму, сульперазону. Анализ выделений (15.04.12.): флора – смеш., лейкоциты – 4-6 в п/зр,эпителий – 5-8 в п/зр., трихом. – не обн., гонок. – не обн.

Женщина консультирована проф. Деминой Т.Н., проф. Яковлевой Э.Б., проф. Батманом Ю.А., и.о. зав. отд. Латышевой И.В. В отделении получала антибактериальную, иммуномодулирующую, антианемическую терапию. 09.04.12 консультирована терапевтом: Диагноз – отеки беременных, хр. вторичный пиелонефрит правой почки, ХПН 1 ст.

11.04.12. для дальнейшего наблюдения и лечения переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом:. Беременность 1, 37 нед. Отеки беременных. Хронический вторичный пиелонефрит единственной правой почки в стадии обострения (нефрэктомия слева в 2007 г. по поводу терминального гидронефроза), ХПН 1 ст. на фоне реконструктивной операции по Брикеру. Консультирована проф. Чайкой В.К., проф. Деминой Т.Н., нач. мед. Кузнецовой Л.M., зав. отд. Домахиной А.М.

12.04.2012 консультирована офтальмологом: диагноз – Астигматизм миопический сложный прямого типа ОИ. Флебопатия всех отделов слизистой ОИ, сочетающаяся с симптомами гипоталамического синдрома.

18.04.12 выполнена операция: Лапаротомия выполнялась чл.-корр. профессором Чайкой В.К., доцентом Кудряшовым А.Г. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Дренирование брюшной полости. Иссечение старого п/о рубца. После обработки операционного поля дважды бетадином, и иссечение старого послеоперационного рубца, нижнесрединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость. В рану предлежит беременная матка, оттесненная влево, поперечным разрезом вскрыта pl. vesicouterina и нижний сегмент матки. За головку извлечен живой плод женского пола массой 2550,0 гр, оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Плацента и послед отделились и выделились самостоятельно. Матка ушита непрерывным 2х рядным викриловым швом, сократилась, плотная. Придатки с 2х сторон без особенностей. В брюшной полости умеренно выраженный спаечный процесс Разъединены спайки. Справа по передней брюшной стенке ранее сформированный из кишки мочевой пузырь. Контраппертурное дренирование. После подсчет салфеток и инструментария (все) брюшная стенка ушита послойно наглухо На кожу наложен косметический шов. Асептическая повязка. Кровопотеря 400 мл. Мочи 100 мл., светлая.

Диагноз после операции: Роды 1 срочные, патологические. Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте.18.04.12. в 9 ч 45 мин родилась живая доношенная девочка, массой-2550,0 гр, длиной 49 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Произведена трансфузия 220,0 мл свежезамороженной плазмы, 219,0 мл индивидуально подобранных эритроцитов. В дальнейшем женщина находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии. Получала: тиенам, канефрон, нистатин, глюконат кальция, метрогил, метоклопрамид, прозерин, фуросемид, фленокс, иммуноглобулин.

20.04.12. для дальнейшего наблюдения и лечения переведена акушерское отделение № 2. В отделении получала: метоклопрамид, прозерин, синерпен, метрогил, фленокс, фуросемид, глюконат кальция, АУ ФОК, метронидазол, гинотардиферон. Течение послеоперационного периода – без особенностей. 25.04.12. снят косметический шов.

Диагноз заключительный: Роды I срочные, патологические. Состояние после хирургического лечения пузырно-влагалищного, ректовагинального свищей. Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте.

Таким образом, после множества реконструктивных операций на органах малого таза, у пациентки наступила желанная беременность. На протяжении беременности пациентке проводился мониторинг состояния матери и плода, коррекция выявленных изменений акушерами-гинекологами ДРЦОМД совместно со специалистами Донецкого противоопухолевого центра. С 36 недель проводилась подготовка беременной к родоразрешению в условиях отделения интенсивной терапии ДРЦОМД.

Родоразрешение выполнено на фоне стабильного состояния пациентки при доношенной беременности в плановом порядке. Послеоперационный период протекал без особенностей. Счастливая мама и ребенок выписаны из родильного дома.

Описанный клинический случай еще раз свидетельствует о том, что правильный мультидисциплинарный подход к ведению беременности, подготовки и родоразрешении для пациентов с осложненной соматической патологией играет решающую роль в успешном подходе.


Bibliography

  1. Формирование искусственного мочевого пузыря из прямой кишки / Бондарь Г.В., Думанский Ю,В., Панова Л.А., Семикоз Н.Г. – Донецк, Изд-во «Донеччина», 1995. – 140 с.
  2. Анников П.Я. Кишечная пластика мочевого пузыря (цекоцистопластика). Анатомо-эксперим. Исследование / П.Я. Анников // Дисс. … канд.мед.н. – М., 1962. – 229 с.
  3. Абрамов Ю.Ю. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии / Ю.Ю. Абрамов // Автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд.мед.н. – М., 1989.
  4. Гиговский Е.Е. Интестинальная пластика в отечественной урогинекологии / Е.Е. Гиговский // Урология. – 1960. - № 2. – С. 3-7.
  5. Моховский В.З. Сочетанные операции в неотложной и плановой хирургии / В.З. Моховский // Хирургия. – 2002. - № 6. – С. 46.
  6. Лоскутов М.И. Показания к созданию функционирующего исскуственного мочевого пузыря из выключенных отрезков толстой кишки / М.И. Лоскутов // Матер. 23 научной конференции Смоленского медицинского института. – 1965. – С. 71-72.
  7. Кобец В.Г. Оценка различных методов суправезикального отведения мочи / В.Г. Кобец // Дисс. … канд.мед.н. – Донецк, 1982. – 173 с.
  8. Бондарь Г.В. Многоэтапное хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки / Г.В. Бондарь, В.Х. Башеев [и др.] // Матер. ХХІ з’їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – С. 317.
  9. Буянов В.И. Сочетанные хирургические операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве / В.И. Буянов, В.З. Моховский // Хирургия. – 1990. - № 7. – С. 81-85.

Back to issue